精选-脑性瘫痪

1、二、脑性瘫痪的评定（一）康复评定的目的和原则1. 评定的目的 脑瘫的康复评定又称为评价或评估，是脑瘫患儿康复训练的重要环节，通过系统评估可较好的了解患 儿现存的障碍程度、功能缺陷和发展潜能，为康复治疗方案的设计提供依据；训练过程中定期的评估可掌 握患儿整体情况的变化，为下一阶段康复训练方案的设计提出指导性建议。2. 评定的原则1）将患儿作为一个整体进行全面评估，不仅要对运动功能障碍情况进行评定，还要对患儿的整体发育、 智能、语言等各方面进行评定。2）不仅要评定患儿现存的障碍、缺陷，还要注意其能力和潜能。3）结合患儿所处的家庭和社区情况进行评定。（二）康复评定的具体内容1. 肌力的测定 脑瘫患儿

2、的肌力检查受到肌张力、痉挛及患儿配合与否等因素影响，故一般不作为主要参考资料。常 用的徒手肌力检查 （MMT）的分级标准通常采用六级分级法（见表 4-1 ）。表 4-14-1 MMT 肌力分级标准级别名称标准0零无可测知的肌肉收缩1微缩有轻微收缩，但不能引起关节活动2差在减重状态下能做全关节范围活动3尚可能抗重力做全关节范围活动，但不能抗阻力4良好能抗重力，抗中等阻力运动做全关节范围活动5正常能抗重力，抗较大阻力运动做全关节范围活动2. 肌张力的测定 肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础。脑瘫儿童肌张力异常是常见表现，肌张力的变化可反 映神经系统的成熟度和损伤程度。目前，脑瘫儿童肌张力的评

3、定多从以下几方面进行（见表4-2，表 4-3）表 4-14-2 肌张力评定分类表 检查方法 肌张力增强 肌张力低下安静时：肌肉的外观形态丰满平坦肌肉的硬度硬软伸展度活动受限关节过伸展活动时：摆动运动检查振幅减少振幅增加姿势性肌张力检查肌紧张无肌紧张变化主动运动检查过度抵抗关节过度伸展表 4-14-3 改良的 Ashworth 痉挛等级评价0无肌张力的增加肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末呈现最小的阻力或突然卡住+肌张力轻度增加：在关节活动范围后 50%内突然卡住，然后出现较小阻力肌张力较明显的增加：在关节活动的大部分范围，肌张力均较明显的增加，但受累部分仍能比较容易地进行被

4、动运动肌张力显著增高：被动运动困难受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能完成被动运动3. 关节活动度的测定 被动关节活动度的评定是在被动运动下对关节活动范围的测定。脑瘫患儿由于肌张力的异常容易造成 关节的挛缩和变形，所以关节活动度的测量对脑瘫患儿也是非常重要的。目前，对于 1 岁以内小儿通常采 用关节伸展度的测量（即被动伸屈关节时观察伸展、屈曲角度）来初步判定小儿肌张力的变化。小于 1 岁 小儿关节伸展度正常标准参照表（见表 4-4 ）表 4-14-4 小于 1 岁正常小儿的关节伸展度1 3 月4 6 月7 9 月1012月内收肌角40 8070 110100 140130 150腘窝角80 1

5、0090 120110 160150 170足背屈角60 7060 7060 7060 70足跟耳试验80 10090 130120 150140 1701）内收肌角：小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部，使两下肢伸直，并向外展开，观察两大腿之间的角度。2）腘窝角：小儿仰卧位，使一侧下肢屈曲，大腿贴近腹部，伸直膝关节，观察小腿与大腿之间的角度。3）足背屈角：检查者用手按压小儿足部，使其尽量向小腿方向背屈，观察足背与小腿之间的角度。4）足耳跟试验：小儿仰卧位，检查者拉扯小儿一侧足，使其尽量向同侧耳部靠拢，观察足部、臀部连线 与检查台面形成的角度。如表所示，若大于表中内收肌角、腘窝角及足跟耳角度，提示肌

6、张力偏低；小于表中所列角度，则提 示肌张力偏高。足背屈角则相反，大于60 70为肌张力增高，小于 6070为肌张力减低4. 反射发育的评定 神经反射的发育情况能十分准确地反映出小儿中枢神经系统的发育水平，是脑瘫诊断和评定的重要手段之 一。正常的神经反射分为两类：仅存在于婴幼儿期的原始反射和终身存在的反射。如出现神经反射左右不 对称，该消失时不消失、该出现时没出现，或出现病理反射等情况，均提示神经系统发育异常或受损。现 将小儿重要的反射及反应列入下表（见表 4-5 ）：表 4-14-5 小儿的重要反射及反应反 射 正常持续时间 刺 激 反 应侧弯反射0 3 个月刺激背部脊柱旁 2cm身体向刺激一

7、侧弯曲吸吮反射0 3 个月把指头放入小儿口中唇腭出现吸允动作握持反射0 3 个月将手指从小儿手的尺侧伸进该侧手紧握检查者手指掌心拥抱反射0 6 个月小儿平躺，将头及上半身扶小儿惊吓，两上肢向外伸起，突然放手使头部往后掉展，两手张开非对称性0 6 个月小儿平躺，头保持中立，手与脸部同侧之手脚伸直，颈紧张反射脚伸直，然后将头转向一侧对侧手脚屈曲对称性颈0 6 个月小儿趴于医者膝上，将小儿头前屈时上肢屈曲，下紧张反射头部向下压（前屈） ；姿势如肢伸展；头后仰时上肢伸上，将头部往上抬起（后仰）展，下肢屈曲坐位平衡7至 10 个小儿取坐位，向一侧轻推小倾斜侧上下肢向外伸展月终生 儿身体，使其失去平衡 保

8、持身体平衡5. Vojta 姿势反射检查Vojta 姿势反射是指婴儿身体的位置在空间发生变化时所采取的应答反应和自发动作。中枢性协调障 碍（ ZKS）是德国学者 Vojta 首先提出用于小儿脑性瘫痪早期诊断的代名词。 而 Vojta 姿势反射可用于中枢 性协调障碍的早期诊断及分度（见表 4-6 ），早期发现运动发育迟滞，判定脑瘫患儿病情轻重程度及治疗前 后疗效的对比。表 4-14-6 中枢性协调障碍分度中枢性协调障碍分度 Vojta 姿势反射异常数 发生脑瘫百分率（ %）极轻度137轻度4522中度6780重度7+肌张力异常1006运动功能评定小儿的运动发育包括粗大运动和精细运动两方面。粗大运

9、动是指由大肌群参与的躯体的移动；精细运 动是指由小肌群参与的手指的活动。1）粗大运动0 1 个月：仰卧位时头常偏向一侧，不规则的肢体活动。俯卧位时头开始稍能抬起，稍转向一侧。3 6个月： 仰卧位时头于中线位， 两侧身体对称； 双手放在胸前， 偶尔把手放到嘴边；双腿交替蹬踏。 俯卧位能抬头，并转动；双上肢能持重，用双肘支撑抬起上胸；能从仰卧位翻转到俯卧位；扶持下能坐稳 或独坐。6 9 个月：仰卧位时头能抬起；把玩自己的脚并将脚趾放入嘴里；能向一侧翻身；能用双上肢支撑身 体；能从俯卧位翻身至仰卧；可腹爬；坐位时可躯干伸直，头左右转动；扶站时双腿跳动。9 12 个月：能四点爬；坐位时能左右转动身体；

10、可扶物下从坐位转换为站立位；可扶家具横着行走。1 1.5 岁：能爬上成人椅子；能独立行走；可扶扶手两步一级上楼梯；能笨拙的跑。1.5 2 岁：行走中可急停，并蹲下来捡拾东西；一手扶扶手可两步一级上下楼梯；能在急促跑的过程 中躲避障碍物；能踢球。2）精细运动0 1 个月：手常握拳，拇指被握在其余四指里。3 6 个月：手常张开，把玩具放在手掌的尺侧时能有抓握（尺侧抓握）。6 9 个月：能用手掌抓握，没有主动放开的活动。开始能把玩具从一只手递给另一只手。9 12 个月：能用食指指点物品。抓握时用拇指（桡侧抓握） 。能用拇指和食指捏拿细小的物品。能放 开玩具。1 1.5 岁：手指能灵巧的捏拿物品。建立

11、惯用手。用拳握的方法握笔涂鸦。1.5 2 岁：能拾起滚动的球。能把小玩具放到容器内；能把容器内的物品倒出来。可模仿画直线。7. 日常生活活动能力的评定日常生活活动 （ ADL）是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的最基本的、最具有 共性的活动。日常生活活动能力的内容包括运动、自理、交流和游戏活动。针对脑瘫儿童生活自理的测试 内容主要包括以下几个方面：进食、个人卫生、更衣、排便、器具使用、认识交流等。 三、脑性瘫痪的康复措施（一）康复训练流程 具体流程：康复医生接诊患儿进行诊断和初期评估填写评估报告和训练登记表制定康复训练目 标和训练计划进行康复训练中期康复评估修订康复训练计划继

12、续康复训练出院前康复评估、总 结，给出出院后的康复指导意见。（二）康复训练计划的制定 由于脑瘫儿童年龄、类型、障碍程度各不相同，每个孩子都需要一套自己的训练方案。因此，康复训 练计划应在评估脑瘫儿童现存障碍的程度、功能缺陷与可开发潜能的基础上，根据每位患儿所处的年龄阶 段和不同类型脑瘫训练的原则及特点制定。 制定出的康复训练计划实施后， 由训练人员及时记录训练情况， 定期评估训练效果，及时的对训练计划进行修改和调整。1. 根据各年龄阶段制定康复训练计划的总体方向1）0 3岁的训练计划：促进运动发育，改善运动功能，学会翻身、坐、爬、站、行等；矫正异常姿势及 运动模式；促进语言、认知等方面的发育。

13、2）学龄前儿童的训练计划：防止继发的挛缩畸形；学会与日常生活活动相关的运动，必要时学会借助辅 助具；提高语言交往能力，为入学做准备。3）年长儿的训练计划：提高生活自理和社会适应能力。2. 根据脑瘫的不同类型制定康复训练计划的总体方向1）痉挛型：尽量避免引起肌张力增高和异常姿势的运动；通过推拿按摩及牵拉等方法放松痉挛、僵硬的 肌肉，降低肌肉的张力；扩大各关节活动范围，预防挛缩畸形的发生；增加躯干及四肢的肌肉力量；促进 躯干、四肢的分离运动；提高平衡和运动能力。2）肌张力低下型：通过叩击、拍打肌肉及对关节进行施压等刺激，提高肌张力，促进肌肉的持续性共同 收缩；利用多种姿势提高抗重力的能力；强化主动

14、运动，提高运动能力。3）手足徐动型：实施压迫、负重、抵抗等方法，减少运动中的不自主动作；增强头、颈、躯干、四肢在 运动中对称性的控制；给予适当的感觉统合训练，提高平衡能力。4）共济失调型：对肌肉进行一定程度的叩打、拍击，提高肌张力和收缩力；持续姿势控制训练；反复进 行感觉统合训练及距离测定能力的训练，提高平衡能力。改善跪、站及行走时的辨距能力，提高稳定性； 控制不稳定的抖动。（三）康复训练方法1. 头部控制能力的训练 头部的控制能力是正常儿童运动发育过程中最先需要掌握的技能之一。如果小儿不能充分地控制自己的头 部，将会阻碍高一级运动功能的学习，并可因为头部的异常姿势和运动而导致全身的异常姿势和

15、运动。1）头部异常姿势的纠正（1）角弓反张：患儿取仰卧位，治疗师用双前臂向下压患儿双肩的同时双手扶持其头部向前倾，但不能 把手放在患儿的枕后部向上抬，以免加重痉挛。（2）头后仰：患儿取仰卧位，治疗师双手用力握住其双肩，两大拇指压住胸部，使双肩关节内旋，肩胛 带前伸；或将其双肩关节内收内旋，双上肢伸展放于身体前，按住其胸部，使头向前倾。2）眼球追视的训练患儿取仰卧位，治疗师用颜色鲜艳且带声响的玩具在距患儿眼睛30cm处的水平位置缓慢的上下左右移动，训练时要注意移动速度的均匀、缓慢。3）俯卧位抬头的训练患儿可俯卧于楔形垫上或治疗师握住患儿双肘关节使其在PT 垫上、 Bobath 球上呈肘支撑位或手

16、支撑位，用鲜艳且带声响的玩具吸引患儿主动抬头，并可诱导患儿将抬起的头左右转动。若患儿背部肌肉力量 较差，主动抬头困难，治疗师可用手指用力叩击颈胸段脊柱两侧的肌肉，刺激患儿抬头。也可使患儿俯卧 于治疗师胸前，以面对面的游戏来诱发患儿抬头以训练头部的控制。4）仰卧位抬头的训练患儿取仰卧位，治疗师用双腿夹住患儿的骨盆和双下肢， 双手握住患儿双肩， 慢慢将患儿拉起坐至 45 停留片刻。在这一过程中，治疗师要诱导患儿将头部上抬；若患儿主动抬头困难，治疗师可用双拇指按压 患儿胸骨上段两侧位置以刺激患儿抬头。2. 翻身训练翻身训练是在患儿获得较好头部控制能力后立即开始的训练。1）主动诱发翻身的训练 患儿在俯

17、卧位时，用带声响的玩具在其前面吸引他的注意力，然后将玩具移至侧方，鼓励向侧方伸手取玩 具，再将玩具逐渐抬高，吸引其转身至侧卧位直至仰卧位。反之可诱发患儿由仰卧位翻身至俯卧位。2）被动诱发翻身的训练（1）Vojta 反射性翻身训练：患儿取仰卧位，使头部转向一侧90，颜面侧上下肢伸展，头后侧上下肢屈曲，呈非对称性紧张性颈反射肢位。治疗师一手固定患儿下颌，另一手拇指在患儿颜面侧乳头下两横指 处给予一个压迫性刺激以诱导患儿反射性翻身。（2）利用上肢诱发翻身的训练：患儿仰卧位，治疗师用双手分别握住患儿两上臂并上举过头，将两臂左 右交叉，从而带动患儿身体转动完成翻身动作。（3）利用下肢诱发翻身训练：患儿仰

18、卧位，治疗师双手分别握住患儿双踝关节处，一侧下肢伸直，另一 侧下肢屈曲、内收、内旋至对侧，以带动骨盆、躯干旋转从而完成翻身动作。此法若在巴氏球上完成，在 诱发患儿翻身的同时还能更好地促进患儿头部的控制能力。（4）利用楔形垫诱发翻身训练 : 将患儿横躺于楔形垫的斜面上， 通过利用斜面的坡度来辅助患儿的躯干旋 转，从而完成翻身动作。3. 坐位训练1）仰卧位至坐位的训练：包括了正、侧方“仰卧起坐”两方面。正侧“仰卧起坐”即：患儿仰卧位，治 疗师用双腿控制其双下肢，双手握住患儿两前臂，将其由仰卧位缓慢拉起至坐位，这一过程中治疗师要提 示患儿主动用力配合完成，以达到训练腹部肌群肌力的目的。侧方“仰卧起坐

19、”即：患儿仰卧位，治疗师 用双腿控制其双下肢，若向左侧坐起则治疗师一手握住患儿右侧前臂，另一手将患儿左上肢外展约 30， 前臂旋前放置于垫上，然后治疗师将患儿右上肢内收至对侧，并缓慢向上拉起患儿，使左肘关节屈曲，将 重心转移至左上肢， 而后患儿通过利用左侧上肢的支撑和右侧腹肌的力量完成坐起， 左右两侧“仰卧起坐” 可达到训练两侧腹肌肌力和双上肢支撑的目的。2）长坐位的训练：治疗师坐于患儿身后将其两腿分开，用治疗师的腘窝处向下按压患儿双膝关节，保持 膝关节伸展，若是低张力患儿或有膝反张的患儿应在其双膝关节下垫一软垫，治疗师双手扶住患儿骨盆并 用两拇指按压患儿骶髂关节处以刺激其躯干的主动伸展；或用

20、带声响的玩具诱导患儿将躯干抬起并左右转 动；或让患儿用一侧上肢将玩具由一侧拿起放至对侧。以达到在训练长坐位的同时对躯干的伸展和旋转的 训练。3）侧（横）坐位训练：患儿取坐位，双下肢屈曲，躯干向一侧偏移，由同侧上肢负重支撑于地面，将身 体重量转至同侧坐骨结节和该上肢上。4）坐位平衡的训练：治疗师将患儿骑跨于滚筒上或坐于平衡板上，双手扶住患儿腋下或髋部，左右晃动 滚筒或平衡板，使患儿的重心缓慢的左右转移，让其自身主动调节维持身体平衡，并诱发出侧方保护性伸展反应同样，若将患儿坐于巴氏球上，不仅可以左右方向还可向前后、左前、左后等多个方向转移患儿的重心， 使患儿坐位下的平衡得到充分训练。4. 爬行训练

21、 爬行是婴幼儿运动发育的重要阶段，不仅可以促进全身协调性控制能力的发展以及为将来直立行走打下基 础，还可促进婴幼儿认知能力的发展。1） 腹爬的训练（1）腹爬基本模式刺激（蛙式） ：患儿取俯卧位，两治疗师单膝跪立于患儿两侧，分别握住患儿一侧前臂 和小腿，然后同时进行伸展左侧肢体和屈曲右侧肢体交替进行的运动。反复进行该模式的刺激，给患儿一 个正确爬行的固定模式。（2）反射性腹爬训练：患儿取俯卧位，双上肢屈曲置于身体两侧，治疗师双手握住患儿双足，拇指置于 跟骨上，将一侧下肢伸展，另一侧下肢充分屈曲，在治疗师给出“蹬”的指令的同时，拇指用力从后上方 向床面压迫刺激屈曲侧下肢跟骨，诱发患儿该下肢出现“蹬

22、”的动作，然后左右两侧相互交替进行。2） 手膝爬训练（1） 手膝支撑训练：将患儿双手和双膝同时着地，双上肢和大腿垂直于地面，髋、膝关节屈曲90角，呈手膝位。治疗师可同时在患儿双肩或骨盆处给予负重训练。（2） 手膝位重心转移训练：在患儿独立完成手膝支撑较好的情况下可给予重心转移训练，为手膝爬行做 准备。患儿呈手膝位，治疗师在患儿骨盆处给予一个向前后左右等各方向的推拉刺激，令患儿保持身体的 平稳；另，治疗师可令其抬起一侧上肢扶住前方的梯背架，然后放下，左右两侧交替进行；还可令其交替 抬起左右两侧下肢呈三点支撑位，达到训练重心的转移。（3）爬行训练：患儿呈手膝位，治疗师握住其双踝关节，令患儿向前伸出

23、一侧上肢支撑后，辅助患儿将 对侧小腿向前送，帮助患儿体验完成完整的手膝爬模式。5. 膝立位训练 膝立位是婴幼儿由爬行运动向独站运动移行过程中的过渡体位，是站和行走运动的基础。1） 双膝立（跪）位训练：患儿双膝关节屈曲90跪地，双髋关节充分伸展，躯干垂直于地面。患儿可双手或单手扶住放置于前方的梯背架或由治疗师扶持患儿两侧髋部以帮助患儿完成双膝立位的训练。若患儿 可独立较好地完成双膝立位后，治疗师可在患儿骨盆两侧分别向对侧给予一定推力，在破坏患儿已有平衡 的同时鼓励患儿尽量维持好的跪姿，从而训练患儿双膝立位的平衡能力。2） 单膝立位训练：患儿在一侧腿跪地的同时将另一侧下肢抬起并全足着地，形成单膝立

24、位，其训练方法 同双膝立位，可先在帮助下完成，然后逐渐减少各种帮助，使患儿能独立完成该动作。3）单、双膝立位转换的训练：在上述能力的基础上，患儿取双膝立位，治疗师令患儿将重心转移至身体 的一侧，然后将另一侧下肢抬起，髋、膝关节屈曲呈90角，全足着地支撑呈单膝立位，然后再放下该侧下肢呈双膝立位，两侧下肢相互交替，从而完成单、双膝立位的转换训练。若患儿能力较差，可双手或单 手扶住置于身体前方的梯背架，或由治疗师给予帮助，辅助完成单、双膝立位转换的训练。4）膝立位行走训练：患儿取膝立位，双上肢推动身体前方的滚筒、助行器、巴氏球等，治疗师握住患儿 双踝关节处，交替地将双下肢向前送出，辅助患儿向前移动膝

25、关节，完成膝立位行走，待患儿能力提高后 达到独立完成膝立位行走。6. 站立训练直立行走是人类抗重力伸展姿势的最高阶段，而站立是行走的基础， 正确的站立姿势为： 双下肢直立， 双足踩平，头部居中，躯干伸展，双肩和双髋处于同一平面。1） 扶站独站的训练：治疗师位于患儿前方，双手扶持患儿骨盆处使患儿处于正确的站立姿势，根据患 儿能力的提高逐渐减少帮助，以达到独立站立的目的。若患儿能力较好，可令患儿双手或单手扶住身体前 方的梯背架，然后随能力提高逐渐减少帮助达到独站。整个训练过程中要注意控制患儿出现的异常姿势， 如：髋关节的屈曲或过伸，膝关节的屈曲或反张，尖足及内、外翻足等。2） 立位平衡训练：在患儿

26、独立站立完成较好的情况下，将患儿站立于平衡板上，双下肢左右分开同肩宽，治疗师可先扶住患儿骨盆处，缓慢而有节律的摇动平衡板，鼓励患儿保持良好的站姿，待患儿适应后，治疗师放开双手，让患儿自己调节维持身体平衡，达到立位下侧方平衡 的训练。 同样可将患儿双下肢前后分开站立于平衡板上， 以上述方式训练， 达到立位下前后方平衡的训练。3) 坐位站立位的训练：患儿坐于凳子上，治疗师令患儿躯干尽量前倾，将重心前移，患儿双脚稍向后 移，使膝关节屈曲大于 90，然后再诱导患儿慢慢向前向上抬高腰部和躯干，双下肢逐渐由屈曲到伸直， 使身体呈立位，从而完成该姿势的转换。4) 单膝立位站立位的训练：患儿取单膝立位，先令患儿将身体重心前移至前下肢