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文档简介

1、附表 2疟疾病例流行病学个案调查表1病例基本情况联系电话编号1.1患者姓名1.2户主姓名1.3性别男 女1.4年龄周岁1.5职业幼托儿童 散居儿童 学生 农民 境外务工人员 其他1.6文化程度学龄前 文盲 小学 初中 高中 大专及以1.7户籍所在地上省县乡镇行政村自然村；1.8（如为外籍，填国家或地区名）现住址省县乡镇行政村自然村2. 本次发病、诊断和报告情况2.1 发热情况 持续发热 隔天发热 发热间隔时间不规则2.2 发病日期年月日2.3 发病地点省县乡镇行政村自然村（如为境外，填国家或地区名）2.4 镜检结果 未做 阴性 间日疟原虫 恶性疟原虫 三日疟原虫 卵形疟 混2.5 RDT检测结

2、果合感染 未做 阴性 间日疟原虫 恶性2.6 病例分类疟原虫如患者本次发病期间多 疑似病例 临床诊断 确诊病例次就诊：2.7 初次就诊时间2.8 初次就诊单位年月日个体医生村卫生室乡镇卫生院县级医疗机构县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构省级医疗机构省级疾控机构其它3. 本次治疗情况3.1 抗疟治疗药物 氯喹加伯氨喹 青蒿素类复方 青蒿素类注射剂型 其它3.2是否规范治疗是 否3.3是否住院治疗是 否如为间日疟病例：3.4获取药物方式 每天送（取）药 一次送（取）药 自己购药3.5 服药天数天4. 既往病史和治疗情况 ( 如曾患过疟疾，请填写以下选项)4.1上次患疟疾时间年月日4.2上次抗疟治疗药品 氯喹加伯氨喹 青蒿素类复方 青蒿素类注射剂型 其它4.3上次是否规范治疗是 否4.4上次是否休根治疗是 否5. 感染来源调查5.1发病前 1 月内是否有境外居留史是否 , 如是，请填 5.2项5.2境外居留地点国家或地区5.3发病前 2 周内是否有境内其他流是否 ，如是，请填5.4项行区居留史5.4境内居留地点省县乡镇行政村自然村5.5发病前 15 日内是否有输血史是否5.6 近 1 月内家庭成员或来访亲友是否有是否人发热5.7感染来源分类本县感染省内外县感染 外省感染 境外感染说明：1. 本表编号由县疾控中心统一编排，仅做为保

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