心房颤动的诊疗策略PPT课件

1、心房颤动的诊疗策略房颤的流行病学 最常见的心律失常 成人发生率0.4-1.0% 60岁以上老年人发生率2-4% 80岁以上老年人发生率约8% 国内房颤发生率0.77%房颤的原因 器质性心脏病：瓣膜病、心肌病、COPD、慢-快综合征、心包疾病、冠心病、高血压、先天性心脏病 心脏以外的疾病：甲亢 特发性：孤立性房颤的病理生理和危害房颤导致心力衰竭、中风及全因死亡率增加 室律（率）异常心悸 心房功能丧失心衰和血压下降 心室充盈受损心衰和血压下降 附壁血栓脑栓塞房 颤 的 分 类 持 续 时 间 新发现的房颤: 房颤首次发现 阵发性(paroxysmal): 1y，难以复律或维持房颤的分类新发现的房颤

2、阵发性房颤1 1，3 3（能自行终止）持续性房颤3（不能自行终止， 7天）永久性房颤2房颤的“3P3P”分类Paroxysmal AfPersistent AfPermanent Af1 持续时间77天，绝大多数2448h准备复律者；控制心室率且有缺血性脑卒中高危因素者 机理：抑制VitK环氧化物还原酶活性，影响凝血因子VII、IX、X和凝血酶活化 目标：INR 23INR控制的最佳强度非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的出血并发症Ann Intern Med 1999;131:492501华法林使用方案控制心室率者：终生服用准备复律者：1.前3周后4周2.食道超声排除左房血栓，应用肝素后复律，同时应用

3、华法林至INR 2.0后单用华法林到复律后4周。应用华法林注意事项个体差异较大，密切监测INR及出血副作用饮食对华法林的影响药物的相互作用1.降低华法林作用：巴比妥类、利福平、避孕药（肝酶诱导剂）、VitK2.增强华法林作用：大环内酯类、胺碘酮、他汀类、抗真菌药（竞争CYP450）房颤发生缺血性脑卒中房颤发生缺血性脑卒中的高危因素的高危因素 心脏瓣膜病 年龄75岁 有过脑卒中或TIA 左房血栓 左房超声密度增大 糖尿病 高血压病 冠心病 左室扩大 左心功能不全非瓣膜病房颤血栓栓塞的危险分层危险因素相对危险性既往中风或TIA发作病史2.5糖尿病1.7高血压1.6心力衰竭1.4高龄 (连续,每十年

4、)1.4阿司匹林指征1.华法林不能耐受或有禁忌者2.年龄60y无器质性心脏病且无高危因素者剂量：0.1-0.3/天阿司匹林对脑卒中的预防Ann Intern Med 1999;131:492501仅适用于低危或对华法令有禁忌者仅适用于低危或对华法令有禁忌者Ximelagatan 机理直接凝血酶抑制剂 优点不受饮食影响、采用固定制剂口服，与其它药物之间无相互作用、无需监测出凝血时间经皮左心耳堵闭术经皮左心耳堵闭术 机理90%以上的心房血栓位于左心耳 适应症有抗凝治疗禁忌或不能耐受抗凝治疗 缺点不能改变患者的高凝状态，不能预防左心耳以外部位的血栓房颤药物治疗进展非经典抗心律失常药物MIHF 基质

5、电重构肥厚 ARBACEI AAD （AAD） 电生理 房颤 房颤 ARBACEI (ACEI、ARB) RAS 诱因 结构重构功能重构交感活性非经典非经典AADAAD对心律失常的影响对心律失常的影响 经典AAD 阻滞Na+、K+、Ca2+通道而改变电生理特性，达到抗心律失常的目的。对心律失常基质无影响，不能根治心律失常。 非经典 AAD 指不直接改变电生理特征，能改 变基质和干预诱发因素，减少心律失常发生。 LIFELIFE研究研究ARBARB（氯沙坦）（氯沙坦）阿替洛尔阿替洛尔P P 值值新发房颤新发房颤150150人人221221人人0.0010.001继发卒中继发卒中1919人人383

6、8人人0.010.01J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-9. Val-HeFT 亚组分析 基线时无房颤的病人缬沙坦显著降低新发房颤37%Val-HeF试验亚组分析 5010例心衰患者，随访2.5年 Valsartan（代文） 组房颤的发生率显著下降，新发生房颤的危险性降低33。VALUE研究研究代文代文显著降低新发和持续性房颤：显著降低新发和持续性房颤：16%和和32%2.60%4.34%1.97%2.60%3.67%1.35%0%5%10%基线期基线期治疗期治疗期持续性房颤持续性房颤以氨氯地平为基础的治疗方案以缬沙坦为基础的治疗方案Schmied

7、er R, et al. Circulation 2006;114 (Suppl II): (2756)p= 0.044p= 0.005发生率发生率缬沙坦缬沙坦 氨氯地平氨氯地平 vs vs 阿替洛尔阿替洛尔- -氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发15415496961551559595126126767612812878780 02020404060608080100100120120140140160160180180SBPSBPDBPDBPSBPSBPDBPDBPmm Hgmm Hg治疗前的血压治疗前的血压治疗后的血压治疗后的血压缬沙坦-

8、氨氯地平 (n=112) 阿替洛尔-氨氯地平(n=109)Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695)14%41%缬沙坦-氨氯地平阿替洛尔-氨氯地平房颤发作* 研究时间1年代文 显著降低房颤的复发房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗 导管消融：点、环状、线性消融、房室结消融 外科手术：迷宫术 起搏器：AVN消融后、右心房单部位、 多部位、双心房起搏 IAD房颤的机制 异位局灶自律性增高触发 多子波折返（基质）维持 迷走神经兴奋性增高 预激合并房颤房颤的导管消融房颤的导管消融 异位局灶自律性增高点、环状消融 多子波折返线性消融、

9、心房复杂碎裂电位消融 迷走神经兴奋性增高迷走神经节消融、脂肪垫消融 预激合并房颤旁路消融 房室结改良 房室结消融 + 起搏器房颤导管消融的策略针对肺静脉在房颤发生中的重要作用1.肺静脉节段性隔离法国Haissaguerre2.ICE指导的肺静脉前庭消融美国Natale3.环肺静脉线性消融电隔离德国针对房颤发生的基质1.环肺静脉线性消融意大利米兰Pappone2.心房复杂碎裂电位消融美国Nademanee迷走神经节和脂肪垫消融房颤导管消融的治疗措施 阵发性房颤肺静脉节段性隔离 持续性房颤、永久性房颤 环肺静脉线性消融电隔离+其它心房线+心房复杂碎裂电位消融房颤导管消融的步骤（1） 肺静脉和左心房

10、CTA 放置食道电极或胃管 放置冠状窦导管和His束导管 房间隔穿刺和鞘管的放置 肺静脉造影 消融和Lasso导管的放置 左心房和肺静脉的三维重建、标记食管房颤导管消融的步骤（2） 环肺静脉线性消融、肺静脉隔离 其它心房线消融 心房复杂碎裂电位消融 肺静脉造影 电复律 胺碘酮+电复律影像融合技术环肺静脉线性消融+左房顶部线肺静脉隔离 肺静脉电活动完全消失或振幅明显减低或肺静脉电活动与左心房电活动完全无关肺静脉隔离前（LSPV）肺静脉隔离后（LSPV）肺静脉隔离前（LIPV）肺静脉隔离后（LIPV）其它心房线的消融 左房顶部线 左房峡部线 右房峡部线 上腔静脉和冠状窦电隔离 左房前线、后线心房复

11、杂碎裂电位 心房波的碎裂电图，由2个或2个以上的波折组成，或心房波连续10秒以上无恒定基线，或连续10秒心房激动平均周长120ms心房复杂碎裂电位房颤导管消融的重要并发症 心包填塞 肺静脉狭窄 食管心房瘘 严重的迷走反射 栓塞血栓栓塞和空气栓塞Universitaetsklinikum Tuebingen房颤导管消融的疗效 总例数 复发 2 次 3 次 复发 总成 术后 消融 消融 率 功率 房速阵发性房颤 195 45 32 8 23.1 88.7 3慢 性 房 颤 93 33 24 6 35.5 73.1 2 Universitaetsklinikum Tuebingen房颤导管消融的并发

12、症 肺静脉 心包 严重迷 脑栓塞 冠脉 食 管 主动脉 二漏 狭 窄 填塞 走反射 栓塞 心房瘘 损 伤 （50%)阵发性房颤 15/6 3 3 1 3 0 1 1 (195例) (7.7/3.1%)慢 性 房 颤 4/1 1 3 1 1 0 0 0 (93例) (4.3/1.1%)新型标测系统 Carto-Merge EnSite-NavX Lasso ICE MNS新型消融导管 冷盐水灌注导管 8mm大头导管 冷凝球囊导管 超声球囊导管消融能量 射频能量 冷冻 超声 激光房颤导管消融存在的问题 房颤机制仍不明确，导管消融有一定的盲目性。 房颤消融术式的多样化和复杂化难以重复。 成功标准尚不

13、统一。 成功率差别较大，高成功率难以重复。且近期疗效并不代表远期结果。 尽管总体并发症的发生率不高，但远高于室上速导管消融，且某些并发症是致死性的。此外，心房大范围损伤的长期结果尚不明确。 导管消融技术复杂、设备昂贵及费用高等限制普及。房颤导管消融的适应症 药物预防效果欠佳或不能耐受药物副作用且症状明显的阵发性房颤 心室率难以用药物控制或不能耐受药物副作用且症状较明显的持续性房颤和永久性房颤预激合并房颤 房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波宽窄不一 禁用：洋地黄、类 治疗：心律平、胺碘酮、电复律 治愈：导管消融房颤的治疗策略 阵发性：48h先抗凝，再复律，药物预防 持续性：节律控制或频率控制

14、 永久性：频率控制、预防栓塞 导管消融：各种房颤房颤治疗中存在的问题房颤治疗中存在的问题 控制心室率和复律药物混淆 华法林抗凝治疗远远不够 慢性房颤特别是器质性心脏病引起的房颤消融疗效有待提高房颤的流行病学 最常见的心律失常 成人发生率0.4-1.0% 60岁以上老年人发生率2-4% 80岁以上老年人发生率约8% 国内房颤发生率0.77%结结 论论AFFIRM研究、RACE试验证实 持续性房颤患者频率控制和节律控制的疗效相当 LIFELIFE研究研究ARBARB（氯沙坦）（氯沙坦）阿替洛尔阿替洛尔P P 值值新发房颤新发房颤150150人人221221人人0.0010.001继发卒中继发卒中1919人人3838人人0.010.01J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-9. Val-HeF试验亚组分析 5010例心衰患者，随访2.5年 Valsartan（代文） 组房颤的发生率显著下降，新发生房颤的危险性降低33