心衰药的复习

1、第一节心力衰竭的病理生理机制和药物作用的环节第一节心力衰竭的病理生理机制和药物作用的环节 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart failure, congestive heart failure, CHF )CHF )又称慢性心功能不全，又称慢性心功能不全，指有充分静脉回流指有充分静脉回流的前提下，心脏排出血量绝对或相对减少，不能的前提下，心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态。满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态。表现组织血流不足、体循环和肺循环淤血表现组织血流不足、体循环和肺循环淤血其预后较差其预后较差世界卫生组织将世界卫生组织

2、将CHFCHF分为四级分为四级 I I级级 体力活动不受限，一般活动不引起乏力、体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心绞痛心悸、气短、心绞痛II II级级 活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气短或心绞痛气短或心绞痛IIIIII级级 体力活动明显受限，低于一般可致上述体力活动明显受限，低于一般可致上述症状症状IVIV级级 不能从事任何体力活动，休息时可有心不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。力衰竭等症状，活动后加重。一交感神经系统激活一交感神经系统激活 早期的代偿机制，是一种快速调节早期的代偿机制，是一种快速调节 久后

3、心肌氧耗量增加，后负荷增加，久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，心脏工作加重，反使病情恶化，形成恶心脏工作加重，反使病情恶化，形成恶性循环性循环CHFCHF的病理生理学的病理生理学 二二. .肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统激活醛固酮系统激活 早期有一定的代偿作用早期有一定的代偿作用 长期的长期的RAASRAAS激活激活 AngAng 醛固酮醛固酮 心脏的负荷心脏的负荷 引起心肌肥厚、心室重构引起心肌肥厚、心室重构 加重加重CHFCHF 三、心脏重构三、心脏重构 1 1心肌细胞的变化心肌细胞的变化 心肌细胞内心肌细胞内 CaCa2+2+超载，心肌细胞凋亡超载，心肌细胞凋亡 2 2

4、心肌细胞外基质的变化心肌细胞外基质的变化 心肌组织纤维化心肌组织纤维化 3 3心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构 又称心脏构形重建出现心肌细胞肥大、又称心脏构形重建出现心肌细胞肥大、 心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭四、心肌肾上腺素四、心肌肾上腺素受体信号转导的变化受体信号转导的变化1.受体下调受体下调2.2.受体与兴奋性受体与兴奋性GsGs蛋白脱耦联或减敏蛋白脱耦联或减敏3.G3.G蛋白耦联受体激酶蛋白耦联受体激酶(GRKs)(GRKs)活性增强活性增强心功能障碍心功能障碍收缩功能收缩功能舒张功能舒张功能输出量输出量血管收缩血管收缩神经激素神经激素心肌心肌受

5、体下调受体下调水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血后负荷后负荷血管肥厚重构血管肥厚重构心缩力心缩力顺应性顺应性心肌肥大重构心肌肥大重构回心血回心血( RAA)前负荷前负荷 三、治疗三、治疗CHFCHF药物的分类药物的分类 1.1.肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药 卡托普利，氯沙坦卡托普利，氯沙坦 螺内酯螺内酯 2.2.利尿药利尿药：噻嗪类：噻嗪类 、呋塞米、呋塞米 3. 3. - -受体阻断药受体阻断药: : 美托洛尔等美托洛尔等 4.4. 强心苷类强心苷类 地高辛地高辛 5.5.其他抗其他抗CHFCHF药物药物 扩血管药：扩血管药：硝普钠硝普钠 钙通道阻滞

6、药：钙通道阻滞药：氨氯地平氨氯地平 非苷类正性肌力药：非苷类正性肌力药：米力农米力农 第二节第二节 常用药物常用药物一、一、 正性肌力药正性肌力药 二、二、 血管扩张药血管扩张药 三、三、 -受体阻断药受体阻断药 四、四、 ACE抑制药和血管紧张素抑制药和血管紧张素受受体拮抗药体拮抗药 五、五、 醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药六、六、 利尿药利尿药 （一）强心苷 Cardiac glycosides 强心苷指选择性作用于心脏、加强心肌收缩强心苷指选择性作用于心脏、加强心肌收缩性、主要用于治疗性、主要用于治疗CHF及某些心律失常的药物。及某些心律失常的药物。来源：来源： 植物：洋地黄、康毗毒毛旋花以及

7、铃兰等植物：洋地黄、康毗毒毛旋花以及铃兰等 动物：蟾酥动物：蟾酥分级：分级： 一级心苷：植物中原有的，如毛花苷丙一级心苷：植物中原有的，如毛花苷丙（cedilanid）；）； 二级心苷：提取过程中经水解而得的，如地二级心苷：提取过程中经水解而得的，如地高辛（高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（）、洋地黄毒苷（digitoxin）等。）等。A A 加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度, ,使收缩敏捷使收缩敏捷 药理作用药理作用 1.1.正性肌力作用正性肌力作用（positive inotropic actionpositive inotropic action）特点特点: :强心苷强心苷( (一一)

8、 )对心脏的作用对心脏的作用B.B.衰竭心肌耗氧量衰竭心肌耗氧量C.C.心输出量心输出量使使CHFCHF压力容积环左移下移压力容积环左移下移强心苷强心苷【正性肌力作用机制正性肌力作用机制】具有相关性具有相关性 抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶20%20% (1) (1)细胞内细胞内NaNa+ + Na Na+ +-Ca-Ca2+ 2+ 交换交换 “以以CaCa2+2+释释CaCa2+ 2+ （2 2）细胞内）细胞内K K+ + 心肌细胞的自律性提高产生各种心律失常心肌细胞的自律性提高产生各种心律失常细胞内细胞内CaCa2+2+-收缩力收缩力钠泵钠

9、泵钠钙交换钠钙交换AP2K+3Na+K+iNa+iCa2+i强心苷的作用机制强心苷的作用机制2.2.减慢心率作用减慢心率作用 负性频率（负性频率（negative chronotropic action)negative chronotropic action)继发于强心苷的正性肌力作用继发于强心苷的正性肌力作用对正常心率影响小对正常心率影响小对心率加快者可显著减慢心率对心率加快者可显著减慢心率机制：机制：1)1)输出量输出量-迷走迷走N-N-心率心率 2)2)心肌对迷走神经敏感性心肌对迷走神经敏感性强心苷强心苷特点特点: :强心苷强心苷 3.3.对心肌电生理特性的影响：对心肌电生理特性的影响

10、： 窦房结自律性窦房结自律性 房室传导速度房室传导速度 缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期机制机制：迷走神经活性迷走神经活性加速加速K K+ +外流外流 减慢减慢CaCa2+2+内流内流发生缓慢型心律失常发生缓慢型心律失常 4其他 利尿（增加肾血流量和肾小球滤过功能利尿（增加肾血流量和肾小球滤过功能 ）扩张血管扩张血管不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物药物 羟基羟基 吸收率吸收率 蛋白结合蛋白结合 肝肠循环肝肠循环 生物转化生物转化 肾排出肾排出 血浆血浆 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 1 90

11、100 97 27 3070 10 57d 地高辛地高辛 2 6085 3ng/ml 及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死高血钙、肾功不良、急性心肌梗死中中 毒毒 救救 治治补钾补钾2.2.快速性心律失常者快速性心律失常者3.3.严重室速和室颤严重室速和室颤 苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因 4.4.心动过缓或房室阻滞心动过缓或房室阻滞阿托品阿托品5.5.致死性中毒致死性中毒地高辛抗体地高辛抗体1.1.停药停药 相互作用相互作用 1.1.抗心律失常药抗心律失常药-减量减量2. .苯妥英钠苯妥英钠-增量增量3.肾上腺素肾上腺素

12、-易中毒易中毒4.4.排钾利尿药排钾利尿药-易中毒易中毒 给药方法给药方法1.1.先全效量后维持量经典方法先全效量后维持量经典方法 显效快，易中毒显效快，易中毒 2. 2.每日维持量疗法每日维持量疗法4 45 t5 t1/21/2达到稳态达到稳态 显效慢，但不易中毒显效慢，但不易中毒使达使达“洋地黄化洋地黄化”，即全效量，即全效量强心苷类特点：强心苷类特点： 正性肌力作用、缺乏正性松弛作用正性肌力作用、缺乏正性松弛作用 毒性大，安全范围小毒性大，安全范围小 对严重的对严重的CHFCHF疗效不佳，不降低死亡率疗效不佳，不降低死亡率 新开发的品种不多，临床应用的仅新开发的品种不多，临床应用的仅3

13、35 5种种二二. .扩血管药扩血管药舒张舒张V V-回心血量回心血量 前负荷前负荷 -LVEDP-LVEDP 缓缓解肺淤血解肺淤血舒张小舒张小A A-外周阻力外周阻力 后负荷后负荷 心输出量心输出量 增加动脉供血增加动脉供血硝酸酯类硝酸酯类 扩张扩张V 易耐受易耐受 肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine) 扩张小扩张小A-心输出量心输出量.肾血流量肾血流量硝普钠硝普钠( nitroprusside sodium) 扩张小扩张小V.小小A-控制危急的控制危急的CHF哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)(-)1-R扩张扩张V.A-心前心前. .后负荷后负荷治疗治疗CHFCHF作用机制作用机制1.1.

14、抗交感神经作用抗交感神经作用( (抗抗AngII,-AngII,-抗抗 , ,抗氧化抗氧化) )2.2.对心脏与血流动力学对心脏与血流动力学( (双相双相) )3.3.抗心律失常与抗心肌缺血抗心律失常与抗心肌缺血三三 受体阻断药受体阻断药 卡维地洛（卡维地洛（carvedilol） 应用及注意应用及注意 扩张型心肌病扩张型心肌病注意事项：注意事项：1.1.从小量开始从小量开始2.2.奏效慢奏效慢 3 3个月个月3.3.应合用利尿药应合用利尿药.ACEI.ACEI.地高辛地高辛4.4.禁用禁用: :严重心动过缓严重心动过缓, ,左室功左室功, ,房室传阻房室传阻 血压血压, ,哮喘哮喘四、肾素四

15、、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药1.1.缓解心衰症状缓解心衰症状2.2.提高生活质量提高生活质量 降低病死率降低病死率3.3.改善预后，逆转左室肥厚改善预后，逆转左室肥厚 ACEIACEI：卡托普利、依那普：卡托普利、依那普利利1.(-)ACE2.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构3.对血流动力学对血流动力学久用无耐受性久用无耐受性治疗治疗CHFCHF的作用机制的作用机制4.抑制交感神经活性抑制交感神经活性ACEI治疗治疗CHF的机制的机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII减少减少 缓解或消除缓解或消除CHFCHF症状，提高运动耐力，症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药、地高辛合用与利尿药、地高辛合用 治疗治疗CHFCHF的基础药物的基础药物ACEI 临床应用临床应用伴急性肺水肿：伴急性肺水肿：呋噻米呋噻米 不良反应不良反应 加重心衰，电解质、代谢紊乱加重心衰，电解质、代谢紊乱六六