安全设施验收表

1、消防安全检查表序号检杳项目检杳内容检查结果与存在的冋题复查整改结果的情况未建立施工现场消防责任制度未确定施工场地的消防安全责任人未制定用火和使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规 程未与（专业、劳务）分包队伍签订防火协议无消防设备维护人员未明确每一宿舍、班组兼职消防安全员1防火责任未对员工进行消防安全培训和防火技术交底施工现场和办公、生活区不按规定设置消防供水系统未按规定设置消防管理牌、防火标志牌未按规定配备消防器材灭火器配置种类、数量与环境条件不相符2消防设施和器材消防器材损坏、失效临时设施设置无消防专项方案厨房、化学品储仓等易燃爆场所未独立设置，与板房宿舍混在一起临时设施搭建材料防

2、火性能不合要求宿舍等临时设施未经消防检查验收投入使用宿舍私拉乱接电源，使用电炉、热得快等大功率电热器具/3临时设施防 火管理宿舍内使用明火做饭工程名称:施工单位:监理单位:编号:在洞内违规储存爆炸物品洞内储存大量可易燃物料，无防火女全措施储存、使用可燃物的区域缺火火器，与火（热）源（含电气设备） 安全间距不合要求弃置的可燃垃圾杂物、包装材料，未日产日清，堆集4隧道车站易 燃物品管理机械设备跑冒滴漏油料或积油未及时清理动火作业无审批或无监护在非指定吸烟区吸烟电焊等明火作业与各类可易燃物的安全间距不足又无隔离措施动火作业点无火火器材动火作业未米取控制火花飞溅措施焊割用气管、表头老化、破损5动火管理

3、气瓶无减压阀、回火截止阀未制定消防应急预案或预案内容不全面未进行消防应急培训、交底、演练未组建义务消防队伍未设置逃生通道或逃生通道不畅通6应急措施未按规定设置应急照明及出口指不灯基坑支护安全检查表序号检杳项目检杳内容检查结果与存在的冋题复查整改结果的情况基坑深度超过3米或地质条件复杂未编制专项施工方 案应经专家论证的方案未组织专家论证并按专家意见修改完善方案未经施工单位技术负责人、总监理工程师审查、签字1施工方案方案针对性差不能指导施工深度超过2m的基坑施工无临边防护措施2临边防护临边及其它防护不符合要求基坑支撐体系未设计钢支撑未经过检测合格或混凝土撐未有强度报告基坑支护不及时钢支撐和腰梁架设

4、、与围护结构连接（包插斜支撑设置防滑移装置）, 防钢支撐坠落措施、预加应力等违反设计或方案要求3基坑支护支护结构拆除不符合设计或方案要求基坑施丄未米取有效排水措施深基坑施工米用坑外降水时无防止临近建筑沉降超限措施4降排水措施国护纟吉构滴水弃土、料具堆放距坑边距离小于设计规定5坑边荷载基坑周边堆载超过设计允许值工程名称:施工单位:监理单位:编号:模板工程安全检查表序号检杳项目检杳内容检查结果与存在的冋题复查整改结果的情况高大模板工程无施工方案或施工方案未经审批高大模板工程专项施工方案未组织专家论证或未按专家意见修改完 善1施工方案未根据混凝土施工工艺制定有针对性安全措施模板、主（次）楞、对拉螺栓

5、的材质、尺寸与方案不符2材质材 料主（次）楞间距、对拉螺栓间距等与方案不符立杆间距、步距等架体布设参数与方案不符杆件连接不牢不按规定设置剪刀撑不按规定高度作整体加固立杆垂直偏差超过规定梁、板下立杆未连接成整体立杆顶托或底托和自由端超过规范长度扣件预紧不符合要求杆件对接、搭接不符合要求未按说明书规定组装，有漏装杆件和锁件脚手架组装不牢、紧固不合要求立模钢模板、连接螺栓强度不足立模不按规定咼度作整体加固钢模板连接、钢模板与基础连接的螺栓数量不足3支撑系统或桥墩立模支撐体系地基处理不符合方案要求工程名称:施工单位:监理单位:编号:咼架桥模板工程浇注混凝土前未按方案要求进仃预压加压和卸压未按方案进行模

6、板上施工何载超过规疋混凝土浇注速度超过施工方案限值4施工何载模板上堆料不均匀，容易造成安全事故大模板存放无防倾倒措施5模板存放各种模板存放不整齐、过咼等不符合安全要求2m以上咼处作业无可靠立足点拆除区域未设置警戒线且无监护人6支拆模板留有未拆除的悬空模板模板工程无验收手续验收单无量化验收内容模板拆除前未办理审批手续7模板验收支拆模板未进仃安全技术交底受力构件模板拆除前无混凝土强度报告混凝土强度未达规定值提前拆模8混凝土强度多层结构在施工中，板、梁作为支撑体系基础时，上层结构混凝土未达到规定强度，支撐提前拆除在模板上运输混凝土无走道垫板9运输道路走道垫板不稳不牢作业面孔洞及临边无防护，无防坠物措

7、施垂直作业上下无隔离防护措施10作业环境在市政道路搭设模板、支架无防撞措施未按设计及规范要求进行超前支护、加固大管棚（小导管）材质、规格、长度及花眼不符合设计和方案要求注浆参数不符合设计要求注浆完成后浆液强度未达到规定时间就进行开挖4地层超前支护加固浆液配置或存放过程中未设专人管理施工方案未明确安全技术措施未按照设计技术参数及规范进行支护钢架间距未按设计要求进行钢架未米用螺栓连接或连接不符合要求钢架底部未垫实、连接筋间距、搭接长度及焊缝等不符合设计文件要求钢筋网片之间搭接长度不符合规范要求，且未和钢架牢固焊接锚杆及锁脚锚管材质、规格、长度及花眼不符合设计和方案要求， 未按设计要求注浆支护变形损

8、坏未及时修复未及时进行拱背回填注浆喷混裂缝脱落、钢筋、锚杆外露、漏喷5初期支护支护表面凹凸不平，未达到设计要求作业现场未遵守用火管理规定未按规定操作热风机现场未按规定配备消防器材热焊机等操作人员未经培训考核上岗6防水工程未按规定使用射钉枪7二次衬砌施工方案未明确安全技术措施模板台车未进行稳定性验算模板台车工作平台、扶手、栏杆、人行梯不符合安全技术要求模板台车移动时设备、电线、管路未撤除或未加保护，无统一指挥模板台车堵头拆除无防护模板台车未设安全警示标志非标准段米用高支模施工时，无专项方案的作业架未设工作平台及围栏防护作业架脚手板铺设不严、不牢8作业架防护未设置登高扶梯竖井垂直运输，土斗或材料升

9、降过程中，井下作业人员未撤离至安全地带洞内运输车辆状态欠佳、制动失效、人料混载、超载、超宽、超高 运输洞内道路两侧无排水沟洞内道路积水、泥泞洞内车辆照明、信号系统不完善洞内车辆无限速规定9隧道运输车辆启动前未检查、未鸣笛无监控量测专项方案未按照专项方案、技术规范进行监控量测监测信息反馈不及时10监控量测无专人从事监测工作11作业环境无通风防尘专项方案施工单位检查人员:未设置通风设备不进行职业危害安全技术措施交底未按规定进行氧气、瓦斯、有害气体、粉尘检测风、水、电线路未按施组设计要求布设作业面积水、泥泞通风不良，作业面风速过弱，新风量不能满足实际要求爆破后不通风或通风时间少于15分钟，有人员进洞

10、凿岩、放炮、喷射混凝土等产尘作业，不米取喷雾洒水净化等防尘 措施或作业人员不戴防尘口罩光线不足未设置足够照明风管维护不当，破损、漏风，吊挂不平直工人不按要求使用防尘口罩，防噪声护具监理单位检查人员:检查FI期:施工用电安全检查表序号检杳项目检杳内容检查结果与存在的冋题复查整改结果的情况小于安全距离又无防护措施防护措施不符合要求、封闭不严密在线路下方起重作业、搭设临时设施、堆放物资材料1外电防护未经建设单位或其他施工单位冋意，擅自从车站或隧道供电线路接 线未米用TN-S或TN-C-S接零保护系统工作接地与重复接地不符合要求专用保护零线设置不符合要求或与工作零线混接2接零保护系统设备未接零保护不符

11、合“三级配电两级保护”要求开关箱（末级）无漏电保护或保护器失灵漏电保护装置参数不匹配电箱内未按要求设置隔离开关开关箱“一闸多机”安装位置不当、周围杂物多等不便操作闸具损坏、闸具不符合要求配电箱内多路配电无标记电箱下引岀线混乱3配电箱开关箱电箱无门、无锁、无防雨措施照明专用回路无漏电保护4现场照明灯具金属外壳未作接零保护危险场合未按规定使用安全电压照明变压器未使用双绕组型安全隔离变压器未按规定架设线路、灯具未按照要求在作业点、通道口设置照明使用四芯电缆外加一根线替代五芯电缆电线老化、破皮未包扎线路过道无保护电杆、横担不符合要求架空线路不符合要求电缆架设或埋设不符合要求5配电线路电线其他私拉乱接现

12、象闸具、熔断器参数与设备容量不匹配、安装不合要求用其他金属丝代替熔丝6电器装置使用国家己淘汰产品电线截面未能满足用电方案或用电设备荷载要求釆用胶皮电线，未使用阻燃电缆供电电缆未米用不燃材料架设或穿管保护无过载、短路保护使用大功率、高热量照明灯具易燃物质储存、使用或可易燃气体潜在场所未采用防爆型电气设备电气设备、线路老化、残破、线路发热未及时更换处理，或接头处 理不当7电气防火电气线路或设备与可易燃材料无足够安全间距8变配电配电室建筑、室内电气设备布设不符要求未设警不标志、消防设施、绝缘措施发电机组电源未与外电线路电源实行连锁装置发电机组未独立设置TN-S接零保护系统无专项用电施工组织设计临时用

13、电施工组织设计不符合“编制、审核、批准”工作要求临时用电工程投入使用前未按要求验收无地极阻值测试记录电工无证上岗无电工巡视维修记录或填写不真实9用电管理h当案乱、内容不全、无专人管理施工单位检查人员:监理单位检查人员:检查F1期:安全防护安全检查表序号检杳项目检杳内容检查结果与存在的冋题复查整改结果的情况施工现场有不戴安全帽的安全帽不符合标准1安全帽佩戴安全帽不规范在建工程外侧未用密目式安全网封闭基坑边、上下通道不能安装护栏又不使用平网钢结构、屋面安装不设安全平网安全网规格、材质不符合要求2安全网安全网未取得安全标志高空作业未系安全带安全带系挂不符合要求安全带不符合标准3女全带不按规定设置安全

14、绳、扶手绳4其他钻孔、注浆、喷碗、切割、打磨等扬尘作业不戴防尘口罩无防护措施防护措施不符合要求或不严密5楼梯口、（电梯、管道、通风、 电缆、轨排、防护设施未形成定型化、工具化下料）井口基坑成槽电梯井、管道井、风道井内每隔两层（不大于10m）少一道平网及其他预留 洞口、坑井防护咼于2. 0米的爬梯无防护圈等措施6爬梯防护防护措施不符合要求或不严密无防护棚防护不严7通道口防护防护棚不牢固、材质不符合要求临边无防护8高架桥面、车 站主体结构 顶而、建筑阳 台、楼板、屋 而等临边防 护临边防护不严、不符合要求站台靠轨行区临边未设置高1. 2M以上防护栏9站台临边防护未设置防护网或防护网破损施工单位检查

15、人员:监理单位检查人员:检查日期塔吊安全检查验收表序号检杳项目检杳内容检查结果与存在的冋题复查整改结果的情况无力矩限制器或失效1力矩限制器力矩限制器不灵敏无超高、变幅、行走限位器2限位器限位器不灵敏吊钩存在缺陷或危险断面磨损大于5%吊钩无保险装置卷扬机滚筒无保险装置上人爬梯无护圈或护圈不符合要求3保险装置未设置休息平台或休息平台不符合要求塔吊咼度超过规疋不安装附墙装置附墙装置安装不符合说明书要求，4附墙装置女装附墙后未验收未制定安装拆卸及顶升作业方案或方案未按要求审批未制定安装合冋或未明确安全管理责任安装、拆卸人员未取得资质证件5女製.拆卸与 顶升作业安装、拆卸、顶升作业现场无专职技术、安全负

16、责人司机无证上岗司索、信号工无证上岗6作业人员高塔信号传递不使用旗语或对讲机基础不平整、无排水措施高塔基础不符合设计要求7基础基础周边未安装防护栏塔吊与架空线路小于安全距离又无防护措施防护措施不符合要求塔身无接地、接零接地、接零不符合要求未按规定使用五芯电缆线8电气安全未设置专用开关箱或开关箱内电器兀件不符合要求无群塔作业方案或方案无防碰撞措施9多塔作业措施不可靠安装完毕投入使用前未进行检测、验收验收资料无验收人员签字10安装验收验收单上无量化验收内容11备案登记未办理备案、登记手续塔吊作业覆盖公共设施的无专项防护措施12周边安全防护措施不符合要求未制定维修保养制度，或未按要求进行定期维修保养

17、无维修保养合同或维修保养合同已过期维修保养记录不真实13H常检查及 维修保养无设备运转记录或运转记录填写不真实施工单位检查人员:监理单位检查人员:检查H期:起重吊装安全检查表序号检查项目检查内容检查结果与存在的冋题复查整改结果的情况起重吊装作业无专项安全方案需专豕论证方案未进仃专豕论证1作业方案方案未经审批或方案可操作性不强司机未持有效证件上岗司索、信号工无证上岗2人员配备大型吊装时无专人监护吊运重物起升和下降速度不平稳、均匀，进行突然制动，左右加转不平衡，当回转未停稳前进行反向动作在满负荷或近满负荷时，降落臂杆或冋时进行两个动作设备报警后，司机未及时采取措施3操作控制起重机主、副钩同时作业作

18、业现场照明不足吊装重量不明（包括埋在地下）的物体有超载作业情况被吊物体上有人被吊物体上有浮置物4过程管理吊运气瓶时未使用专用吊篮5带物行走履带吊带物仃走时，载何超过允许起重量的50%寸设备未正位并进行回转锁定起重机的地面松软不平时，起吊同时进行两个动作行走道路不坚实平整，重物距离地面高度大于500mm未设置牵引绳，作业人员直接推、拉被吊运物承载载何、就位及指挥未按方案执行双机协作中单机荷载超过额定荷载80%6双机协作单机升降、运仃幅度过大或速率过快起重机作业路面地耐力不符合说明书要求地面铺垫措施达不到要求7就位状况支腿未伸展到位移动式起重机械进场后未组织验收8验收使用前未对就位等I】作进行验收

19、作业人员不系安全带或安全带无牢靠悬挂点结构吊装未设置防坠落措施9高处作业人员上下无专设爬梯、斜道起重吊装人员作业无可靠立足点作业平台临边防护不符合规定要求10作业平台脚手板不满铺楼板堆放超过1. 6m高度其他物件堆放高度不符合规定大型构件堆放无稳定措施11构件堆放小件碎物无可靠的承载容器起重吊装作业无警戒标志未设专人警戒12警戒吊装时人员进入警戒范围（含竖井提升机提升过程中人员从竖井楼梯上下）交底、13教育施工单位检查人员:作业人员（包括进场的租赁单位的人员）未经过专门教育和安全技 术交底安全教育不认真吊装前未进行班前安全活动监理单位检查人员:施工机具安全检查表序号检杳项目检杳内容检查结果与存

20、在的冋题复查整改结果的情况平刨安装后无验收合格手续无封闭操作棚（室）无护手安全装置传动部位无防护罩未做保护接零、无漏电保护器1平刨无人操作时未切断电源电锯安装后无验收合格手续无锯盘护罩、分料器、防护挡板等安全装置和传动部位无防护的无封闭操作棚（室）未做保护接零、无漏电保护器2圆盘电锯无人操作时未切断电源I类手持电动工具无保护接零使用1类手持电动工具不按规定穿戴绝缘用品3手持电动工具使用手持电动工具随意接长电源线或更换插头机械安装后无验收合格手续无防雨、防砸操作棚（室）未做保护接零、无漏电保护器钢筋冷拉作业区及对焊作业区无防护措施4钢筋机械传动部位无防护5电焊机电焊机安装后无验收合格手续无二次侧

21、空载降压保护器或防触电保护器未做保护接零、无漏电保护器一次线长度超过规定或过道不穿管保护电源不使用自动开关焊把线接头超过3处或绝缘老化电焊机无防雨罩（棚）搅拌机安装后无验收合格手续未做保护接零、无漏电保护器离合器、制动器、钢丝绳达不到要求的操作手柄无保险装置搅拌机无防雨棚或作业台不安全料斗无保险挂钩或挂钩不使用传动部位无防护罩6搅拌机作业平台不平稳各种气瓶无标准色标氧气瓶和乙烘瓶间距小于5米、距明火小于10米又无 隔离措施乙烘瓶使用或存放时平放气瓶存放不符合要求7气瓶气瓶无防震圈、防护帽翻斗车制动装置不灵敏无证司机驾车8翻斗车仃车载人或违早仃车未做保护接零、无漏电保护器9潜水泵保护装置不灵敏、使用不合理打桩机安装后无验收合格手续打桩机无超高限位装置打桩机行走路线地耐力不符合说明书要求打桩作业无方案10打