生命体征监测.docx

1、二、四测（一）用物准备： 治疗盘、弯盘、体温计、血压计、听诊器、纱布两块、棉签、治疗本、笔、擦手巾、污缸（二）操作流程转抄医嘱查对洗手、戴口罩帽子治疗室内准备、检查用物清点体温计数量，检查有无破损、裂痕、水银不降，体温计水银是否在35 度以下检查听诊器的传导功能检查血压计（查看玻璃柱有无裂痕、打开血压计开关，连接导管，打气，检查有无漏气，完毕后分离导管，关闭血压计开关）携用物至病房擦手去口罩敲门、征得病人同意后进入病房，查对床头卡查对患者，解释目的，取得配合，询问患者半小时内是否吃过冷或热的食品、有无活动、 （生命体征必须在安静状态下测量）擦手戴口罩协助患者取舒适卧位，向对侧移动患者，评估患者

2、的衣袖、皮肤、活动度取体温计、纱布，协助患者解开衣扣，擦干腋下汗液，评估腋下皮肤，夹好体温表，患者的手臂屈曲状态看表记录夹体温计的时间测量脉搏 （手腕桡动脉搏动处） 一般或正常患者计数 30 秒（2），特殊、危重患者计数 1 分钟脉搏测量完毕后，手不离开患者，查看患者呼吸并计数，看患者胸廓起伏，一般或正常患者数30 秒（2），特殊、危重患者计数1 分钟，呼吸不明显的患者用棉絮，放置在患者的鼻翼下，查看吹动棉絮的次数，计数 1 分钟，记录脉搏和呼吸测量血压（卧位时肱动脉与腋中线平齐，坐位时肱动脉与第四肋软骨平齐）戴听诊器，卷衣袖（必须宽松不可过紧）取血1压计，放置于患者手臂内侧，打开缠绕好袖带，

3、袖带下缘距肘关节上两到三横指，松紧适宜，以能放进一手指为宜连接导管，打开血压计开关，将听诊器置于能摸到肱动脉搏动的位置护士取蹲位， 视线与玻璃柱平齐，以每秒 2-5mmHg匀速、缓慢打气，直到听不到搏动音后再使水银升高20-30mmHg 以每秒 2-5mmHg匀速放气， 听到第一声搏动为收缩压，变音或消失为舒张压松袖带，取下听诊器、血压计整理好血压计， 松开连接导管， 关闭血压计开关记录血压值看表5-10 分钟取出体温计，正确读数协助患者系好衣扣，盖好盖被记录体温值，擦手去口罩，告之患者各项数值感谢患者的配合清点物品，体温计数量回治疗室对物品进行终末处理洗手记录。（三）体温测量的注意事项：1、

4、测量体温前，应清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35 以下。2、婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量；直肠或肛门手术、腹泻、禁忌肛温测量；心肌梗死患者不宜测量肛温，以免剌激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓。3、婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外。4、如患者不慎咬破体温计水银，应当立即清除口腔内2玻璃碎片， 再口服蛋清或年奶，延缓汞的吸收， 若病情允许，服富含纤维的食物以促进汞的排泄。5、避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热敷、洗澡、坐浴

5、、灌肠等。6、发现体温和病情不符时，应当重新测量。（四）脉搏测量的注意事项：1、勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。2、异常脉搏应测1 分钟，脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动 1 分钟。（五）呼吸测量时的注意事项：1、呼吸受意识控制，因此测量前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性。2、危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时应1 分钟。（六）血压测量时的注意事项：1、定期检测、校对血压计。测量前需检查血压计，包括玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好等。2、对需密切观察血压者

6、，应做到四定，即定时间、定部位、定体位，定血压计。有助于测定的准确性和对照的可比性。3、发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银术降至 0 点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照。34、注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、 受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测理血压的准确性。（七）相关理论知识：1、体温过高？分度？护理措施？答：又称发热，是指任何原因引起的产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热源作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，并超过正常范围，称体温过高。临床分级，以口温为例，发热程度可划分为：低热： 37.5 37.9 中等热： 38 38.9 高热：

7、39 40.9 超高热： 41 以上护理措施：（1）降低体温，可选用物理降温或药物降温的方法。（ 2）加强病情观察： 观察生命体征， 定时测体温，一般每日测 4 次，高热时应每 4 小时测一次，待体温恢复正常 3 天后，改为每日 1 次或 2 次。注意发热的类型、程度及经过，及时注意脉搏、呼吸和血压的变化。观察是否出现寒战，淋巴结肿大，出血，肝、脾肿大，结膜充血，单纯疱疹，关节肿痛及意识障碍等伴随症状。观察发热的原因及诱因有无解除， 发热的诱因可有受寒、 饮食不洁、 过度疲劳；服有某些药物（如抗肿瘤药物、免疫抑制剂、抗生素等） ；老人、婴幼儿、术后患者等。观察治疗效果，比较治疗前后全身症状及实

8、验室检查结果。观这察饮水量、饮食摄取4量、尿量及体重变化。 （ 3）补充营养和水份：给予高热量、高维生素、 易消化的流质或半流质食物。 （ 4）促进患者舒适：休息可减少能量的消耗，有利于机体康复。口腔护理，发热时由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染。皮肤护理：退热期， 往往大量出汗， 应随时擦干汗液， 更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤清洁干燥，对长期持续高热者，应协助其改变体位，防止压疮肺炎等并发症出现。 （ 5）心理护理： 护理中应经常探视患者，耐心解答各种问题，尽量满足患者的需要，给予精神安慰。2、体温过低？答：体温过低是指体温低于正常范围， 若体温低于 35 称为体温不升。临床分级：轻度： 32 35 中度： 30 32 重度： 30 致死温度： 23 25 护理措施：（ 1）环境温度：提供合适的环境温度，维持室温在 22 24 。（ 2）保暖措施：给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。给予热饮，提高机体温度。（ 3）加强监测