儿科诊疗常规讲解

1、小儿腹泻【诊断标准】1 根据大便性状和次数判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变（呈稀水便、糊状便、黏液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉作出腹泻病诊断。2. 根据病程分类。急性腹泻病：病程w 2周；迁延性腹泻病：病程为2周 2个月；慢性腹泻病：病程2个月。3. 对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。（1）脱水程度的分度与评估：脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水丢失体液占体重5%占体重5%10%占体重10%以上精神状态稍差萎靡或不安极度萎靡，重症病容皮肤弹性尚可差消失（捏起皮肤回复2秒）唇舌粘膜稍干燥干燥干燥前囟眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷尿量稍少明显减少极少甚至无尿四肢暖稍凉厥冷脉搏正常快

2、快而弱血压正常正常或下降降低、休克（2）尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。4. 根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓性、脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染。有条件尽量进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。5. 对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。【入院指征】腹泻病患儿如出现下列情况之一者需住院治疗：1. 腹泻病并频繁呕吐；2. 腹泻病并中度以上脱水，并且不能口服补液或口服补液失败者；3. 腹泻病并病毒性心肌炎；4. 腹泻病并中度或重度蛋白

3、质 - 热能营养不良。【入 ICU 指征】1. 重度脱水；2. 严重的酸碱失衡及电解质紊乱；3. 并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔；4. 并发中毒性心肌炎；5. 并发严重的肝功能损害；6. 出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的症状。【住院检查】1. 常规实验室检查（1）血常规：细菌感染性腹泻时白细胞总数和中性粒细胞比例升高（2）大便常规：侵袭性感染时，粪便常规检查可见红、白细胞，细菌性痢 疾时还可见吞噬细胞。真菌感染性肠炎，粪便中科找到菌丝。阿米巴痢疾，粪便 可检查出阿米巴滋养体。（ 3）尿常规 呕吐明显者尿中可检出酮体2. 特殊实验室检查（ 1）血电解质检查和血气分析 可反映出是否存在酸碱失衡及电解质紊乱

4、。（2）肝、肾功能及心肌酶 病毒性肠炎常有ALT AST CK CK-MB等升高。（ 3）必要时测粪便还原物和 pH 值。（4）病原学检测：粪便涂片观察是否有真菌抱子和菌丝、寄生虫卵，暗 视野观察霍乱弧菌， 革兰氏染色观察细菌的性质， 粪便细菌培养及细菌药敏和血 清型鉴定； 粪便病毒检测可用电镜观察病毒颗粒， 粪便病毒抗原检测、 病毒核 酸检测和病毒分离。3. 腹部B超和X线检查 急性腹泻病必要时行腹部 B超,观察肠系膜淋巴结、 阑尾和肠管情况， 鉴别是否有肠系膜淋巴结、 阑尾炎和肠套叠等， 行腹部 X 线检 查观察肠管的形态、肠壁情况及腹腔情况,诊断是否有肠梗阻、肠穿孔等。4. 必要时行胃肠

5、镜检查。【治疗】 治疗原则是预防和纠正脱水,饮食调整,对症治疗和合理用药。1. 预防和纠正脱水( 1)预防脱水：从患儿腹泻的一开始,就给口服足够的液体以预防脱水。 建议在每次稀便后给予补充一定量的液体(1020mL/kgh); ORS服用量不足；频繁、严重呕吐。如果 4h患者仍有脱水表现，要调整 补液方案。(3) 重度脱水：静脉输液 液体采用静脉用的糖盐混合溶液，首先以 2: 1等张液20 mL/kg，于3060分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量， 并进行评估，如循环未改善则可再次扩容。在扩容后根据脱水性质 ( 等渗性脱水 选用 2:3:1 液，低渗性脱水选用 4:3:2 液)按80 m

6、L/kg 继续静滴，先补 2/3 量， 婴幼儿5h,较大儿童2.5h ;在补液过程中，每12 h评估一次患者脱水情况， 如无改善，则加快补液速度;婴儿在 6h 后或较大儿童在 3 h 后重新评估脱水情 况，选项择适当补液的方案继续治疗; 一旦患者可以口服， 通常婴儿在静脉补液 后 3 4 h 后，儿童在 1 2 h 后，即给予 ORS。( 4)鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件 , 立即转运到其他医疗机 构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS液,以每小 时20 mL/kg的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量不 超过120mL/kg。每12 h评

7、估一次患者脱水情况。(5)纠正代谢性酸中毒：一般主张 pH 7.3时可用碱性液。若已知血气分 析结果，可用剩余碱(BE)值按公式计算：5液酸氢钠毫升数=-测定BE( mmol/l )X体重（kg）x 0.5，般可首次补给1/2计算量，密切观察病情，复查血气分 析，随时调整剂量。2. 饮食调整（ 1 ）继续母乳喂养 年龄在 6 个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳，年 龄在 6 个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、 鱼末、肉末。鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含 粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。 病毒性肠炎常有继发性双糖酶 （主要是乳糖 酶）缺乏

8、，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式。（ 2）糖源性腹泻 以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食 , 可采用去 （ 或低 ） 乳糖配方。（ 3）过敏性腹泻 以牛奶过敏较常见，避免食入过敏食物，或采用口服脱 敏喂养法，不限制已经耐受的食物。 婴儿通常能耐受深度水解配方， 如仍不耐受， 可采用氨基酸为基础的配方。（ 4）要素饮食 适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。3. 对症治疗（ 1 ）肠粘膜保护剂 如蒙脱石散（ 2）补充微量元素与维生素 补锌治疗，急性腹泻病患儿能进食后即予以 补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20 mg小于

9、于6个月的患儿， 每天补充含元素锌10 mg,共1014天。（ 3）微生态疗法 给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等4. 营养治疗：用于合并营养不良患儿，首选肠内营养，如不能满足患儿需 求，则可加用肠外营养。5. 细菌感染性腹泻：根据细菌检查和药敏结果选用敏感的抗生素；没有药 敏结果的根据病情经验用药。【出院指征】1. 精神、食欲好转，无发热，呕吐停止；2. 大便性状好转，次数接近正常；3. 脱水、电解质紊乱纠正；4. 合并中度或重度营养不良者，患儿进食量能满足其生长发育所需【出院带药】1. 仍有腹泻者：预防脱水，给予 ORS。2. 饮食调整，过敏性腹泻，避免过敏原，牛奶过敏者，继续喂养深度水解

10、配方奶或者氨基酸配方； 慢性腹泻、肠黏膜损伤、 吸收不良综合症者行要素饮食。3. 对症治疗药物如肠粘膜保护剂、葡萄糖酸锌、维生素 A及益生菌。4. 感染性腹泻，完成抗生素疗程者原则上不得处方抗生素。符合出院指征 而抗菌疗程未足者出院带药： 改用同类、 或抗菌谱相近、 或病原体明确并经药敏 试验证明敏感的口服抗生素制剂，以完成疗程的剂量为限。5. 一般带药37天，伴有慢性病者（如炎症性肠病、自身免疫性肠病等） 可带药 2周。糖尿病【诊断标准】采用 WH（O 1999）糖尿病专家委员会提出的诊断标准：有糖尿病典型症状如 多饮、多尿、体重下降等，加随机静脉血浆葡萄糖11.1 mmol/L （ 200

11、mg/dL）,或空腹血糖7.0 mmol/L （140mg/dL），或葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L，诊断成立。若无典型糖尿病症状， 重复以上任何一项指标仍达标者， 糖尿病诊断也可成 立。【入院指征】糖尿病患者满足下列标准之一，建议住院治疗。1. 初次发现以上糖代谢异常，病因和分型不明确者。2. 儿童和年轻（年龄小于 25 岁）患者。3. 新诊断患者：门诊空腹血糖 12mmol/L,或餐后血糖16 mmol/L,或糖化血糖蛋白大于 8%。4. 妊娠和哺乳期血糖异常者。5. 治疗过程 血糖波动 较大，反复出现 随机血糖13.9 mmol/L 或者V3.9mmol/L。6. 持续性顽固

12、性高血糖： 门诊治疗患者随机血糖 13.9mmol/L 或者糖化血红 蛋白 11%。7. 反复发生血糖低于 3.9mmol/L 或发生过一次以上严重低血糖者。8. 合并糖尿病酮症酸中毒（DKA、高血糖高渗透压综合征（HHS、乳酸性酸中毒等急性并发症。9. 糖尿病伴发肺炎、败血症等急性感染。10. 合并糖尿病严重慢性并发症：如糖尿病足、 3 期以上糖尿病肾病、增殖性 视网膜病变、严重周围神经和周围血管病变等。11. 合并心脑血管疾病等。12. 糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者： 急性心脑血管疾 病；糖尿病肾病导致的尿毒症；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降； 糖尿病外周血管病变导

13、致的间歇性跛行和缺血性症状； 糖尿病足需要截肢 或导致败血症等13. 出现严重降糖药物副作用难以处理者。【住院检查】1 入院后常规检验、检查项目：( 1) 血常规、尿常规、大便常规、血沉；(2) 全天多次毛细血管血糖监测(三餐前、三餐后2 小时、睡前、必要时午夜12时及凌晨 3 时等)(3) 动态血糖监测(严重高血糖或反复低血糖和 / 或血糖波动较大者)；(4) 糖化血红蛋白(HbAIC、果糖胺；( 5)快速床边检测项目：指尖血糖或血酮、糖化血红蛋白检测；( 6)常规生化指标：肝肾功能、血脂、尿酸、电解质等；( 7)标准馒头餐试验和胰岛素或 C 肽释放试验；( 8) ICA、 IAA、 GAD

14、、 IA-2 等糖尿病相关的自身抗体测定；( 9)胸片、心电图、腹部 B 超或彩超。2 糖尿病急性并发症相关检查：(1、糖尿病酮症酸中毒：血B -羟丁酸、阴离子间隙、血气分析、血浆渗透压、 尿酮体、尿渗透压等。(2、糖尿病高渗性昏迷：血B -羟丁酸、阴离子间隙、血气分析、血浆渗透压、 尿酮体、尿渗透压等。(3 、糖尿病乳酸性酸中毒：血乳酸、血气分析等。3 糖尿病慢性并发症相关检查：(1、糖尿病肾病：尿微量白蛋白、尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量等。（2）糖尿病视网膜病变：眼底镜检查、彩色眼底照相、眼底荧光造影、激 光扫描检眼镜、彩色多普勒超声检查、视网膜震荡电位（ OPS、多焦视网 膜电图（ME

15、R、等。（ 3、糖尿病神经病变：尼龙丝检查法、神经肌电图检查、诱发电位检查、神经 定量感觉检查、心脏副交感神经功能试验、胃肠自主神经功能检查、 膀胱功能检查等。（4）糖尿病周围血管病变：血管超声、放射性核素检查（SPEC、经皮氧分压、多普勒踝动脉压测定和踝肱指数、 四肢彩色多普勒、 颈动脉彩超、 数字 减影血管造影（DSA等。（5）糖尿病足：皮肤温度觉检查、压力检查、周围血管检查、经皮氧分压检查、X线检查、核素扫描、微循环检测、多功能血管病变诊断仪检查等。（6）糖尿病心脏病变：超声心动图、24h动态心电图、心电图活动平板试验等。4 根据患者病情需要可增加以下检查项目： 肿瘤指标、感染性疾病相关

16、指标、心梗指标、心衰指标、凝血指标、甲状腺功能、皮质醇等检验，24h动态血压、心肌核素、冠脉 CTA或冠状动脉造影、下 肢动脉造影、 CT、 MRI、 SPEC、T 肾动脉造影、肾小球滤过率等检查。【治疗】1 教育、饮食、运动重视住院患者的糖尿病知识教育， 指导病人掌握饮食、 运动、自我血糖监测、 用药以及识别和及时处理低血糖等糖尿病管理方法。2 口服药物治疗（ 1 ） 双胍类：常用双胍类药物品种及剂量见表 1。适应症： 2 型糖尿病患者的一线用药和联合用药中的基础用药。与磺脲类和 格列奈类等胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类、a -糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-IV抑 制剂等口服抗糖尿病药物及胰岛素合用

17、可增强降糖效果； 1 型糖尿病不稳定型 （脆型）患者加用双胍类有助于血糖控制； 青少年 2 型糖尿病， 尤其是肥胖和超 重者可选用。禁忌症：未使用胰岛素的 1 型糖尿病；发生酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷、 乳酸酸中毒等急性并发症时；严重肾功能不全（血肌酐 133 umol/L或肾小球 滤过率v 60ml/min），肝功能不全、严重贫血、缺氧、心力衰竭、酗酒；感染、 手术应激等情况；严重高血压、明显视网膜病，进食过少的患者；妊娠、哺乳期 妇女；近期有上消化道出血者；血管造影剂使用当天；血液系统疾病；线粒体基 因突变性糖尿病等。表1常用双胍类药物品种及剂量化学名每片剂量（mg剂量范围（mg/d）二甲

18、双胍250， 500， 8505002000二甲双胍缓释片5005002000（2）促胰岛素分泌剂 磺脲类（简称SU:常用磺脲类药物品种及剂量见表 2。适应症：适用于2型糖尿病用饮食和运动治疗血糖控制不理想者。可联合双 胍类、二肽基肽酶-IV抑制剂、噻唑烷二酮类、a -葡萄糖苷酶抑制剂或胰岛素 等以提高疗效，但不宜与格列奈类联用。禁忌症：1型糖尿病；2型糖尿病患者B细胞功能已严重衰竭；2型糖尿病 合并急性严重代谢紊乱（如严重感染、急性心梗、严重创伤及手术期间）；妊娠、 哺乳期妇女；已有严重的心、肝、肾、眼部并发症或合并症者；格列美脲等可用 于儿童2型糖尿病患者，但磺脲类在儿童使用需谨慎，注意避

19、免低血糖。表2常用磺脲类药物品种及剂量化学名每片剂量（mg剂量范围（mg/d）格列本脲2.52.5 15.0格列吡嗪52.5 30.0格列吡嗪控释片55.0 20.0格列齐特8080 320格列齐特缓释片3030 120格列喹酮3030 180格列美脲1,21.0 8.0消渴丸（含格列本脲）0.25mg格列本脲/粒5-30粒（含1.25-7.5mg格列本脲 格列奈类：常用格列奈类药物品种及剂量见表 3。适应症：适用于2型糖尿病餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的患者，可单独或与其他降糖药（磺脲类除外）联合应用禁忌症：1型糖尿病；严重肝肾功能不全；合并妊娠或哺乳；有急性并发症 和合并症（如糖尿病酮

20、症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感染以及 手术等）。表3常用格列奈类药物品种及剂量化学名每片剂量（mg剂量范围（mg/d）瑞格列奈0.5,1,2116那格列奈120120 360米格列奈钙片1030 60（3）噻唑烷二酮类（TZD9： 2010年9月23日欧盟医药管理局发布公告，建议暂停罗格列酮及其复合制剂的市场销售；同日，美国FDA发布声明，对罗格列酮的适用人群作了进一步的限制，即该药仅被允许用于那些其他降糖药物不能控 制血糖的2型糖尿病患者。常用噻唑烷二酮类药物品种及剂量见表4。适应症：可单独或与其他降糖药物联合治疗， 尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显 者。禁忌症：1型糖尿病；心力衰竭

21、（纽约心脏学会（NYHA心功能分级U级 以上）；活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限 2.5倍；严重骨质疏松或有骨折 病史者；糖尿病急性并发症及合并症（如糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非 酮症高渗性昏迷、感染以及手术等）；对此类药物过敏者；妊娠、哺乳的妇女以 及18岁以下患者。表4常用噻唑烷二酮类药物品种及剂量化学名每片剂量（mg剂量范围（mg/d）罗格列酮448二甲双胍/罗格列酮500/2吡格列酮151545（4） a-匍萄糖苷酶抑制剂（AGI）:常用a-匍萄糖苷酶抑制剂品种及剂量见表5。适应症：适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。禁忌症：1型糖尿病；重型2型糖尿病；慢性腹

22、泻、慢性胰腺炎、肝硬化、 消化性溃疡、严重胃肠功能紊乱者；妊娠、哺乳的妇女和儿童患者；糖尿病急性 并发症及合并症（如糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感 染以及手术等）；严重肾功能不全（肾小球滤过率v 25mL/min）。表5常用a葡萄糖苷酶抑制剂品种及剂量化学名每片剂量(mg剂量范围(mg/d)阿卡波糖50100-300伏格列波糖0.20.2-0.9米格列醇50100-300(5)二肽基肽酶-IV抑制剂(DPP-IV抑制剂适应症：2型糖尿病患者，可单独或与其他降糖药物联合治疗。禁忌症：1型糖尿病患者或者糖尿病酮症酸中毒者；对本品中任何成份过敏者；中重度肾功能不全者。表6常用二

23、肽基肽酶-IV抑制剂品种及剂量化学名每片剂量(mg剂量范围(mg/d)西格列汀100100沙格列汀55维格列汀501003胰岛素(1) 适应症：1型糖尿病；2型糖尿病B细胞功能明显减退者；某些特殊类型 糖尿病；糖尿病急性并发症；中等以上手术、创伤或感染等应激状态。(2) 剂量：起始剂量按每公斤体重 0.2U，以后根据血糖控制情况逐步调整。(3) 用法：一般于餐前5-30min皮下注射。基础胰岛素可每日剂量一次注射； 病情较重或胰岛素用量大于 30U/d者，应每日早晚各1次或每餐前各1 次；B细胞功能严重衰竭或需要强化胰岛素治疗患者每日 34次或使用胰 岛素泵，也可考虑每日三次注射预混胰岛素类似

24、物。(4) 制剂品种：根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰 岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛 素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰 岛素类似物)和预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物)。(5) 最常见和严重的副作用为低血糖，治疗时务必进行血糖监测。部分患者可 出现体重增加。4 GLP-1受体激动剂(1) 适应症：成人2型糖尿病患者；单用二甲双胍血糖仍不达标的患者，可单 独使用或与二甲双胍、磺脲类药物联合应用。该类药物可与基础胰岛素合用，对 超重或肥胖患者可能有减重作用。（ 2） 禁忌症：对本药成分过敏者，禁用于有胰腺炎、

25、甲状腺髓样癌病史及合并 糖尿病胃轻瘫、妊娠患者。（3）常用药物品种及剂量： 艾塞那肽注射液（百泌达）起始剂量为5卩g,每日两次皮下注射。治疗1个月后，可根据临床反应将剂量增加至 10卩g。 利拉鲁肽注射液 （诺和力） 起始剂量为每天一次 0. 6 mg 皮下注射。至少 1周后，剂量应增加至1.2mg。预计一些患者在将剂量从 1.2mg增加至1.8mg 时可以获益，根据临床情况，为了进一步改善降糖效果，在至少一周 后可将剂量增加至1.8mg。推荐每日剂量不超过1.8mg。5 并发症及合并症治疗（ 1 ）糖尿病酮症酸中毒：详见住院病种 1072（ 2）糖尿病高渗性昏迷：积极补液、小剂量胰岛素、补钾

26、及纠正电解质紊乱、 对症支持等治疗。（ 3）糖尿病乳酸性酸中毒：去除诱因、纠正酸中毒、补液、使用胰岛素控制血 糖、监测血乳酸、对症支持治疗、必要时透析治疗。（ 4）糖尿病肾病： 饮食治疗：对于肾功能正常的糖尿病肾病患者，予优质蛋白按每公斤体重0.8g/d ，肾功能不全非透析期摄入 0.6g/kg/d ，透析后按透析要求增加蛋 白量，必要时补充a -酮酸制剂或必需氨基酸； 控制血糖：应优先考虑从肾排泄减少的降糖药物如非磺脲类促分泌剂或格列喹酮，严重肾功能不全者应采用胰岛素治疗，宜考虑短效胰岛素，以减 少低血糖症的发生。 降压治疗：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACED或血管紧张素II受体阻滞剂（A

27、RB类药物，为减少尿微量白蛋白及达到肾保护作用，建议加倍剂 量，可与钙通道阻滞剂、利尿剂、 a 受体阻滞剂等合用，所有大于 18 岁 的非妊娠糖尿病患者血压应控制在 130/80m mH以内； 调脂治疗：部分他汀类如辛伐他汀等须减少剂量； 其他治疗如使用前列地尔及抗血小板药物。（5）糖尿病视网膜病变：严格控制血糖； 选用ACEI或ARB类药物调节眼底血流动力学环境； 改善视网膜微循环：选用2,5-二羟基苯磺酸钙、前列腺素 E等；有眼底出 血时应禁用扩血管或抗血小板药物； 改善血流粘度：阿司匹林等； 局部激光电凝治疗。（ 6）糖尿病神经病变：详见住院病种 1070。（ 7）糖尿病下肢血管病变：

28、控制血糖、血脂和血压、应用阿司匹林治疗等。 使用血管扩张剂，如前列腺素 E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和 盐酸沙格雷酯等。 血管成型术和外科手术： 经皮球囊血管成型术、 血管内支架植入术、 血管旁 路手术、交感神经切除术等。（ 8）糖尿病足： 使用胰岛素控制血糖并控制血脂和血压 改善循环功能：前列腺素E、山莨菪碱制剂等； 改善神经功能：B族维生素、甲钻胺、硫辛酸、神经生长因子等； 积极联合使用细菌敏感性抗生素； 高压氧治疗； 局部换药，使用无菌的保护性辅料、水凝胶、血小板混悬液的上清液、生物 工程皮肤产品、 血小板衍生生长因子或其他生长因子、 银离子辅料或其他抗 感染辅料等； 手术治疗

29、等。（9）高血压：一般糖尿病患者血压应控制在 130/80mmHg下；要避免出现低血压或血压急速下降。血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）或血管紧张素II受体阻 滞剂（ARB为首选药物，根据病情需要还可选择钙通道阻滞剂、利尿剂、B受体阻滞剂等降压药物。（10）血脂异常：每年应至少检查一次血脂（包括 LDL-C、总胆固醇、甘油三酯 及HDL-C。用调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。单纯三 酰甘油（TG增高或HDL-C低者首选贝特类；TG及LDL-C均增高者应用他汀类 治疗，使目 标达 TGv 1.7mmol/L, LDL-C 2.6mmol/L （未合并冠心病）或 1.0mmol/L

30、 （男）或 1.3mmol/L （女）。无法 达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时， 应考虑其他种类的调脂药物 （如胆固 醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的CD -3脂肪酸、胆酸螯合剂、普罗布考和多 廿烷醇等）。（ 11）抗血小板治疗：可用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑，以减少心脑血管事 件的发生率。6 手术治疗适应症：（1）BMI35 Kg/m2的2型糖尿病亚裔患者；（2） BMI为3035 Kg/卅 的 2 型糖尿病的亚裔患者， 生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症， 尤其具 有心血管风险因素者；（3） BMI为2829.9 Kg/ni的2型糖尿病的亚裔患者，合 并中心性肥胖（女性腰围85c

31、m男性90cm），且至少额外的符合两项代谢综 合征标准：高甘油三酯、低 HDL-C水平、高血压；BMI为2829.9 Kg/卅伴有严 重合并症，年龄15岁、骨骼发育成熟、按Tanner发育分级处于4或5级的青 少年，在患者知情同意情况下。禁忌症：1型糖尿病；2型糖尿病B细胞功能明显衰竭者；其他特殊类型的 糖尿病；妊娠糖尿病；BMIV 28 Kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血 糖的糖尿病患者；滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者；对代 谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者；有外科手术禁忌证者。常用术式：腹腔镜下可调节胃束带术（LAGB、胃旁路术（RYGB。【出院

32、标准 】1. 达标 经治疗后症状消失或部分缓解，血糖血压等相关指标达到良好控制；2. 稳定 症状改善，血糖血压等相关指标得到一定控制，但尚未达标；3. 达到上述治愈或好转标准可择期安排出院。【出院带药 】根据个体不同， 视病情需要， 带不超过 2 周的药量。 对外地或特殊患者最多 不得超过 1 个月药量。糖尿病酮症酸中毒【诊断标准】1. 达到糖尿病诊断标准或既往已经确诊 2 型糖尿病。2. 具备糖尿病酮症酸中毒特点：(1) 烦渴、多饮、多尿、体重下降等症状加重，可伴有明显的纳差、腹痛，伴 酮症酸中毒相应症状：心率增快、呼吸深大，呼气烂苹果味等。(2) 脱水、血容量不足，皮肤、粘膜干燥或眼眶下陷

33、等体征。( 3)血清 HCO3-18mmol/L 和/或动脉血 pH13.9mmol/L，血酮3mmol/L和/或尿酮体阳性【入院指征】 一经诊断糖尿病酮症酸中毒，即须住院治疗，一般应送入内分泌专科进行抢救。【入住 ICU 标准】 经治疗病情无好转，老年，出现休克、严重心脑肾等并发症或多器官衰竭。【住院检查】1. 应迅速进行的检查项目：(1) 血常规、尿常规 +尿酮体、急诊血生化及肝肾功能、血气分析；(2) 若具备相应检测条件，建议检测血酮(B -羟丁酸，B -OHB)和血乳酸，用 便携式血酮仪行床边血酮体的监测；(3) 监测血糖：毛细血管血糖或静脉血糖 ; 监测频率：前4-6小时的每小时查血

34、糖和血酮，每2-4小时检测电解质、TC02 BUN和Cr水平直至病情稳定；(5) 记录 24小时液体摄入及输出量；(6) 血液动力学平稳患者治疗中不需要重复检查动脉血气分析，而静脉血 pH 值 仅比动脉 pH 低 0.02-0.03个单位，可用静脉血 pH 评估治疗效果，同时也可 避免反复动脉穿刺带来的痛苦及潜在的并发症。2. 病情稳定后应考虑进行以下检查：(1) 血脂、糖化血红蛋白、甲状腺功能、大便常规；(2) 胸片、心电图、腹部彩超；胰岛B细胞自身抗体(ICA GAD)(条件具备时)，胰岛B细胞功能的检查(病 情允许时 )；(4) 根据病情并发症相关检查： 尿白蛋白排泄率或尿蛋白 / 尿肌

35、酐比值、 24h 尿蛋 白定量、眼底检查(直接眼底镜和 /或眼底照相和 /或荧光造影) 、神经传导速 度、超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超、足部经皮氧分压测定等。3. 根据患者病情可选的检查项目：(1) 糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白(果糖胺)，胰岛B细胞自身抗体(IAA、IA-2 等)，行动态血糖监测(血糖未达标和 /或血糖波动较大者)(2) 伴发病相关检查【治疗】1. 静脉补液：根据患者体重和失水程度估计已失水量，开始时输液速度较快，在12小时内输入0.9%氯化钠10002000ml，前4小时输入所计算失水 量 1/3 的液体，以便尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。如治疗前已 有低血压或

36、休克， 经快速输注晶体溶液 后不能有效升高血压，可输入胶体溶 液并采用其他抗休克措施。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情 况及有无发热、吐泻等决定输液量和速度，老年患者及有心肾疾病患者必要 时监测中心静脉压，一般每46小时输液1000ml。24小时输液量应包括已 失水量和部分继续失水量，一般为 40006000ml，严重失水者可达 6000 8000ml。 开始治疗时 不能 给予葡萄糖液 ， 当血糖 下降至 13.9mmol/L (250mg/d1 )时改用5%葡萄糖液，并按每24g葡萄糖加入1U短效胰岛 素。2. 胰岛素治疗方案选择及剂量调整：（1） 使用静脉持续小剂量输注胰岛素疗法

37、：选择短效人胰岛素，配制胰岛 素生理盐水溶液，以 0.1u/kg/h 速度静脉滴注。调整剂量以使血糖以 每小时 3.9-6.1mmol/L 速度下降；若在补足液体量的情况下 2 小时后 血糖下降不理想或反而升高，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素 剂量应加倍。（2） 当血糖降至 13.9mmol/L 时开始输入 5葡萄糖溶液， 并按比例加入胰 岛素，此时仍需每46小时复查血糖，调节输液中胰岛素的比例。 病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。（3）酮症纠正后予胰岛素治疗： 视患者情况选用胰岛素泵或餐时加基础胰 岛素方案；3. 纠正电解质及酸碱平衡失调（1）血 pH6.9， HCO35mmol/L

38、时，可适当补碱；应采用等渗碳酸氢 钠（1.25%1.4%或50mmol/L）溶液，即将5%碳酸氢钠84ml加注射用 水至 300ml 配成 1.4等渗溶液，一般仅给 12 次。补碱不宜过多、过 快。（2）治疗前血钾v 5.2 mmol/L，尿量40ml/h，立即开始补钾，头24小时通过静脉输液每小时补钾约 1320mmol/L （相当于氯化钾1.01.5g）; 血钾正常、尿量v 30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；血钾 高于正常，暂缓补钾。头 24 小时内可补氯化钾达 68g 或以上，部分稀 释后静脉输入、部分口服。治疗过程中定时监测血钾和尿量，调整补钾 量和速度。病情恢复后仍应继

39、续口服钾盐数一周。4. 对症支持治疗，需要时予抗感染治疗 .5. 口服降糖药：糖尿病酮症酸中毒纠正后，若病情允许可考虑使用口服降糖药物如二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂、磺脲类、GLP-1类似物/受体激动剂、DPP4 抑制剂等。【出院指征】1. 酸中毒纠正，酮体消失，血容量恢复，治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋 于稳定。2. 患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测、低血糖防治等。3. 完成相关并发症的检查。4. 没有其它需要住院处理的并发症和/或合并症。【出院带药】患者应继续使用降糖药物，坚持监测血糖；出院带药一般24周，病情稳定者可 带药4周。心源性休克【诊断标准】1 有急性或慢性心脏病史。2

40、有低血压或组织器官灌注不足的表现。3 有心功能不全的临床表现。4 血流动力学监测提示心脏指数降低、左室舒张末压升高等相应的血流动力学 异常。【入院指征】1. 原发病进一步加重，出现可疑休克或休克早期表现。2. 休克诊断成立，立即入院进入ICU治疗。【入住ICU标准】心源性休克诊断明确，入院后立即收入 ICU。【住院检查】1. 生命体征监测：体温、呼吸、循环、神志监测2. 血常规、尿常规、大便常规；常规肝肾功能、生化检查3. 动脉血气分析、降钙素原、血乳酸，必要时做微循环灌注情况检查4. 肌钙蛋白、心肌酶、BNP等心肌标志物检查5. 心电图、X线片、超声心电图检查6. 中心静脉压、SWAN-GA

41、NZPiCCO Vegileo等血流动力学监测7. 弥漫性血管内凝血的有关检查脑电检查及其它监测【治疗】1 紧急处理（1）卧床休息，急性心肌梗死所致者需有效镇痛镇静。（2）建立有效的静脉通道，必要时行深静脉插管。（3）吸氧，必要时机械通气2 容量管理 根据心功能状态和血流动力学监测资料，进行容量管理。3 血管活性药物的应用根据血流动力学特点选用去甲肾上腺素、多巴胺等各种儿茶酚胺类血管活性药。（1）肺充血而心输出量正常，肺毛细血管嵌顿压 2.4kPa （18mmH）而心脏指数2.2L/min m时，宜选用静脉扩张剂，并可适 当利尿。（2）心输出量低且周围灌注不足，但无肺充血，即心脏指数v2.2L

42、/（ min mi），肺毛细血管嵌顿压v 2.4kPa （18mmH）而肢端湿冷时，宜选 用动脉扩张剂。（3）心输出量低且有肺充血及外周血管痉挛，即心脏指数v 2.2L/（ min mi），肺毛细血管嵌顿压v 2.4kPa （18mmHg而肢端湿冷时，宜选 用动静脉扩张剂。4 正性肌力药物的应用（1）洋地黄制剂：一般在急性心肌梗死的头 24h，尤其是6h内应尽量避免使用洋地黄制剂，在经上述处理休克无改善时可酌情使用西地兰。（2）拟交感胺类药物：对心输出量低，肺毛细血管嵌顿压不高，体循环 阻力正常或低下，合并低血压时选用多巴胺，用量同前；而心输出量低，肺毛细 血管嵌顿压高，体循环血管阻力和动脉压

43、在正常范围者， 宜选用多巴酚丁胺。（3） 双异吡啶类药物：常用米力农。（4）钙增敏剂：适用于传统强心治疗疗效不佳， 并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗。5 其他治疗（1）纠正酸中毒：常用5液酸氢钠，根据血气分析结果计算补碱量。（2）激素应用：早期（休克46 h内）可尽早使用糖皮质激素，病情改善 后迅速停药。（3）机械性辅助循环：经上述处理后休克难以纠正者，可考虑主动 脉内气囊反搏（IABP）、体外反搏、左室辅助泵等机械性辅助循环。（4）原发疾 病治疗：如急性心肌梗死病人应尽早进行再灌注治疗，溶栓失败或有禁忌证者应在IABP支持下进行急诊冠状动脉成形术；急性心包填塞者应立即心包

44、穿刺减压； 乳头肌断裂或室间隔穿孔者应尽早进行外科修补等。（5）酌情使用心肌保护药。6 防治并发症【出院指征】1、休克纠正2、原发病缓解【出院带药】根据原发病治疗需要带药。感染性休克【诊断标准】1. 全身炎症反应综合征(SIRS),如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：体温38C或 36C；心率90次/分；呼吸频率20 次/分，或 PaCQ 32mmHg(4.3kPa);血白细胞12000/mm3,v4000/mm3,或幼 稚型细胞10%。2. 脓毒症(Sepsis)系由致病微生物所引起的SIRS。3. 严重脓毒症(Severe sepsis)是指脓毒症伴有器官功能不全、组

45、织灌注不良 或低血压。4. 感染性休克或脓毒性休克(Septic shock)可以被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。诊断标准：临床上有明确的感染；有SIRS的存在；收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过 40mmHg,至少一小时，或血压依赖 输液或药物维持；有组织灌注不良的表现，如少尿(30ml/h)超过一小时，或有急性神志障碍。【入院指征】满足下列标准之一，建议住院治疗：1. 引起Sepsis的疾病本身需要入院治疗的；2患者年龄偏大/或儿童，或合并有其他基础疾病，或身体一般情况差，或对 感染抵抗力差，估计病情短期内难以完全控制甚至会继续进展的；3. 患者Sepsis表现较为严重，接

46、近或达到严重脓毒症诊断标准的。【入住ICU标准】脓毒症患者依据专科情况可酌情收入ICU。原则上严重脓毒症及感染性休克 患者均应收入ICU。有以下情况之一者更应积极收入ICU密切监护及处理。1. 重度脓毒症或脓毒性休克需使用积极液体复苏和 /或血管加压药者；2. 急性肺损伤（ALI）有可能需要机械通气者；3. 急性肾损伤（AKI）有可能需要血液净化治疗者；4. 患者出现意识障碍/定向障碍、凝血功能改变、肝、消化道等多器官 /系统功 能障碍的；5. 患者存在威胁生命的原发病或并发症。【住院检查】根据不同疾病、并发症情况、病情严重程度需要可进行以下检查、检验。1. 影像学检查：明确诊断以及并发症存在

47、、明确感染部位（CT和/或CTA MR和/或MRA超声检查、介入检查与治疗等）。2. 病原学检测：病原体培养和体液涂片革兰染色（抗生素治疗前后）；各类体液的检验和培养；侵袭性诊断技术：包括支气管镜及各种类型的穿刺置管 技术获取标本；非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度测定。3. 为了确定感染部位、感染种类、感染程度所做的检验项目，包括（不限于）：（1）血、尿、大便常规及镜检计数；（2）血液学：红细胞沉降率（ESR、C-反 应蛋白（CRP及降钙素原（PCT、骨髓检查等。（3）血清学：抗原抗体检测包 括IgM、IgG、ASO及肥达试验等。（4）分子诊断学的PCR免疫学的补体试验； 内毒素LPS反

48、映真菌感染的G试验和GM式验等。4. 为了对脏器功能、状态进行评估所做的检验项目，包括（不限于）：（1）血气分析、氧代谢及组织状态监测与评估；（2）心、肺、肝、肾、消化道、神经系统、 凝血和血小板功能等重要脏器/系统功能监测、检验、评估；电解质及内环境 状态、营养状态监测、检验、评估等。【监测与治疗】1. 监测（1）血流动力学监测心率、血压、中心静脉压 （CVP）与心排血量（CO）和体循环 阻力（SVR）；肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力（PVR）等；（2） 氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等；血乳酸、脉 搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2

49、）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的监测、经皮氧 /二氧化碳分压监测(3) 新的无创或微创血流动力学监测方法， 其中以食道超声技术、 ICG、NICO 、 PiCCO及LiDCO等技术最具代表性。(4) 局部组织灌注的监测，如：胃张力计测定、舌下二氧化碳图法测定、以及最近出现的床边 直 视下监 测 微循环 状态的技术 正交 极化光 谱成像(orthogonal polarization spectral OPS等。2. 治疗( 1 ) 早期积极液体复苏和接下来血容量的维持和调整。一旦临床诊断严重感 染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，包括天然 /人工胶体或晶体液。接下来 根据血流动力学监测情

50、况进行血容量的维持和调整。( 2 ) 病因治疗。应对所有脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源 存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、 感染后坏死组织清创、 摘除可引起 感染的医疗器具、 或对仍存在微生物感染的源头控制。 在确认脓毒性休克、 或严 重脓毒症尚未出现脓毒性休克时， 尽早静脉使用抗生素治疗。 抗生素要覆盖可能 的病原微生物， 积极留取标本进行病原学检查， 一旦确认病原学， 根据结果降阶 梯调整抗生素使用方案。( 3) 应用血管活性药物、正性肌力药物稳定血流动力学及氧代谢指标。常用 的药物包括去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺等。(4)器官功能的监测与支持

51、。如如应用机械通气进行呼吸功能支持持续 血液净化治疗;预防应激性溃疡；预防深静脉血栓形成；对相关的肝、血液 系统、神经系统、内环境等进行监测、 支持与保护。 如主动脉球囊反搏 (IABP)、 体外膜肺氧和(ECMO)、脑电监测等。( 5) 血糖控制。 对重症脓毒症合并高血糖患者， 应将血糖控制在一合理水平。(6) 血液制品的应用。病人出现贫血或凝血功能障碍时，按照相关原则进行 补充和调整。(7) 镇静、镇痛和肌松剂的应用，根据患者需要，给予镇静镇痛甚至肌松剂治 疗，并且密切监测镇静镇痛深度。(8) 根据病人情况，有时也可应用糖皮质激素、活化蛋白C。但业界对应用指证、应用时机尚存在争议(9) 营

52、养支持和免疫调理。根据患者情况，选择合适的肠内/外营养支持和免疫调理方案，患者存在应用白蛋白指证的，也可予以适当补充。【转出ICU指征】1. 引起重度脓毒症或脓毒性休克的原发病基本解决，严重感染基本得到控制。2. 由重度脓毒症或脓毒性休克的引起的并发症基本解决。3. 生命体征基本稳定，无需特殊监护。4. 患者各脏器系统的功能基本恢复，不再需要强力的器官功能支持，如：循环基本稳定，不再需要积极液体复苏和血管活性药物；不再需要机械通气；不再需要血液净化治疗等。5. 患者生命的潜在危险基本解除。6. 没有希望恢复健康并提高生活质量者，经本人/委托人/法定监护人签字同意；7. 不愿意继续接受重症监护治

53、疗者，经本人/委托人/法定监护人签字同意。【出院指征】1. 引起Sepsis的原发病基本解决或控制，严重感染得到控制；2. 由Sepsis引起的并发症得到解决或控制；3. 生命体征稳定，无需特殊治疗者；【出院带药】1. 根据原发病、并发症酌情带药；2. 完成抗生素疗程者原则上不得处方抗生素；3. 符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药： 改用同类、或抗菌谱相近、或病原 体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素制剂，以完成疗程的剂量为限；4. 一般带药37天，伴有慢性病者(如COPD?)可带药2周。多器官功能障碍综合征（MODS ）【诊断标准】1. 存在MODS勺基础病因（感染因素或非感染因素）：如

54、严重创伤、烧伤、大手 术、休克等。2. 符合SIRS诊断标准。具备以下4项中的2项或2项以上者：（1）体温38C或36C ； （2）心率90次/分；（3）呼吸20次/分或 PaCO232mmHg（4.3kPa）（4） 白细胞计数12 109/L,或4.0 109/L,或幼稚粒细胞10%。3. 同时或序贯出现2个或2个以上重要器官或系统的功能衰竭。器官衰竭可采用Marshall评分等标准，评分大于或等于3分作为该器官系统衰竭标准（表2）。 Marshall评分未涉及的其他重要器官或系统可采用国际、国内公认的评分或诊断标准。器官系统呼吸（PaQ/ FQ2）肾（血清肌酐，卩mol / L） 表2 Marshall的评分标准0分1分300226300 1001012002分3分4分15122576 15050035050024030.015203012081 12051 8021 50 201513 1410 1279W6肝（血清胆红素，卩mol / L）心血管（PAR *血液（血小板，X 109/L） 中枢神经（Glasgow评分）*PAR指压力调整后心率：心率X右心房（或中心静脉压）/平均血压 符合以上三项并除外各种慢性疾病终末期的器官功能衰竭可建立临床诊断。