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GD412 01建设工程施工安全评 价 书监督编号:单位 ( 子单位 ) 工程名称:工程地点:总承包施工单位:项目负责人:安全员:广东省建设厅制GD412 01工程概况地上工程名称统表结构层数底下建筑面积工程地点工程造价姓名施工单位建设单位项目负责安全生产人考核合格证号姓 名施工安全员总包单位安全生产考核合格证号施工总包单位安全生产许可证号分包单位项目施工许可证号监理单位开工日期年月日竣工日期年月日序自检日期形象进度得分其中文明自检日期形象进度得分序施工得分1年月日5年月日2年月日6年月日3年月日7年月日施4年月日8年月日工各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级单竣工自评意见:层层万元其中文明施工得分位自评( 公章)法定代表人签名:年月日伤亡人数事故发生时间、简要经过和主要责任类别事故情经济损失事故况等级GD412 01序号检查日期检查其中文明评价形象进度施工得分备注得分等级监1年月日理2年月日单位3年月日各4年月日阶段5年月日评6年月日价7年月日记录8年月日各次评价平均分其中文明施工平均分监理单位评价理单位评价意见专业监理工程师:总监理工程师:( 公章)年月日GD412 01安监站竣工评价结论评价结论

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