等级医院新标准质量管理新方法与管理工具的应用

1、等级医院2012版标准新模式 _理念与视角的转变 提纲目录 n第一部分：医院评审概述 n 医院评价新理念与方法 n第二部分：运用pdca循环实施临床护理质量管理 n第三部分：医院评价模式的重要创新： n追踪方法学运用 n第四部分：实施安全风险管理 n 根本原因分析法的有效运用 n （预计用时2小时） 第一部分：医院评审概述 n医院评审：是一个医疗机构以外的专业权威机 构对这个机构进行评估，以判定这个机构满足 质量管理体系标准的符合程度。是目前国际上 盛行的一种医院质量评估制度，国际上通称 “医疗机构评审” n意义：医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要 举措，是我国医疗质量保障和持

2、续改进体系的重要组成部分，也 是落实公立医院改革政策措施的重要手段。 n目的：医院评价标准：标干作用。强化医院自身保障医疗安全和持续 改进医疗质量的主体意识，建立有效的院内质量监测和改进机制，建立 健全院内医疗质量保障体系。 我国的医院评审 1989年11月：综合医院分级管理（试行标准） 1994年2月：医疗机构管理条例 1998年8月：关于医院评审的通知医院评审工作暂停 （国 家层面） 2009年6月、11月：医院评价标准（征求意见稿） 综合医院评价标准实施细则（征求意见稿） 2011年4月：三级综合医院评审标准（2011年版） 国家全面启动医院评审工作 2012年3月省厅标准出台 医院评审

3、总结评估与创新 n1999年卫生部批准开展我国医院评审工作评估课 题研究，对国家第一周期医院评审工作进行评估： n正面评价：对加强医院建设和医院管理巨大促进作用。 n负面评价：医院方面存在弄虚作假、形式主义、盲目 扩大规模；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；政 府主导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效 监管机制等。（也正是一期停评的原因和第二周期解决的关健问题） n传统评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷，听汇报、查资料、 现场查等方法，使评审者不能在评审期准确判断医院提供资料的真实性 和有效性。可能导致不准确不公平现象。其次，传统评审忽略以病人为 中心，而是以评审者、管理者为导向

4、，评审难以发现系统与流程中的疏 失与风险。（举例：临床路径管理：医疗管理的重要内容、仅停留表单 记录） n新一轮评审中实施追踪方法学评价是医 院评价模式的重要创新，可避免传统评 价过程的负面现象，保证医院评价的客 观公正公平，促进医疗质量的持续改进。 n 新一轮评审公立医院改革的重要内涵 医院评价新理念与方法 n理念一：体现分工、合作的整体管理理念使各体 系网状连接，你中有我，我中有你。（举例：本标准相关 护理内容约38%的比例穿插于其它管理中：第五章全部护理标准 31条，其它章节19条相关护理标准：安全管理、院感管理、医技 管理等）护理不再是独立检查，与管理、医疗等纵横交错。 n理念二：体现

5、全面管理、持续改进理念pdca 管理循环贯穿每一项标准，评价结果评判 n例：标准条款的性质结果分类： n评价结果判定取消千分制，每一标准以a b c d进行评价结果的确定 na结果 优秀完全达到 有持续改进且有成效 达到pdca nb结果 良好一般水平以上 有临管有结果达到pdc nc结果 合格 一般水平 有机制且能有效执行达pd nd结果 不合格一般水平以下仅有制度规章流程未执行达p 或无 n评价原则：达到“b”档必须先符合“c”档各条标准 n 达到“a”档必须先符合“b”档各条标准（各档一票否决制） 评审结果判断 n等级医院新标准细则共设置7章73条共378条标准与监 测指标 n第一章至第

6、六章共67节342条636款标准，各章节带 为核心条款，共48项，须100%达到“c”.其中护理管 理两条为开展优质护理服务、责任制护理 n第一章至第六章获得通过条件： n三级甲等：c90% b 60% a 20% n 48项核心条款c 100% b 70% a 20% n 乙等： c80% b 50% a 10% n 48项核心条款c 100 % b 60% a 10% n理念三：体现不同管理层次的目标 na达到国际先进要求 nb达到国内先进要求 nc达到国家规定、行业标准，是起点 nd低于国家规定、行业标准 n举例：患者跌倒管理-精细化管理程度 n 评估、告知、有效措施实施 n理念四：以病

7、人为中心的评价方法建立 n追踪方法学运用（以病人视角审核医疗服务质量） n第三方满意度评价（社会的视角院外 真实 可信度 满意度低的重点查） n理念五：多方位、立体、长期的医院评价 n自我评价(质量自查100%合格的隐患) n专家评价 n统计统计 n社会评价 n评价模式理念视角转变所在这到的目的： 重视日常质量的保证与质控评价工作， 工作做在平时。保证病人在日常就诊每 一环节享有优质安全医疗服务 n不是能够临阵磨枪应对之事 n将日常评价结果作为不定期重点检查的 组成部分纳入医院评审总分。 第二部分：运用pdca循环实施护 理质量管理 npdca（戴明环：美国管理专家戴明博士首先提出）它（戴明环

8、：美国管理专家戴明博士首先提出）它 是是全面质量管理活动所应遵循的即运用pdca循环的科 学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。 npdca：英语play-计划 n do-执行 n check-检查 n action-处理 的第一个字母 n目前常用的基本管理方法：提高医疗质量，杜绝或减 少影响质量的因素，就是要提出目标 ：即提高质量的 指标值，降低不良因素的指标值。 npdca循环是有效进行任何一项工作的合乎 逻辑的工作程序。在质量管理中，pdca循环 得到了广泛的应用，并取得了很好的效果，因 此有人称pdca循环是质量管理的基本方法。 之所以将其称之为pdca循环，是因为这四个 过程不是

9、运行一次就完结，而是要周而复始地 进行。一个循环完了，解决了一部分的问题， 可能还有其它问题尚未解决，或者又出现了新 的问题，再进行下一次循环。 n要达到目标就要制定计划，计划包括目标也包 括达能目标的措施。 n计划制定后，按照计划进行检查是否实现预期 目标，通过检查找出问题和原因。针对问题和 原因进行处理；再将经验和标准制定成标准， 形成制度。入循环圈，实现循环台阶上升。 npdca循环作为全面质量管理体系运转的基本 方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合 运用各种管理技术和方法（管理工具的运用） n特点：1、大环带小环。如果把整个医院的工作作为一 个大的pdca循环，那么各个部门、小组还

10、有各自小的 pdca循环，就像一个行星轮系一样，大环带动小环， 一级带一级，有机地构成一个运转的体系。 2、阶梯式上升。pdca循环不是在同一水平上循 环，每循环一次，就解决一部分问题，取得一部分成 果，工作就前进一步，水平就提高一步。到了下一次 循环，又有了新的目标和内容，更上一层楼。 3、科学管理方法的综合应用。pdca循环应用以 qc七种工具为主的统计处理方法，作为进行工作和发 现、解决问题的工具 。 n（传统七工具：因果图：鱼骨图、控制图、检查表、 排列图、散点图、趋势图、分层法） n运用pdca现状与不足： n重视p阶段 nd阶段发展不平衡（个人素质、管理因素） nc阶段力度增加 n

11、a效果？ n主在原因思考:管理应重视由经验主义向科学管理转化 n 加强全面系统原因分析 （人、材、物、 环境、规则、方法等）侧重完善及改进流程、制度方 法而非仅仅人的问题。 医院护理质量管理 n护理基础质量控制 n护理环节质量控制 n护理终末质量控制 全面质量管理，是以质量为中心，以全员参与为基础，旨在 通过上顾客和所有相关方受益而达到长期成功的一种管理途径。 日本在20世纪50年代引进了美国的质量管理方法，并有所发展。 最突出的是他们强调从总经理、技术人员、管理人员到工人，全 体人员都参与质量管理。并常见了常用质控技术，进行全员培训， 提高质控效能，提高员工质量意识和能力。 基础质量 n人、

12、材、物、环境、方法、规则、标准、信人、材、物、环境、方法、规则、标准、信 息、文化等息、文化等 n包括：包括： 总体思路及管理结构总体思路及管理结构 业务体系（专科护理业务手册）业务体系（专科护理业务手册） 制度体系制度体系 质量标准体系（质量标准体系（基础、专科、工作标准要求） 人力资源管理体系（人力资源管理体系（护理部、护士长、护士、护工） 教学和科研系统教学和科研系统 信息体系信息体系 文化建设文化建设 医院关键质量环节控制：医院关键质量环节控制： *危重病人护理及管理危重病人护理及管理 * *新入院病人护理新入院病人护理 * *围手术期病人护理：临床护理路径、并发症及风险管理围手术期病

13、人护理：临床护理路径、并发症及风险管理 * *护理会诊、查房的质量控制护理会诊、查房的质量控制 * *医嘱执行环节控制：护士是医生脑和手的延续：主班制医嘱执行环节控制：护士是医生脑和手的延续：主班制 * *院感管理院感管理 * *压疮压疮及造口及造口 * *新技术应用新技术应用 护理病历、抢救记录规范护理病历、抢救记录规范 *病人识别、腕带管理病人识别、腕带管理 *病人转运病人转运 *药物反应不良反应药物反应不良反应 *抢救管理抢救管理 *输血管理输血管理 科室护理质量与安全管理活动记录 科室质控资料目录科室质控资料目录 n科室护理质量与安全管理组织体系 n科室质控小组名单及职责（人人有事做、

14、事事 有人管） n科室质控小组职责 n科室控方案 n护理工作质量标准及检查记录表：护士长、质 控小组 n科室质控分析汇总讨论记录 n达标率统计 持续质量改进（持续质量改进（a a阶段）的实施措施阶段）的实施措施 n目的：强化针对存在问题找准找对发生原因即根本原因，以期达到有效改进措施 的提高。 针对存在问题进行归因分析 ： n1、人员因素：态度问题及影响程度 n2、人员因素：能力原因及影响程度 n3、系统原因因素：工作程序、流程设置、医护合作、设施设备、管理因素等等 （举例说明，尤其是共性问题） *性质：广泛性（发生率） 严重性（后果描述） *程度：该因素的影响强度（+ + +） *手段：头脑

15、风暴（多人参与问题原因分析，具有批判思维）、鱼骨图（因果） 等质 量分析技术 部分护士长需尽快转变管理理念，加速持续质量品质管理改进步伐。 第三部分医院评价模式的重要创新： n追踪方法学运用 n n 起源于jci njci是国际是国际医疗卫生机构医疗卫生机构认证联合委认证联合委 员会员会(joint commission on accreditation of healthcare organizations 简称简称jcaho) njci由由医疗、护理、行政管理医疗、护理、行政管理和和公共政策公共政策 等方面的等方面的国际专家国际专家组成，专家们来自西组成，专家们来自西 欧、欧、中东中东、拉

16、丁美洲及、拉丁美洲及中美洲中美洲、亚太地、亚太地 区、区、北美北美、中欧、东欧以及、中欧、东欧以及非洲非洲。 njci标准标准是是全世界公认全世界公认的医疗服务标准，的医疗服务标准， 代表了代表了医院服务医院服务和和医院管理医院管理的的最高水平最高水平。 也是也是世界卫生组织世界卫生组织认可认可的认证模式。的认证模式。 jci评监标准评监标准 健康健康 照护照护 机构机构 管理管理 标准标准 2、感染的预防与控制感染的预防与控制 1 1、品质改善与病人安全、品质改善与病人安全 3 3、医院的治理、领导与指挥、医院的治理、领导与指挥 5 5、员工资格与教育、员工资格与教育 4 4、设施管理与安全

17、、设施管理与安全 6 6、沟通与咨询管理、沟通与咨询管理 国际性病人安全目标国际性病人安全目标 n 六项目标，内含六项目标，内含21项评量要点项评量要点 n正确病人辨认正确病人辨认:使用使用两种两种方法辨认病人方法辨认病人 n口头口头与与电话电话沟通之正确性沟通之正确性 n高警示药物之管理：高警示药物之管理：高浓度电解质高浓度电解质 n确保手术正确：确保手术正确：部位、步骤、病人部位、步骤、病人 n降低降低医疗照护相关医疗照护相关的感染的感染 n降低降低病人跌倒病人跌倒造成的伤害造成的伤害 评监条文纵观评监条文纵观 以病人为中心以病人为中心 重视医院的系统与流程重视医院的系统与流程 强调参与与

18、自省强调参与与自省 目标：医院整合性的运作目标：医院整合性的运作 追踪方法学简介 20062006年用于年用于jcijci评监过程评监过程 强调以强调以“病人为中心病人为中心”的追踪概念的追踪概念概念，用病人的角度实际了解医院的概念，用病人的角度实际了解医院的 服务品质服务品质 重点重点病人照护过程、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保病人照护过程、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保 护护 评估评估医院执行病人安全及照护品质医院执行病人安全及照护品质 评估评估医疗机构对标准的医疗机构对标准的遵从性遵从性 （是否通过患者的就医过程，重点评价医院内部各部门，各专业之间的（是否通过患者的就

19、医过程，重点评价医院内部各部门，各专业之间的 沟通与合作满足患者的医疗需求，所提供的医疗服务质量与安全是否达沟通与合作满足患者的医疗需求，所提供的医疗服务质量与安全是否达 到高标准的要求，最终使患者获得优质的护理服务）到高标准的要求，最终使患者获得优质的护理服务） n是一种具有科学性、先进性、实用性强 的过程管理方法，改变过去的终末式评 价方法，避免了在质量评价中存在的流 于形式和应付检查等不良弊端。 追踪检查法 n 现场访查的主要方法现场访查的主要方法 病人个人追踪 主要评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力、医院服务连贯性， 及学科综合服务能力。 -追踪病人在医院中接受治疗的整个过程

20、-评估在服务过程中，各科室、单位的相互关系以及其提供的照护（交接、持续） -依服务过程的整合与协调评值效果 系统追踪系统追踪 侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径的执 行力。 -着重系统中危险点的区别与处理 -三个主题:资料（数据）使用、感染防制、药物管理 n目的： n1、以病人为中心的服务理念，从“病人”实际感受诊 疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 n2、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与 感受，评价医院服务的整体连贯性。 n3、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施、 注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。 n4、评价医院对医院评审标准的

21、准从程度（即评价医院 对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路 径等文件的执行力） n患者的评估与再评估 实施临床路径的过程 使用 规范指南、常规、诊疗行为等 多学科综合诊疗情况 医技检查、支持保障服务 诊疗计划的执行 医院 感染控制 直接观察对病人的服务、给药流程 观 察影响安全的问题及员工在减少风险中所承担的角色 访谈家属或病人 确认在追踪检查中发现的问题 追踪方法学之一住院患者的个案追踪 n追踪过程重点关注的内容：1、制度2、 职责3、流程4、安全操作5、记录6、感 受7、健康教育8、设备药品完好9、满意 度追踪10、临床路径11、多学科讨论12、 规范诊疗护理行为13、检查的告知

22、14、 给药流程程 15、监控护理质量16、患者 安全17、家属访谈18、员工访谈 个案追踪过程重点关注的环节 1、急诊就诊 2、入住病房 3、执行治疗方案 4、实施检查 5、实施手术 6、入住icu 7、转入转出 8、出院 个案追踪过程重点关注的时间 急性心梗(八个时间点)：急诊、入院30分、60分、 90分、120分、24小时内、住院期间、出院日。 心力衰竭（五个时间点）：急诊记录、24小时内、 住院12周、出院前一周、出院日。 急性脑梗死（六个时间点）：急诊、入院60分种 内、入院24小时内、入院48小时内、住院期间、 出院日 对住院患者接受服务的体验与 感受进行调查 1、入病房时护士上

23、否以口头或书面形式主动介绍住院环、入病房时护士上否以口头或书面形式主动介绍住院环 境注意事项。境注意事项。 2、医生诊断后是否主动告知治疗方案预期结果及预计费、医生诊断后是否主动告知治疗方案预期结果及预计费 用。用。 3、对医院的住院病房与床单位的清洁舒适程度的评价。、对医院的住院病房与床单位的清洁舒适程度的评价。 4、对医院的住院病房的生活方便程度的总体印象。、对医院的住院病房的生活方便程度的总体印象。 5、经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度和评、经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度和评 价。价。 6、对医生护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复、对医生护士向您提供本次所患疾

24、病相关的防治与康复 知识的满意程度评价知识的满意程度评价 7、需要反应的其它情况、需要反应的其它情况 。 第四部分：实施安全风险科学 管理 根本原因分析法根本原因分析法 的运用的运用 现代医院质量评价的管理工具之一现代医院质量评价的管理工具之一 硬件工具：硬件工具：物质工具物质工具 his(his(医院信息系统医院信息系统)pacs()pacs(医院数字影象信息系统医院数字影象信息系统) ) hrp( hrp(医院资源计划医院资源计划)rfid()rfid(射频识别技术射频识别技术) ) 软件工具：软件工具：非物质工具，目视工具非物质工具，目视工具 mt(mt(追踪方法学追踪方法学)rca()

25、rca(根本原因分析根本原因分析)qcc)qcc（品管圈）（品管圈） cp(cp(临床路径临床路径) bsc() bsc(质量评分卡质量评分卡) bmk) bmk nquality assurance 品质保证 安全与质量管理工具的关联性安全与质量管理工具的关联性 u追踪方法学追踪方法学（tm):剖析系统和流程内的 安全与质量风险和隐患 u根本原因分析根本原因分析（rca):分析系统和流程 内的安全与质量问题的原因之原因 （真因） 品管圈品管圈(qcc): 安全与质量持续改进工具 管理工具功效 保障安全、 提升质量、 控制成本 改善服务、 培养人才、 造就团队 u工欲善其事，必先利其器 u差一

26、点，差许多 u差之毫厘，谬之千里 根本原因分析根本原因分析的概念 经典案例（中心给氧接口） 导致医疗照护执行失效，或其结果不如 预期最源头的原因 根本原因分析 用于找出造成潜在执行偏差的最基本或 有因果关系的程序 通常为系统性的探索超出个人的考量通常为系统性的探索超出个人的考量 n为回溯性的失误分析，已于工业界运用近20年， 特别是在高风险产业，如核电等。 n以往医疗界仰赖量性流病调查，但对此鲜少发 生的不良事件不适用 n医疗界起步较晚，以美国为例，jcaho1997才 引用至医院调查不良事件 n在美国医院若有严重警讯不良事件发生，应在 5天内向jcaho通报，并在45天内完成rca报告 根本

27、原因分析的目标 n发生什么事？ n以前是否发生过？ n事情为什么会进行到此地步？ n如何预防再发生类似事件？ n如何知道有效？ n还有谁应该知道？ 进行rca的好处 n针对传统只针对单一事件做解决，治标不治本 的缺点 n协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险 或缺陷，并采取正确的行动 n藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、 经验及知识得以被同事间参考，可先做事前的 防范，预防未来不良事件的发生 n分析过程可了解组织缺乏那些资料基础，包括 需要补强做那些相关的文献探讨及资料收集， 以建立完整的资料库 进行rca的核心价值 n分析着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责 n找出预防措施

28、的工具 n避免未来类似事件再发生 n最终成果是产出可行的行动计划 n营造安全文化的过程之一 根本原因分析的步骤 rca进行阶段 第一阶段：进行rca前准备，含步骤1、2、3 第二阶段：找出近端原因，含步骤4、5、6、 7、8 第三阶段：确认根本原因，含步骤9、10、 11 rca案例分享 rca进行阶段 n第一阶段第一阶段 第二阶段 个案发生过程个案发生过程 近端原因为何 第三阶段 n 与近端原因相关的系统或流程为何 n 即根本原因的确认 n第四阶段 n发展改善行动 第一阶段第一阶段 组rca小组 资料收集 定义要解决的问题 第二阶段第二阶段 寻找所有可能的原因 确认时间及流程 分析人为设备等

29、因子 考虑因应的时效 第三阶段第三阶段 根本原因的确认 问为什么/如何 引起 第四阶段第四阶段 找出风险点 运用屏障分析 发展改善行动 第一阶段：进行rca前准备 1 1、组织小组：、组织小组： n相关流程之一线工作人员 n成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧（猫头鹰型的人） 2、情境简述：、情境简述： n帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦点 n要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接放在为什么 会发生。 3、事件相关资讯收集事件相关资讯收集 n作为之后分析的佐证。事件相关资讯最好是能尽快收集，以免重要的细 节随着时间就淡忘了 n资讯收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面

30、文件证明三部分 n4、找出近端原因：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末 n（包括人、时、地、如何发生）并确认事件发生的 n顺序先后 n可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺 n序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上， n而不是一下子就跳到结论 n5、列出可能造成事件的病人照护程序及比对 执行过程是否符合规范，医院也许有制定 执行与此事件相关照护技术的作业流程 需评估 （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 借此确认操作程序有无问题 6、列出事件的近端原因 近端原因可分为几类如下： n人为因子 n设备因子 n可控制及不可控制之外在环境因子 n有

31、无其他因子直接影响结果 7、针对近端原因做及时的介入措施，即使是 在分析过程未完成，若已先找出近端原 因，便可针对近端原因快速或马上地做一 些处理及反备，减少事件造成的影响 8、列出与事件相关的组织及系统分类 n人力资源系统 n资讯管理系统 n环境设备管理系统 n组织领导及沟通系统 n其他 9、从系统因子中筛选出根本原因 n筛选标准：可问以下问题，辨别是根本原因还是近端 原因： p当此原因不存在时，问题还会发生吗？ p若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？ p原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？ 答否者为根本原因，答是者为近端原因答否者为根本原因，答是者为近端原因 10：确认根本

32、原因问的关系 n避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用 反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生 近端原因与根本原因之差异 n近端（直接）原因指造成事件中较明显 或较易联想到（最接近）的原因 n根本原因则是找出事件的潜在错误，也 可说是造成近端原因的原因，即是组织 中系统的问题 练习分辨近段及远端原因 药局人员给错药物造成病人误服药物造成药局人员给错药物造成病人误服药物造成 休克休克 1、因给药单上之药袋字迹不清楚，所以若 药单印刷自己清楚就可以避免给错药了吗？ 2、因药单上有20种药物，核药时费时费力 3、因药局人员未依规定进行药物核对 4、因小夜班人员有一人因病请假，当日人力不 足

33、 5、因药师发药时，未依标准流程，病人未履颂 自己的姓名 n 因给药单上之药袋字迹不清楚，所以因给药单上之药袋字迹不清楚，所以若药单印刷若药单印刷 字迹清楚补充墨水，就可以避免给错了吗？字迹清楚补充墨水，就可以避免给错了吗？ n 答案：否答案：否 n 近端原因近端原因 墨水不足，是其中一项直接原因，需立墨水不足，是其中一项直接原因，需立 即改善！即改善！ n远端原因远端原因 为什么墨水不足为什么墨水不足 因为没有人补充因为没有人补充 n 为什么没有人补充为什么没有人补充 没有人知道需要补充没有人知道需要补充 n文具库存量修正及补货流程规则文具库存量修正及补货流程规则 设计评值方法设计评值方法