普外科电子病历模板——腹痛查因

1、1/6下载文档可编辑XXX医院普外、科4住院电子病历住院病历科别：普外科床号：住院号：患者ID:姓名：性别：年龄：婚：职业：民族：籍贯：入院日期:第次入院记录日期:病史陈述者：1可靠程度：主诉：左侧腹部胀痛1天余现病史：患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。既往史：既往高血压病史 7年余,血压最高达200/120mmHg平素服用圣通平降压（早晚各2粒）

2、，有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。个人史：出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。婚育史：已婚，育有3子，配偶及儿子体健。月经史：初潮13岁，14/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。家族史：父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：体格检查生命征:一般状况：皮肤粘膜：淋巴结：体温血压163/77发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，

3、皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。mmHg2/6下载文档可编辑3/6下载文档可编辑头部:颈部:胸部:头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼. 球未见异常，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分泌物， 无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜. 正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常.,牙列齐，双侧扁桃体无 肿大，咽部无充血，声音正常。无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝

4、颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大， 无震颤，无血管杂音。胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部：视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮 下捻发感。叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右 10肋 间，左10肋间移动度：右6 cm , 左 6 cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无 呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊：心尖搏动未及异常。在左第5肋间锁骨中线内厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。右肋间左2n22出3.53IV5V71左锁骨中线距前正中线 8 cm。

5、4/6下载文档可编辑腹部:生殖器：直肠肛门:叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率 80 次/min ，心律齐心音S1 正常S2正常A2= P2S3无S4无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张，下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，未及液波震颤，未及振水声。未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy征（）。脾

6、脏：脾脏未触及。肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（），肋脊点（），肋腰点（一）。膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，肝区有叩击痛，Traube区未及异常，移动性浊音（一），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。未查5/6下载文档可编辑未查6/6下载文档可编辑脊柱：脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢：四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常

7、。IHoffmann 征（），Babinski 征（），Kerning 征（）。其他：无。辅助检查入院急查血常规结果回报：WBC 12.8X 10A9/L N# 10.8 X 10A9/L N% 84% 肝肾功能未见明显异常，尿酸472 ummol/L.最后诊断：诊断:1.腹痛查因：急性胃肠炎？急性阑尾炎？2.高血压病3.乙肝病毒携带医师签名：XXX/XXX医师签名：日期：主治医师签名：1常千医院住院电子病历病程记录7/6下载文档可编辑姓名：方XX科室：普外科|床号:58住院号：00000170902010-01-16 16:37:02首次病程记录患者以“右侧腹部胀痛 1天余”为主诉入院。（一

8、）病例特点：1、女性，60岁，急性起病；2、 患者昨晚凌晨2时无诱因出现右侧上、中、下腹轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1 次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、 小便正常。3、 既往高血压病史 7年余，血压最高达200/120mmHg平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。4、查体：体温36.9 C,脉搏56次/分，呼吸20次/分，血压163/77mmHg。精神差，痛苦面容， 全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未

9、触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹膨隆，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（+）,肾区叩击痛可疑，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。5、辅检：暂缺。（二）诊断依据及鉴别诊断：一、诊断：1.腹痛查因：急性胃肠炎？急性阑尾炎？2.高血压病 3.乙肝病毒携带诊断依据：右侧腹部胀痛 1天余，呈阵发性，呕吐白色泡沫1次，伴有畏寒，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，肝区叩痛（+）,肾区叩击痛可疑。二、鉴别诊断：1.急性胃肠炎：患者腹痛、呕吐、但腹痛程度较剧烈，右腹压痛，反跳痛可疑，相关检查进一步明确。2.急性阑尾炎：转移性右下腹痛，发热、恶心呕吐，麦氏点压痛、反跳痛，血象高，此患者右下腹压 痛、反