卒中相关性肺炎课件

1、卒中相关性肺炎1 卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎 (Stroke-associated pneumonia, SAP)(Stroke-associated pneumonia, SAP) 北京天坛医院北京天坛医院 郭伟郭伟 卒中相关性肺炎2 2003 2003年，德国科隆大学附属医院年，德国科隆大学附属医院HilkerHilker等提等提 出了卒中相关性肺炎（出了卒中相关性肺炎（Stroke associated Stroke associated pneumoniapneumonia，SAPSAP）的概念。）的概念。 Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al

2、. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981. 卒中相关性肺炎3 疾病特点疾病特点 发病群体为脑卒中患者发病群体为脑卒中患者 卒中后脑损伤所致免疫功能降低卒中后脑损伤所致免疫功能降低 意识和意识和/或吞咽障碍所致误吸或吞咽障碍所致误吸 多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而 且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查

3、难度 较大，易出现多耐药菌较大，易出现多耐药菌 病情迁延、易反复，预后差病情迁延、易反复，预后差 卒中相关性肺炎4 Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一一786 卒中后免疫抑制促发感染卒中后免疫抑制促发感染 通通 过过 神神 经经 内内 分分 泌泌 免免 疫疫 网网 络络 卒中相关性肺炎5 会会 厌厌 谷谷 滞滞 留留 吞咽障碍、误吸导致肺炎吞咽障碍、误吸导致肺炎 误吸误吸 穿透

4、穿透 梨状窝滞留梨状窝滞留 会厌谷滞留会厌谷滞留 卒中相关性肺炎6 定义定义 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性 肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其 发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍 有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功 能降低；意识和能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等。或吞咽障碍所致误吸等。 卒中相关性肺炎7 感染类型感染类型 外源性感染外源性感染（exogenous infection） 交叉感染交

5、叉感染（Cross infection）从病人或工作人从病人或工作人 员获得的感染员获得的感染 环境感染环境感染（environmental infection）接触无接触无 生命的物体引起的感染生命的物体引起的感染 内源性感染内源性感染（endogenous infection）病原体来自病原体来自 病人本身，又称自身感染病人本身，又称自身感染（Autogenous infection, Selfinfection） 卒中相关性肺炎8 研究显示，大约研究显示，大约50%50%的健康人夜间会吸入口咽部分的健康人夜间会吸入口咽部分 泌物，却很少发生肺炎泌物，却很少发生肺炎 脑卒中患者误吸导致肺炎

6、的发生率是其他误吸人脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人 群的群的7 7倍倍 Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672. Pe

7、rry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718. Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976. 卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础卒中相关性肺炎具有更为复杂的病

8、理生理基础 和单纯吸入性肺炎有一定差别和单纯吸入性肺炎有一定差别 卒中相关性肺炎9 脑卒中发生后由于意识障碍或者呼吸驱动异常而脑卒中发生后由于意识障碍或者呼吸驱动异常而 需要置入人工气道甚至机械通气的患者，在气管需要置入人工气道甚至机械通气的患者，在气管 插管或气管切开进行机械通气治疗插管或气管切开进行机械通气治疗48487272小时后小时后 或者去除人工气道或者去除人工气道4848小时内发生的肺炎，属呼吸小时内发生的肺炎，属呼吸 机相关性肺炎（机相关性肺炎（Ventilator associated Ventilator associated pneumonia,VAPpneumonia,V

9、AP），其诊断、治疗和预防策略参阅），其诊断、治疗和预防策略参阅 相关指南。相关指南。 卒中相关性肺炎10 临床诊断临床诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病 变，合并变，合并2 2个以上临床症状：发热个以上临床症状：发热3838；新出现；新出现 的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸 痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细 胞胞101010109 9/L/L或或4410109 9/L/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。 排除与肺部感染临床表现相近的情况，

10、如肺结核、排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、 肺栓塞等。肺栓塞等。 卒中相关性肺炎11 细菌学诊断细菌学诊断 阈值 敏感性(%) 特异性(%) EA 106cfu/ml 769 7528 BAL 104cfu/ml 7318 8219 PSB 103cfu/ml 6619 9015 American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventila

11、tor-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005. 区别细菌定植或感染区别细菌定植或感染 ，减少抗生素使用，减少抗生素使用 卒中相关性肺炎12 保护性毛刷技术保护性毛刷技术 卒中相关性肺炎13 卒中相关性肺炎14 肺泡灌洗技术肺泡灌洗技术 卒中相关性肺炎15 卒中相关性肺炎的治疗卒中相关性肺炎的治疗 积极治疗原发病：积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 钻（开）颅清除血肿钻（开）颅清除血肿 引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）引流痰液（痰液淤积或者明确有吸

12、入者可用支气管镜） 营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充 液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼 吸困难时氧疗。吸困难时氧疗。 卒中相关性肺炎16 卒中对呼吸功能的影响卒中对呼吸功能的影响 卒中卒中 呼吸中枢损害呼吸中枢损害 咳嗽反射咳嗽反射 吞咽障碍吞咽障碍 肺瘀血肺瘀血 肺水肿肺水肿 ARDSARDS 低位肺组织的淤血低位肺组织的淤血 微小肺不张微小肺不张 呼吸衰竭呼吸衰竭 SAPSAP 肢体运动障碍肢体运动障碍 持续卧床持续卧床 功能残气量减少功能残气量减少 气道提前关闭

13、气道提前关闭 卒中相关性肺炎17 恰当的抗菌治疗恰当的抗菌治疗 到位而不越位！到位而不越位！ 卒中相关性肺炎18 SAPSAP的抗生素治疗的抗生素治疗 -初始经验性抗菌素治疗初始经验性抗菌素治疗 脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持 续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸 入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃 肠道内容物和返流的消化液。肠道内容物和返流的消化液。 SAPSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌

14、 氧菌，也可见真菌感染。氧菌，也可见真菌感染。 Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291. Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145. Terpenning MS,et

15、al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563. 卒中相关性肺炎19 n=505n=505 Olivier Leroy, Christian Vandenbussche, Cecile Coffinier,et al. Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data.

16、Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929. 流感嗜血流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为大肠和克雷白杆菌为 主主 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/ /他唑巴坦、三代头孢菌素、他唑巴坦、三代头孢菌素、 碳氢霉烯类碳氢霉烯类 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦+ +阿米卡星、三代头孢菌素阿米卡星、三代头孢菌素+ +阿米卡星阿米卡星 联合治疗联合治疗 临床有效率达临床有效率达79%79% 卒中相关性肺炎20 El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2003). Micr

17、obiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care, 167, 16501654. 普普 雷雷 沃沃 和和 梭梭 状状 菌菌 军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦、氨苄西林他唑巴坦、氨苄西林/ /舒巴坦或者碳氢霉烯类舒巴坦或者碳氢霉烯类 头孢曲松头孢曲松+ +阿奇霉素、氨苄西林阿奇霉素、氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦+ +阿奇霉素、万古阿奇霉素、万古 霉素霉素+ +环丙沙星

18、环丙沙星 需氧菌感染患者需氧菌感染患者91%91%得到了充分治疗得到了充分治疗 卒中相关性肺炎21 2007 2007年年IDSAIDSA / / ATSATS关于社区获得性肺炎的诊关于社区获得性肺炎的诊 疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴 性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉 西林西林/ /他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/ /克拉维酸等），重症克拉维酸等），重症 感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。感染或

19、者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。 卒中相关性肺炎22 重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 主要标准主要标准 有创机械通气有创机械通气 需要应用升压药需要应用升压药 次要标准次要标准 呼吸频率呼吸频率30次次/分分 动脉血氧分压动脉血氧分压/吸氧浓度吸氧浓度250 多肺叶浸润多肺叶浸润 意识障碍意识障碍 尿毒症（尿毒症（BUN20mg/dL） 白细胞减少（白细胞减少（WBC 4000 /mm3） 血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数 100,000 /mm3） 体温偏低（深部体温体温偏低（深部体温36C） 低血压低血压(低血容量性休克低血容量性休克)需要大量静脉补液需要大量静脉补液

20、 卒中相关性肺炎23 9090例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%34%， 革兰阳性球菌革兰阳性球菌26%26%，肺炎克雷白杆菌，肺炎克雷白杆菌25%25%。 初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林/ /他唑巴坦，次他唑巴坦，次 选头孢曲松选头孢曲松+ +甲硝唑或者莫西沙星。甲硝唑或者莫西沙星。 由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。 卒中相关性肺炎24 不动杆菌不动杆菌9797株株 20072007年年1 1月月-2009-2009年年3 3月天坛医院月天坛医院 367367例例

21、SAPSAP病原体敏感性分析病原体敏感性分析 ！ 卒中相关性肺炎25 真菌感染真菌感染 HilkerHilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%12%， 其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑 念珠菌。念珠菌。 张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患 者占者占42.5%42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原，主要是白色念珠菌，多为与普通病原 菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为 57.1%57.1%。 根据确切的

22、病原学检查结果用药根据确切的病原学检查结果用药 不建议常规经验性应用抗真菌药物不建议常规经验性应用抗真菌药物 Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981. 张道培张道培, ,闰福岭闰福岭, ,徐海清等徐海清等. . 神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点. .中

23、华医院感染学中华医院感染学 杂杂 志志2008;18(8):1072-1075.2008;18(8):1072-1075. 卒中相关性肺炎26 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与 治疗原则治疗原则( (草案草案)2006)2006 中华内科杂志编辑委员会中华内科杂志编辑委员会 IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生的诊断由宿主因素、临床特征、微生 物学检查和组织病理学四部分组成。物学检查和组织病理学四部分组成。 诊断诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。个级别。 卒中相关性肺炎27 可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 单药

24、治疗单药治疗联合用药联合用药 甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 多耐药病原体多耐药病原体 绿脓杆菌绿脓杆菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBL+ +） 不动杆菌不动杆菌 MRSAMRSA 厌氧菌厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌 病情严重或者有脓毒症者病情严重或者有脓毒症者 广谱青霉素广谱青霉素/ /-内内酰胺酶酰胺酶 或或 莫西沙星莫西沙星 广谱青霉素广谱青霉素/ /-内内酰胺酶酰胺酶 或或 抗假单孢菌头孢或碳青霉烯抗假

25、单孢菌头孢或碳青霉烯 舒巴坦制剂舒巴坦制剂 万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺 甲硝唑甲硝唑 抗假单孢菌碳青霉烯抗假单孢菌碳青霉烯 头孢曲松头孢曲松+ +甲硝唑甲硝唑 或或 左氧氟沙星左氧氟沙星+ +甲硝唑甲硝唑 或或 左氧氟沙星左氧氟沙星+ +克林克林 或或 抗假单孢菌头孢抗假单孢菌头孢+ +氨氨 基糖苷基糖苷 卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 推荐：广谱青霉素推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是内酰胺酶抑制剂的复合制剂是 经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患 者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检

26、查结者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结 果采取降阶梯治疗策略果采取降阶梯治疗策略 卒中相关性肺炎28 用药方式及疗程用药方式及疗程 推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临 床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能 正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制 剂，疗程最短剂，疗程最短5 5天，平均天，平均7 71010天。天。 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44: