臂丛神经损伤课件

1、1 王 刚 2 臂丛神经功能解剖 3 臂丛由C5，6，7，8神经前支及T1神经前支所组 成。由C5与C6组成上干上干，C7独立形成中干中干，C8、T1 组成下干下干，其位于第1肋骨表面，每干平均长度为 1cm。 由上干与中干前股组成外侧束外侧束，下干前股组成 内侧束内侧束，3个干的后股组成后侧束后侧束，束的平均长度为 3cm。 各束在喙突平面分成上肢的主要神经支，外侧 束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神 经和腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根。 正中神经内外侧两个根分别行走在腋动脉内外侧2- 3cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干。 4 通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异 发

2、生率在716。 有根部、干部、支部多种变异。 臂丛的变异 Brain Pathol. 1999 Apr;9(2):327-41 5 颈5神经根 肌皮神经喙肱肌 肩胛背神经肩胛肌、菱形肌 桡神经肱桡肌、肱三头肌外侧头 正中神经旋前圆肌 臂丛神经根的功能支配 6 三头肌长头、旋后肌、 桡侧腕伸长肌 颈6神经根 腋神经 小圆肌、三角肌 桡侧腕屈肌 桡神经 正中神经 胸前外侧神经 胸大肌锁骨头 7 颈7神经根 肌皮神经肱肌 正中神经 尺侧腕屈肌 胸长神经（C5C7合成） 前锯肌 胸背神经背阔肌 8 桡神经 胸前内侧神经胸大肌胸肋部 尺神经 肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌、 指总伸肌、拇长短伸肌、拇展 长肌

3、 指深屈肌 颈8神经根 9 胸1神经根 正中神经掌长肌、拇长屈肌、旋前方肌 桡神经示、小指伸肌 臂及前臂内侧皮神经 10 臂丛神经根对手指感觉的支配存在交叉，拇、 食指主要由C5-7神经根支配；中指的感觉支配 较多来自C7神经根；环指的感觉支配主要来自 C8、T1神经根；小指的感觉支配主要来自T1 神经根。 C7神经根对各手指的感觉均存在支配,且对拇、 食、中指的感觉支配起较大作用 国家重点基础研究计划( 973 )资助项目(2003CB515305);卫生部临床重点学科资助项目(20011524) 11 发病机制 ： l高速运动中的头或肩部被撞击；爆炸后的重物由 高处跌下而撞击头或肩部；塌方

4、时，重物压伤颈 肩部，以及胎儿难产分娩时，暴力使婴儿头与肩 部分离。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤， 若暴力较重或持续时间较长尚可累及中干，严重 时，可累及整个臂丛神经。 12 l水平位或向上的肢体持续性牵拉伤，如患肢被 皮带或运输带卷入，常常造成C8，T1神经根或 下干损伤，暴力严重或持续时间长可累及中干 及上干。由于C5-7神经根在椎孔处常被纤维组 织及筋膜的加固，而C8，T1缺乏这种加固，故 常造成臂丛神经下干根性撕脱性损伤，若暴力 严重或持续存在，则造成中干或全臂丛根性撕 脱性损伤。当上臂在身体侧方，暴力持续向下 牵引时，肢体又同时内旋致使腋神经和桡神经 张力增加易发生撕裂。当上臂外

5、展90度，再外 旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。 13 l总之随着肢体位置，暴力方向，持续时间的不同造 成不同部位（包括节前节后）的神经撕脱断裂或挫 压伤。虽然C5，C6神经根在椎孔处被纤维组织及筋 膜加固，引起撕脱的机会减少，一旦暴力严重，不 仅将椎孔处加固的纤维组织拉断，并且最终将节前 丝状结构拉断，则造成节后合并节前的双重损伤。 除了上述直接暴力与间接暴力外，临床较常见为混 合暴力所致，如在肩关节脱位或骨折中，臂丛神经 不仅受到牵拉，而且受到脱位的肱骨头或骨折片直 接压迫或损伤。 14 神经损伤分类分度 Seddon（1943年）提出的三种类型： 1、神经失用(neurapraxia)：

6、神经传导功能障碍为 暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解 剖和形态上的改变，远段神经纤维不出现退行性 变，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。 15 2、轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发生 断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行 性变，经过一段时间后神经可自行恢复。 3、神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干 完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝 接神经，缝接后神经可恢复功能或功能恢复不 完全。 Am J Orthop. 2000 Mar;29(3) 16 Sunderland（1968年）的五度分类 第一度损伤：主要表现在神经膜血供或离子交 换暂时

7、性损伤而暂时性神经传导功能中断，而 神经纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及 其结构仍保持完整，神经损伤的远段不出现顺 向变性（Wallerian），对电刺激的反应正常或稍 减慢。第一度损伤的神经，其功能一般于3-4周 内很快获得完全的恢复。 17 第二度损伤：主要表现为轴突中断，即轴突在损伤 处发生变性和坏死，但轴突周围的结构仍保持完整， 损伤的轴突远段出现顺向变性（Wallerian变性）， 但不损伤神经。由于轴突中断，出现神经暂时性传 导功能障碍，神经支配区的感觉消失，运动肌麻痹， 萎缩。由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故 第二度损伤的神经可自行恢复，预后良好，其恢复 时间取决于轴突

8、从损伤处至支配区感觉和运动末梢 器官的距离，一般以每日1mm的再生速度向远段生 长。 18 第三度损伤：其病理特征不仅包括轴突断裂，损伤 神经纤维的远段顺向变性，而且神经内膜管遭到损 伤，不完整。而神经束的连续性仍保持完整。由于 神经束内损伤，造成神经束内部出血，水肿，血流 受阻，缺血造成神经束内蛋白质渗出，纤维瘢痕形 成，影响神经再生和恢复。因此，第三度损伤的神 经虽可再生恢复，但恢复常不完全。 19 第四度损伤：神经束遭到严重的破坏或发生广泛 的断裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干的 连续性仍保持完整。神经损伤处由于神经纤维的 缺血变性和坏死，大量蛋白质渗出，细胞浸润， 结缔组织的增生最

9、后变成以结缔组织代替的索条， 近端与局部残存的神经膜细胞（Schwann cell）和 再生轴突可以形成神经瘤。损伤神经的远段仍发 生顺向变性。 20 第四度损伤的神经束被破坏的程度比第三度损 伤更为严重，再生轴突的数量相应的大大减少， 再生轴突在神经束内可以自由进入束的间隙 ， 以致许多再生轴突缺失或停止生长，结果只有很 少的轴突能达到神经末梢区域，形成有用的连接。 其支配区的运动肌功能和感觉，交感神经功能基 本丧失。因此对该度损伤的神经需要进行手术， 切除瘢痕段神经，进行神经修复。 21 第五度损伤：整个神经干完全断裂，断裂的两 端完全分离，或仅以细小的纤维化组织组成的 瘢痕索条相连。其结

10、果是损伤神经所支配的运 动肌，感觉和交感神经的功能完全丧失。第五 度神经损伤需通过手术修复。 Neurosurg Focus. 2004 May 15;16(5):E1 22 神经损伤部位的组织改变 临床意义： 在神经断端存在着两种组织生长，一种是神经轴突- -即神经纤维内轴质流的生长，另一种是神经轴突 周围的神经间质细胞结缔组织的（鞘膜，束膜，内 膜）增生。 根据两者生长速度有三种情况： 轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生良好。 轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生一般。 轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生不良。 23 临床手段： （1）促进神经轴质流生长（各种药物应用促进神 经细胞活跃

11、及加速酶和能量代谢，选择生长活跃时 期-伤后13月手术）。 （2）抑制神经结缔组织生长：1、用新的锐利的刀 片或冷冻外科技术，一次切割神经断端，使组织反 应减少到最低限度。2、将神经缝合部位放置在正 常软组织内，血供丰富，结缔组织生长减慢。3、 应用硅橡胶或静脉套管，抑制周围结缔组织的长入。 4、应用显微外科缝合技术。5、鞘的斜型缝合法与 袖式缝合法，减少吻合口处环形狭窄。 24 l 臂丛神经震荡伤，或称臂丛休克 l 臂丛神经传导功能失调 l 臂丛神经受压脱髓鞘损伤 l 臂丛神经断裂伤 l 臂丛神经根性撕脱伤 臂丛神经损伤的病理类型： 25 臂丛神经损伤的诊断 26 确定臂丛损伤的部位 1）目

12、的：便于手术切口及进路的选择。 2）方法：临床检查胸大肌锁骨部代表C5， C6神经根，胸肋部代表C8，T1神经根，及 背阔肌代表C7神经根的功能。 27 l 当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节 处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛 外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂 丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。 胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。 28 l 当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关 节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表示臂 丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好， 臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下 部）。 29 l 当背阔肌正常存在（检查

13、方法：肩关节处外展 位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨 下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以 上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则 表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有 臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下 部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。 30 臂丛神经根干束支的定位诊断 在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下 损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤， 以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床 检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类 后进行组合诊断。 31 （一）臂丛神经根损伤 从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才 可见临床症状与体征，我们把这种

14、现象称单根 代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将 臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括 C5-7神经根；下臂丛包括C8神经根与T1神经根。 32 临床主要表现： 肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能 伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感 觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手 部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩 部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱 二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指 活动尚属正常。 1、上臂丛神经损伤 33 上述症状与臂丛上干（C5，C6）损伤类同，是否 合并C7损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻 痹现象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限

15、，以 及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛 神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。 34 2、下臂丛神经根损伤 临床表现： 手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关 节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发 现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有 爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障 碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功 能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮 肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。 35 上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果 有Horner征出现，证明T交感神经已断伤， 此常提示C，T近椎间孔处断伤或节前损 伤。临床上除C，T神经联合断伤外，有 时

16、也可合并C神经根同时断伤，这时的临床 症状及体征与单纯C，T神经根断伤相类 似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力 减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障 碍平面可向桡侧扩大。 36 1、臂丛神经上干损伤 C，C神经联合构成臂丛神经上干。当上干受 伤时，腋神经，肌皮神经与肩胛上神经即出现麻痹， 桡神经与正中神经出现部分麻痹，其临床症状与体 征与上臂丛损伤相似。 （二）臂丛神经干损伤 37 2、臂丛神经中干损伤 臂丛神经中干由C神经单独构成，其独立损伤 临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般 为周）伸肌群肌力有影响外，无明显临床症 状与体征。 38 3、臂丛神经下干损伤 C神经与T神经联合

17、构成下干，当其受伤时， 尺神经，正中神经内侧根，臂内侧皮神经与前臂 内侧皮神经即发生麻痹，正中神经外侧根与桡神 经发生部分麻痹。其临床症状及体征与下臂丛损 伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失， 不能执捏任何物件。 39 （三）臂丛神经束损伤： l 臂丛神经外侧束损伤：肌皮、正中神经外侧 根、胸前外侧神经麻痹。 l 臂丛神经内侧束损伤：尺、正中神经内侧根、 胸前内侧神经麻痹。 l 臂丛神经后束损伤：腋、桡、胸背、肩胛下 神经麻痹。 40 （四）全臂丛神经损伤 全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻 痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由 于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感

18、 觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。 上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经 共同分布，后者来自第肋间神经，故在全臂丛 神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反 射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现 Horner征。在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节 常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节 与指关节严重。 41 1、腋神经损伤： 临床表现：三角肌萎缩，肩关节外展受限 单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；腋 神经合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧 束；腋神经合并肌皮神经损伤其损伤平面 在上干；腋神经合并正中神经损伤其损伤 平面在C5根部。 （五）五大神经损伤的诊断 42 2、

19、肌皮神经损伤： 临床表现：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限 单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；肌 皮神经合并腋神经损伤，其损伤平面在上干； 肌皮神经合并正中神经损伤其损伤平面在外侧 束；肌皮神经合并桡神经损伤，其损伤平面在 C6神经根。 43 3、桡神经损伤： 临床表现：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸， 指伸肌萎缩及功能受限 单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；桡神经 合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；桡神 经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经 根；桡神经合并正中神经损伤，其损伤平面在 C8神经根。 44 4、正中神经损伤： 临床表现：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎 缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限， 第1-3指感觉障碍 单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；正 中神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧 束；正中神经合并桡神经损伤，损伤平面在 C8神经根；正中神经合并尺神经损伤，损伤 平面在下干或内侧束。 45 5、尺神经损伤： 临床表现：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手 内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎 缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受 限，手精细功能受限，第4-5指感觉