修改神经内科常见护理诊断

1、护理诊断 相关因素 预期目标 1、脑组织灌注异常 1、颅内出血 2、脑缺血/脑梗塞 3、颅内压升咼 4、代谢异常 5、脑水肿 6、血管痉挛（局部缺血） 7、动脉瘤破裂 1、病人脑组织灌注良好，表现为GCS评分13, 无新的神经系统障碍。 2、清理呼吸道无效 1、活动减少 2、意识障碍 3、气管插管 4、痰多 5、痰液粘稠 6、体弱无力、疲劳 7、不合作 8、意识模糊 9、气管切开 10、气管造口术后留置 气管套管 11、喉头水肿 1、病人无痰鸣音，痰液能得到及时的清理，保 持呼吸道通畅，血气正常。 2、病人保持呼吸道通畅，表现为呼吸平稳，双 肺呼吸音清，皮肤黏膜颜色正常。 3、意识障碍 1、血

2、管痉挛/局部缺血 2、出血或再出血 3、脑水肿 4、脑积水 1、病人意识清楚，精神状态良好，GCS 13 4、活动无耐力 1、过分限制活动，与身 体状况或治疗有关 2、全身虚弱无力 3、心输出量减少 4、恐惧/焦虑 1、病人主诉有信心完成逐渐提高的活动量。 2、病人能按要求进行各项活动，并无不适主诉。 3、病人愿意从事日常的家庭活动和自理活动。 5、躯体移动障碍 1、长期卧床 2、与脑缺血、缺氧导致 运动功能受损有关。 1、病人能完成室内锻炼， 进行适当的自我护理， 保持良好的躯体移动功能。 2、患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康 复训练，日常生活活动能力逐渐加强。 6、知识缺乏 1、缺之

3、有关疾病的知 识，经验 2、对引起疾病的原因 诊断性检查和治疗不 了解 1、病人/家属能讲出疾病，治疗及预后的有关知 识。 7、自我形象紊乱 1、脊髓损伤后继发瘫痪 2、语言交流障碍 3、吞咽困难 4、生活方式改变 1、病人能讲出出现功能障碍时的感受。 2、病人能掌握并运用正确的应对机制。 3、病人开始适应机体的变化，表现为开始计划 出院，对学习发生兴趣，会用不冋沟通方式进行 5、气管造口 交流。 8、不能维持自主呼吸 1、代谢紊乱 2、呼吸肌疲乏无力 3、急性呼吸衰竭 （1）肺炎 （2）慢性阻塞性肺部疾 病。 （3）、呼吸窘迫综合佂 （4）肺栓塞 （5）气道阻塞 （6）痰多 （7）糖尿病昏迷

4、 （8）中枢神经系统失调 （9）窒息、误吸 （10）哮喘持续状态 （11）重症肌无力 （12 ）用药过量 1、病人主诉症状减轻，表现为呼吸平稳，呼吸 时未动用辅助肌群，血气正常。 9、低效性呼吸型态 1、部分或全部肺萎缩 2、疼痛 3、焦虑 4、缺氧 1、病人保持有效的呼吸方式，表现为呼吸频率 12次/min,-20次/min,双肺呼吸音清且双肺呼吸 音对称。 2、病人表现为呼吸平稳，皮肤颜色正常，呼吸 频率/方式无异常。 10、气体交换障碍 1、栓子阻塞肺血管床引 起肺组织灌注不足。 2、肺泡死腔增多 3、肺萎陷引起生理性分 流增多。 1、病人保持良好的气体交换状态，表现为动脉 血气正常，神

5、志正常，精神状态良好或未进一步 恶化。 11、语言交流障碍 1、气管切开 2、失语 3、大脑语言屮枢功能受 损有关。 1、病人学会使用其他交流方式。 2、患者冃匕配合进行语言康复训练，语言表达能 力逐步恢复正常。 12、吞咽障碍 1、与意识障碍或延髓麻 痹有关。 1、患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞 咽功能恢复正常。 13、心输出量减少 1、低心排综合佂 1、病人保持充足的心排血量以维持主要器官的 灌注，表现为脉搏搏动有力，尿量30ml/h,血 压平稳，皮肤干爽，温暖。 14、体液不足 1、外周血管内体液不足 2、利尿 3、血液丢失/凝血因子异 常 1、病人维持充足的循环血量，能够满足机

6、体代 谢的需要，表现为充盈压正常， 血压平稳，尿量 30ml/h. 15、宫养失调：低于机体 需要量 1、饮食习惯不好 2、饮酒过量 3、吞咽困难 4、肝脏代谢功能减退 5、胆汁分泌不足 6、恶心、呕吐、厌食 7、长期禁食 8、胃肠功能紊乱 9、代谢率增加或其他状 况需增加摄入（如脓毒 血症、烧伤、或化疗等） 10、由于心理因素拒绝 进食。 11、食欲下降 12、贫困 13、组织水肿 14、摄入和消化食物的 能力降低 15、基础代谢率降低 1、病人获得足够的营养摄入，表现为消耗热量 1255kj/d体重保持稳定。 2、病人营养状况改善，表现为体重逐渐增加， 体力增强。 3、病人能摄入足够的热量

7、，表现为体重增加或 维持在入院时的水平。 16、体液过多：腹水 1、门静脉高压 2、低蛋白血症 3、血清胶体渗透压低 4、醛固酮水平失衡 1、病人腹水形成/聚集减少，表现为腹围缩小。 17、保持健康的能力改变 1、嗜酒 2、缺乏经济支持 3、应对无效 4、感受/认识障碍 5、无力做出理智的判断 1、病人能够完成制疋的治疗计划，愿意戒酒。 18、尿路感染 1、留置导尿 2、大便污染尿道 3、长期碱性尿 4、尿液淤积 1、病人没有发生尿道感染，表现为尿液清凉， 白细胞正常，无尿痛，寒战、高热，胁腹痛。 19、头痛 1、颅内压增咼 2、感染 3、脑膜刺激症 4、颅内外血管舒缩功能 障碍有关。 1、病

8、人主诉疼痛减轻或能够忍受疼痛。 2、头痛发作次数减少或程度减轻。 20、焦虑/恐惧 1、健康状况的改变 2、害怕排斥或感染 3、陌生的环境 4、对疾病过分紧张。 5、过多的实验室检杳 6、医务人员关心病人的 程度较前提咼 7、呼吸困难加重 8、疾病的突然发作 9、反复检杳的繁琐过程 9、恐惧死亡 1、病人焦虑和恐惧感减轻，表现为配合治疗， 表情平静。 2、病人表现较平静，对医护人员充满信任。 3、病人能讲述恐惧和关心的内容。 4、病人主诉焦虑减轻，学会积极的应对措施。 21、皮肤完整性受损 1、长期卧床 2、高龄 3、不能活动 4、营养差 5股突处摩擦，受压 5、局部循环差 6、局部感知异常

9、7、大小便失禁 1病人保持皮肤完整性 2、病人能够得到恰当的伤口处理，所受压力减 轻，发生褥疮的危险得到控制，褥疮面缩小。 8、环境潮湿 9、高热、低热 10、患有慢性病 22、体液成分异常-电解 质紊乱 1、液体在细胞内外的转 移 2、利尿 1、病人维持正常的电解质水平，表现为 Na+135mmol/L-145mmol/L.K+4mmol/L.-5mmol /L.CL-98mmol/L.-115mmol/L.Ca2+2.2mmol/L.-2. 7mmol/L. 23、自我形象紊乱 1、丧失独立性 2、无能力保持以前的生 活方式 3、脊髓损伤后继发瘫痪 1、病人自诉对目前的自我形象较满意。 2

10、、病人能讲出出现功能障碍时的感受。 3、病人能掌握并运用正确的应对机制。 24误吸 1、吞咽反射减弱、障碍 2、胃反流 3、进食不当 4、管道位置不好 1、患者及家属掌握预防误吸的方法，保持呼吸 道通畅 25、深静脉血栓形成 与长期卧床，活动减少， 血流缓慢，下肢静脉炎 有关 1、患者无深静脉血栓发生 26、便秘 1、与长期卧床、肠蠕动 减少有关。 1、患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或 便秘时得到及时解决。 27、体温过高 1、与病毒感染、体温中 枢受损有关。 1、体温能得到有效控制，力求降至正常范围。 28、癫痫发作 1、缺氧 2、情绪激动 3、熬夜，吸烟，喝酒 4、不规律的饮食习惯

11、5、感冒发烧 1、病人掌握有关癫痫的处理措施且无并发症 29、排尿异常 1、留置导尿 2、尿失禁 3、尿潴留 1、患者排尿顺畅，保持会阴清洁干燥 30、腹泻 1、食物受细菌污染 2、营养液浓度太高，温 度过低 3、胃肠功能紊乱 1、患者大便正常 31、有体液过多的危险 1、抗利尿激素分泌异常 综合征 1、病人能够维持良好的体液平衡，表现为血钠 正常，渗透压正常，尿比重1.005. 32、有体液不足的危险 1、神经源性糖尿病 2、继发于咼渗物质的应 用，咼热，大里出汗、 呕吐的脱水。 3、尿崩症 4、高渗溶液的使用，如 甘露醇或高蛋白营养管 喂。 1、病人能够维持足够的体液量，表现为血钠正 常，

12、渗透压正常，尿比重V1.025 2、病人维持良好的体液平衡，表现为皮肤弹性 好，尿比重在1.005-1.025之间。 33、有受伤的危险：癫痫 发作 1、颅内出血 2、脑梗塞 3、肿瘤 1、通过预防癫痫发作和发作时采取适当措施， 病人癫痫发作时未发生意外。 34、有受伤的危险：再出 血 1、自身调节的改变：血 压升高 1、病人再出血的危险降低，表现为血压保持在 一可接受的水平，神经系统的情况未定 35、有受伤的危险：局部 缺血 1、血管痉挛 1、病人未出现血管管痉挛的不良反应，表现为 病情稳定，无头痛及其他神经系统损伤。 36、有受伤的危险：深静 脉血栓/肺栓塞 1、抗纤维蛋白溶解治疗 的并发

13、症（氨基乙酸 AMICAR） 1、病人出现治疗后并发症的危险性降至最低。 37、有受伤的危险：组织 灌注异常/夹层形成 1、所有能增加动脉管壁 压力的因素： （1）高血压 （2）主动脉缩短 2、血管壁缺陷 （1）马凡综合征 （2）血管壁中层囊性病 变 1、通过早期发现，及时预防病人发生动脉瘤破 裂或动脉瘤增大等并发症的危险性降低。 38、有出血的危险 1、抗凝/溶栓治疗 1、通过连续评估和早期预防，病人出血的危险 性降至最低 39、有皮肤完整性受损的 危险 1、肢体偏瘫 2、大小便失禁 3、昏迷 4、卧床 5、血容量减少导致皮肤 局部缺血 6、营养状况差 1、病人保持皮肤完整无损 40、有感染

14、的危险 1、气管切开处的伤口 2、营养状况差，容易 感染 2、中心静脉导管的插入 3、长时间使用导管 4、 1、通过连续评估和早期预防，病人发生感染的 危险性降至最低。 2、病人不发生感染，表现为体温正常、穿刺部 位无红肿热、痛，及分泌物。 1、肺动脉高压引起的右 心衰竭。 2、继发于右心衰的左心 衰竭 3、药物副作用 4、动脉瘤破裂 5、心律失常： （1 ）异位心律（缺血、 电解质紊乱、机械兴奋） （2 ）心动过缓，传到阻 滞 （3 ）室上性心动过速 1、病人维持满意的心排血量，表现为外周动脉 搏动有力，生命体征平稳，皮肤温暖无潮湿：神 清，各种反应正常。 2、 病人维持足够的心排出量，表现

15、为心率V 100 次/min。双肺呼吸音清，尿量30ml/h,神清。 3、 病人维持正常的心输出量，表现为心律平稳， 心率60次/min-100次/min,血压稳定，能满足代 谢需要。 41、有废用综合征的危险 1、与意识障碍、偏瘫所 致长期卧床有关。 1、患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。 42、有误吸的危险 1、与吞咽障碍有关。 1、患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不 发生误吸 钟子期听懂了俞伯牙的琴音 一一巍巍乎若高山，荡荡乎若流水”俞伯牙视其为知音。钟子期死后，面对江边一抔黄土，俞伯牙发出此曲终兮不复弹，三尺瑶琴为君死”的感慨，摔琴而去，从 此，高山流水，知音难觅。 红楼里，宝钗与黛

16、玉皆爱宝玉，宝钗看重功名，常拿一些伦理纲常来压制他的不羁与顽劣，黛玉却从未提及这些，因她懂得他的心性，她说“你既为我之知己，自然我亦是你之知己 ”造 化弄人，木石前缘虽是虚空一场，却怀金悼玉，梦萦千古，今日读来依然荡气回肠！ 不是所有的相遇都可以相知，不是所有的相知都可以永恒。生命里，我们只愿结交那些心性相宜的人，统一的语言，相同的志趣，将彼此的心灵拉近，一份懂得，不言不语，却在默契里 滋生。 懂得，是两颗心的对望，潜生一种心灵感应，不发一言，便可知会。一声懂得，没有千言万语，却可以令人眸中含泪，心中蕴暖。 这世间太多人情薄凉，你是否觉得，有一个真正懂你的人，是一种幸福与慰藉呢？茫茫人海，你不孤单，有人