医院创建二级综合医院实施方案

1、医院创建二级综合医院实施方案* 医院文件 深万医 20 xx9 号* 医院创建二级综合医院实施方案各部门（科室）：我院自 20 xx 年创建以来，经过多年的学科发展及企业 文化沉淀，现具备申报“二级综合医院”的条件，经院委会 研究决定，报董事会批准同意，正式启动创建二级综合医院 工作。创建二级综合医院是为了促进医院内涵建设，提高医疗 质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平及 和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求。现根据广 东省（二级综合医院）医院评审标准及评价细则等文件 要求，结合本院实际，制定本方案。一、指导思想全面落实各项法律法规及各项规章制度，紧紧围绕提升 医院综合实力

2、，加强环节、细节管理。动员全体员工行动起 来，不断完善以人为本的服务理念，提高各项工作质量，加强学科建设，构建和谐医院，全面达到二级综合医院评审标准。通过“二级综合医院”的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整理实力及综合竞争力，促 进医院快速发展。二、目标任务1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立 “三好一满意”医院，医院整体实力和技术水平进入同级医 院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。2、全院上下团结一心、共同努力，力争 20 xx 年年底前 通过* 市医院等级评审委员会对我院二级综合医院的评审、 验收。3、以评审迎检为契机，全面推进医院正规化建设。三、组织

3、保障1、创建二级综合医院领导小组主 任：茅建辉、廖贤平副主任：曹学权、安海明成 员：林宗敏、魏 君、熊柳冰、肖淑君、李中星。职 责：全面负责创建二级综合医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中的协调运作工作，召开各级会 议，传达相关文件精神，全程组织、督导检查、部署指导、统筹安排工作。 创建工作实行主要领导挂帅、 分管领导主抓， 职能部门及各科室各负其责的工作责任制。2、创建二级综合医院办公室在医务科，成员组成如下： 主 任：副主任：成 员：职 责：在医院创建二级综合医院领导小组的指导下具体落实各项工作。制订全院创建实施方案，各阶段工作 安排和工作要求；督促指导、检查考核创建工作，检查各

4、 科室创“二级综合医院”工作是否到位，归档资料是否规范 齐全、病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见； 掌握评审内容，负责对创“二级综合医院”工作进行技术指 导，组织落实评审工作。 收集整理、 汇总分析各类资料信息； 作好沟通协调，完成创建所需的相关材料。三、工作步骤与要求（一）学习动员阶段 （20 xx 年6月 13日至 20 xx 年 6月 30 日）1、医院召开全院动员大会，宣讲创建“二级综合医院” 对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求， 调动全院每一个员工的积极性， 步调一致、 上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好工作。2、组织全院中高层管理人员、全体员

5、工认真学习，深 刻领会 医院评审标准及评价细则 的精神实质、 目的要求， 结合工作实际，对照医院评审标准及评价细则，切实做 好本职工作。3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，结 合科室管理职能及卫生主管部门领导及专家提出的意见和 意见，逐条比对，找出差距，落实措施，做好自身及分管科 室的创建工作。 #4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习标准办 法细则，按要求逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理 工作。5、组织相关人员到相邻友好医院参观，学习先进经验， 提升管理水平和能力。6、各职能部门、各科室要按照医院实施方案、各阶段 工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、 月工

6、作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织全 院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深 刻领会创建二级综合医院的重要性，增强申评信心。二）组织实施阶段（ 20 xx 年 7 月 1 日至 20 xx 年 8 月31 日） 在原有日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表， 进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科 室根据实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科 室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。抓好各项工作 的落实， 各创建工作组及各科室进行全面的自查、 自我评价、 自我评分。 结合实际制定达标整改方案， 狠抓落实， 有计划、 期限完成。1、职能部门要加强

7、检查考核，各创建组要按照医院 评审标准及评价细则，结合医院的具体情况，每月有工作 重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照职能 职责，落实以下工作： 加强医院文化建设， 构建和谐医院。 把“以人为本” “以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每 位员工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨 和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。 严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生 管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各 类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚 持实施医院 -职能部门 -科室三级考评，实现制度管理、规范 管理。 合理设置医院

8、组织机构，建立”科学、民主、法治” 的决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设置，保证 高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实科两级管理责 任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公 开，把“以人为本”贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级 管理干部和全院员工的积极性，加强协作和协调，充分发挥 医院整体管理效能。 发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长 效管理，充分发挥医疗质量、病案、药事、护理、医技、院 感等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织 要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、 绩效”综合目标认真开展质量管理活动。 加强细节管理，全面提高工作质

9、量。全院各职能部 门、各创建组、各科室要大力倡导“求真务实、认真严谨” 的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷 管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺 陷为目标，强化零缺陷意识，体现对生命高度负责，全面提 高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做 细、做实、做严各项工作。 统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专 科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式， 协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高， 促进各学科的可持续发展。 加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实“二 级综合医院”财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院 环境、

10、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着 力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。 强化培训，提高员工整体素质。认真落实“三基三 严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，专 业技术人员三基考核要人人达标。进一步强化法律法规知识 的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体 医护人员严格执行法律法规，依法行医。 开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职 工要进一步转变思想观念，以“病人为中心”强化自律、整 体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严 各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为 患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。2、各创建组要

11、加强工作落实。对照标准办法细则，查找存在问题， 认真落实实施计划方案与具体措施， 确保达标各创建工作小组要认真组织实施创建工作计划方 案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准 排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目， 要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派 专人负责，限期完成，各创建组无权放弃任何一个项目的分 值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项 目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报创建 办，对创建办不能处理可上报领导委员会统一组织协调解 决。要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作 制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范

12、化、制度化管 理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的 执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医 院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要 及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈， 为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时 优质的服务。 各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控 活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反 馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的 持续改进过程。 强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术专业人员三基考核要求人人达标。 各创建组除做好本组的达标工作外，还要负责分管 范围

13、内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实 际困难。3、各创建组要按照标准办法细则要求，进一步规范、 完善各类资料，时间涵盖为 20 xx 20 xx 年，应有详实的原 始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。4、医院创建二级医院领导委员会要按照标准办法细则， 定期组织全面检查。（三）自查自纠阶段（ 20 xx 年 9月 1日至 20 xx 年 9月 30 日）1、医院创建二级医院领导委员会对各科室各项创建工 作进行逐条、逐项检查、梳理、评定，提出整改措施。各创 建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进 行自查，不断地查漏补缺。2、医院将统一组织模拟上级医院评审委员会评审方 式

14、，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进 行全面考评验收。3、根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。对考评结果实行评比奖罚4、邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题 及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指 导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。创建办收集、 整理全套达标自查材料后，向上级递交评审申请书及相关材 料。（四）迎检阶段（ 20 xx 年 10 月）1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好“二级 综合医院”申报材料按程序呈报等级医院评审委员会。2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善， 迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时限。3、各项

15、工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良 好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接等级医院评 审委员会的专家对我院的考核评审。四、具体要求1、提高思想认识，强化组织领导。高度认识等级医院 创建的重要性，要坚持分工明确，落实到人的工作责任制， 院领导作为分管创建工作的第一责任人，要充分发挥领导作 用，切实履行职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和 工作落实。同时，医院创建二级医院领导委员会作为组织保 障体系和统领全局体系，在实际工作中，要广纳雅言，集思 广益，群策群力，使全院员工主观能动性得到最大的发挥， 将创建工作真正落实到位。2、强调全员参与，营造良好氛围。要始终坚持高标准、 严要求，此

16、次开展“创建二级医院”工作，每一位员工都将 参与其中， 都应有强烈的责任感、 使命感和荣誉感。 树立“院 兴我荣，院衰我耻”的意识。此次创建工作与日常工作相互 贯穿、相互融合，领导委员会办公室和各创建组要根据阶段 性工作重点，利用网站、宣传栏等各种形式广泛宣传，层层 动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。3、各创建组要继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全 和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二级医 院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成 常态，促进医院各方面工作的可持续发展。4、医院将创建“二级综合医院”工作纳入综合目标管 理，加大考核奖惩力度，各科室要严格

17、管理，杜绝一票否决 项目和倒扣分项目情况发生。各职能部门根据创建工作计划 方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、 指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理 内容之一报总经理、院长和创建办公室，月工作总结中要反 映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在创建 工作中的表现，各科室要按照医院绩效考核方案进行严 格考核。对未完成医院各阶段工作任务的科室，按有关规定 进行严肃处理。创建结束后，医院将对创建工作中成绩突出 的集体和个人予以表彰奖励；也作为晋升、调薪、调岗的重 要依据。5、创建工作坚持“谁主管、谁负责”的工作责任制， 各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建工作的第 一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实旅行好职 责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落。各科室 主任、护士长、业