中医病案分析详解

1、中医病案分析例 1潘晓春 ，女， 30 岁已婚。主诉：带下量多半年余。因工作 繁忙，近半年来出现白带绵绵不断， 曾服清热除湿方药十余剂， 未效。 现症见面色萎黄，神倦乏力，少气懒言，纳少便溏，腹胀，带下量多 色白质稀，无臭味，舌淡苔白，脉缓弱辨证分析： 本证因劳累过度，耗伤脾气而致脾气虚。脾气虚弱，健运 失职，输精、散精无力水湿不运，故见腹胀纳少；水湿不化，清浊 不分，流注肠中，则便溏，水湿下渗，常脉失约，则带下量多色白质 稀，脾为气血生化之源，脾虚化源不足，肌体失养，面都失荣，故见 神倦乏力，面色萎黄；中气不足则少气懒言，舌淡苔白，脉缓弱，均 为脾气虚弱之征。中医诊断：脾气虚证方药：四君子汤

2、。人参18g白术15g茯苓12g、炙甘草6g。例 2 任苏平 ，女， 60 岁工人。年轻时产多乳众，工作及家务 较劳累。八年来主诉：常感神疲乏力，腹胀便溏，未经系统治疗，病 情时好时犯。半个月前又因劳累而诱发，现自觉阴户中有物突出，并 有下坠感，气短乏力，头晕目眩，纳少便溏，面白无华，舌淡苔白， 脉缓弱。辨证分析： 本证因孕产过多，失于调护而导致脾虚气陷所致。脾气虚 弱，升举无力，中气下陷，故见子宫下垂。清阳不升，头目失养故头 晕目眩；脾气虚弱，健运失职，故食少便溏，化源亏乏，机能活动衰 退，故气短乏力，面白无华舌淡苔白，脉缓弱，为脾气虚弱之征。 中医诊断：中气下陷证方药：补中益气汤。黄芪30

3、g党参30g白术15g升麻10g柴胡12g当归12g、陈皮6g、肉桂6g、泽泻8g、甘草6g。例 3 王海生，男， 47 岁，农民主诉；腹痛五年，加重一周。自 述五年前因过食生冷而腹痛，温熨热敷可自行缓解，病情时重时轻， 未系统治疗一周前不慎着凉、腹痛加重而来就诊。现腹痛喜按，纳 少，腹胀，食后尤甚，四肢不温，肢体困重，大便溏薄，舌淡胖，苔 白滑，脉沉迟无力中医诊断：脾虚寒证方药：参苓白术散。党参18g白术15g茯苓12g山药15g扁豆12g陈皮6g、砂仁6g、薏苡仁15g鸡内金10g黄芪15g神曲10g 炙甘草 6g。例 4.张燕 ，女， 30 岁。主诉：月经量多、经期延长半年。半年前 正值

4、经期（第三天），参加院篮球比赛，之后月经量突然增多，且持 续十余日方止此后，每月月经均量多，时间长，经色淡红，并伴有 神疲，倦怠乏力，食少便溏，面白无华，舌淡苔白，脉细无力。 辨 证分析：本证因经期运动过度， 损伤冲任，耗伤脾气所致 脾气亏虚， 统血无权，冲任不固，故月经过多， 经期延长，经色淡红脾气虚弱， 运化失职，则食少便溏，化源亏少，且经血过多，肌体失养，机能衰 减，故见面白无华， 神疲乏力舌淡苔白， 脉细无力， 均为脾气虚弱， 化源不足之象。中医诊断：脾不统血证方药：归脾汤。人参18g白术12g茯苓10g炙甘草6g、黄芪20g 黄精18g龙眼肉10g生姜10g、远志6g、当归12g、大

5、枣3枚、酸 枣仁15g木香10g。例 5 孟凯 ，男， 37 岁。主诉：发热一周，面目发黄三天。一周 前出现恶寒发热， 倦怠乏力，脘闷不饥，厌油腻，经某医院按“感冒” 治疗，恶寒发热减轻，前天面目发黄，且尿黄如浓茶，今日来诊。症 见面目发黄，其色鲜明，脘腹痞闷，呕恶纳呆，厌食油腻，便溏不爽肢 体困重，身热不扬，口微渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 辨证分析： 湿热蕴结脾胃，熏蒸肝胆，疏泄失权，胆汁外溢，则见面 目鲜黄，尿黄；湿热蕴结中焦，脾胃纳运失司，升降失常，故脘腹痞 闷，呕恶纳呆；湿热蕴脾，交阻下迫，故便溏不爽；湿性重浊，流注 肢体，故肢体困重；湿遏热伏，郁蒸于内，故身热不扬，口微渴

6、。舌 质红，苔黄腻，脉濡数为湿热内蕴之征 中医诊断： 湿热蕴脾证（脾胃湿热证）方药：甘露消毒丹。茵陈20g滑石18g黄芩10g菖蒲6g、藿香 12g连翘12g白蔻仁6g、木通9g射干10g薄荷6g、金银花15g 甘草 6g。例 6. 刘琴 ，女， 32 岁。外出旅游，于归途中开始腹痛泄泻，大便 呈水样，日56次，泻前肠鸣漉漉，伴见形寒肢冷，口淡不渴， 脘腹痞闷，纳呆，四肢酸困重经补液及抗菌治疗，未见明显改善， 舌体胖，苔白腻，脉沉细辨证分析： 寒湿内盛，中阳受困，脾胃升降失常，运化失职，则脘腹 痞闷，纳呆，便溏；寒凝气滞则腹痛。寒邪伤阳，阻遏阳气，不能外 达故形寒肢冷， 湿性重浊， 流注肢体，

7、故见四肢酸困沉重； 口淡不渴， 舌体胖，苔白腻，脉沉细均为寒湿内盛之象。中医诊断：寒湿困脾证方药：胃苓汤。苍术12g、厚朴10g、陈皮6g、茯苓12g炮姜10g 槟榔12g当归10g木香6g、甘草6g。例 7. 胡武生，男， 34 岁。患者结婚六年至今无子，半个月前曾到 外地某医院检查， 发现精子不正常，总数为 1 亿，活动度小（ 20% ）。 自觉腰部酸软疼痛，精神疲乏，时有耳鸣，舌淡苔白，脉细弱 辨证分析： 肾藏精， 生殖。肾精不足，生殖无源，故男子精少而不 育；腰为肾之府，肾虚腰失所养，则腰部酸软疼痛，耳为肾窍，肾精 不足，耳窍失聪，故时有耳鸣； 肾虚全身机能活动低下， 则精神疲乏； 舌

8、淡苔白，脉细弱，为肾精不足之象。中医诊断：肾精不足证。方药：河车大造丸。紫河车 15g党参20g 白术10g茯苓15g熟地15g当归10g肉桂5g、巴戟天10g补 骨脂10g杜仲9g、锁阳10g枸杞10g菟丝子10g山茱萸10g 覆盆子10g五味子6g、生地10g天冬6g、麦冬6g山药10g陈 皮10g牛夕10g黄柏10g。例 8. 刘珂 ，女 35 岁。患者婚后五年中，曾四次妊，但均在怀 孕三个月内出现腰腹酸痛坠胀或漏红现象而自然流产。平素腰膝酸 软，劳累后尤甚，神疲乏力，尿频数而清长，舌淡苔白，脉沉弱 辨证分析： 肾为封藏之本，肾气有固摄下元之功，冲任肃属于肝肾。 肾气不足，任脉失养，胎元

9、不固，则胎动不安而易滑；腰为肾府，肾 气亏虚，腰失所养，则腰膝酸软疼痛， 不耐劳累；气虚机能活动低下， 则神疲乏力；肾气亏虚，膀胱失约，故尿频清长； 舌淡苔白，脉沉弱， 均为肾气亏虚之征中医诊断：肾气不固证。方药：金锁固精丸。莲须15g沙苑15g 蒺藜12g芡实12g龙骨20g牡蛎20g。例 9. 王素会，女， 40 岁。近半年来，常感腰膝酸软疼痛，耳鸣， 健忘，失眠，月经量逐渐减少，形体消瘦，口燥咽干，五心烦热，夜 间盗汗，舌红少津，脉细数辨证分析： 肾有主骨生髓充脑之功效，肾阴亏虚，骨骼、脑髓、官窍 失充，故腰膝酸软疼痛，健忘，耳鸣；肾亏月经来源不充，故月经量 少，阴不制阳，虚火内扰，故五

10、心烦热，失眠；热扰营阴则盗汗，肾 阴不足，失于滋润，虚火蕴蒸，故口燥咽干，形体消瘦舌红少津， 脉细数，为阴虚内热之征。中医诊断： 肾阴虚证.方药：六 味地黄丸。熟地24g山茱萸12g山药12g茯苓18g 猪苓12g泽泻9g、阿胶9g （烊化）例 10. 杨生凯 ，男， 61 岁近一个月来常在黎明之时出现腹痛欲 泻，泻后腹痛减轻，腰膝部有酸冷感，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟 无力辨证分析： 本证因年老命门火衰所致。肾阳不足，命门火衰，温化无 力，故见五更泄泻；腰为肾府，肾阳虚，腰膝失于温养，故见腰膝酸 冷；阳虚温煦失职，故畏寒肢冷舌淡苔白，脉沉迟无力，为肾阳不 足之象。中医诊断： 肾阳虚证.方药：

11、金匮肾气丸。熟地24g山茱萸12g、山药15g泽泻9g、茯 苓9g、丹皮9g、熟附片9g、肉桂3g、沙苑子9g、龙骨30g牡蛎30例 11. 冉琪，男， 1 8岁。一周前，外感风热，开始恶寒发热，全身不 适；后转为咳嗽，胸痛，咳吐黄痰。由于失治，来诊前发展为发热胸 闷，肌肤灼人，牙关紧闭，项背强直，角弓反张，两手挛急遂前来诊 治。辨证分析： 该患的病情演变共分三个阶段，最初阶段的病因病机为： 外感风热，侵犯肺卫，气机郁滞，肺失宣降。后发为咳嗽的病因病机 是：邪入中阳明气分，热伤津液，筋脉失养。中医诊断： 来诊时病属热甚发痉，治以泄热存阴.方药：用增液承气汤治疗。玄参15g生地18g麦冬15g大

12、黄15g 芒硝12g 石膏30g知母12g 地龙12g 钩藤20g。例 12：李红梅，女， 32 岁。长期心情抑郁，自觉心悸头眩，夜间少 寐，心烦易怒。 一年前有月经不调， 五心烦热，潮热盗汗， 饮食减少， 近期诸症加重，前来诊治。辨证分析： 病者从临床表现上， 患有五种病症， 即眩晕、 心悸、少寐、 月经不调、郁证。但在诊断上，应该根据病因病机来诊断，因长期心 情抑郁，故诊为郁证，阴虚火旺型。病者虽然临床症状表现很多，有 的表现可独成一病， 如心悸、头眩等，但到底诊为何病， 应根据病史、 病因病机全面考虑。本病人长期心情抑郁，先郁而后生他病，故诊断 该是郁证为妥。正如 所说： 气血冲和，万病

13、不生，一 有拂郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。 中医诊断： 滋阴清热，镇心安神解郁方药：方用滋水清肝饮治疗为妥。山茱萸 12g生地15g山药15g、 茯苓10g丹皮9g白芍12g、梔子9g、黄柏6g、枣仁15g、珍珠母 30g。14例.张燕子、女， 38岁、一年前，因外伤失血较多，发生头痛头晕， 心悸怔忡。 面色（白光）白，神疲乏力，每月月经来潮前后则头痛加重。 此次来诊，证见头空痛，眩晕耳鸣，须卧床休息，伴有腰膝酸软，全 身无力，并有白带，舌质略红，两脉细弱无力，根据脉证，调治二个 月后，病情告愈。辨证分析： 该患一年前所病当诊断为头痛，属气血亏虚型，来诊前也 属头痛，是肾虚型。一年前发

14、生外伤失血，失血则气血亏虚，脑府失 养，发为头痛；由于迁延失治， 日久使其肾虚， 肾精不足，髓海空虚， 脑府失于滋养，故发展为头空痛。中医诊断：气血亏虚 方药：以养阴补肾，兼补气补血之法，用大补元煎合八珍汤治疗为宜党参20g山药30g当归15g熟地20g杜仲15g、山茱萸 15g枸杞15g、鸡血藤30g、香附子12g益母草30g丹参15例 1 5：齐烊：男， 30岁。两周前由于恼怒之后，突然发生呃逆，两 胁胀痛，呃声洪亮而频，烦渴喜冷饮，大黄秘结，小便短赤。近一周 来，呃声转急速而不连续，并有心烦不安，前来诊治。医者望其面色 红润，舌质红降有裂痕，切其两脉细数，故诊断为胃火上逆呃逆，以 小承气汤治之，三日后，病情不减，口渴便秘加重，前来再诊。 辨证分析： 病者两周前恼怒后发生呃逆，病机为：肝气郁结，横逆犯 胃、胃失和降，胃气上逆动膈，发生呃逆。 病者初诊，医者诊为：胃火上逆呃逆：是不妥的，以小承气汤治之， 也属失治。因来诊时，呃声巳转为急