糖耐量异常的干预及现状

1、DOC格式论文，方便您的复制修改删减糖耐量异常的干预及现状（作者：单位：邮编：）【摘要】糖耐量异常（impaired glucose toleranee；IGT）是一种早期的血糖稳态改变，反映了由血糖正常到糖尿病（diabetes mellitus ； DM的过渡阶段，胰岛素抵抗可能是大多数IGT 和T2DM2型糖尿病）患者的主要遗传特征，是预示 T2DM勺高风险因 素，其患微血管和大血管并发症的危险性也大大增高。【关键词】 糖耐量异常 糖尿病 干预 现状IGT的定义及诊断标准：IGT指的是口服葡萄糖后血糖水平超过 正常范围，但未达到 DM诊断标准。口服葡萄糖耐量试验（OGTF是诊 断IGT的

2、金标准。WHO199年对IGT的诊断标准为静脉空腹血糖 6.1 6.9mmol/L，口服75g葡萄糖后2h血糖为7.8mmol/L但是发展为2 型DM 1/3维持在IGT状态，另外1/3转变为正常糖耐量。显然， IGT患者是DMA群的主力后备军；干预IGT就是干预DM1 IGT干预治疗1.1生活方式干预生活方式干预主要包括饮食干预和运动干 预；主要是干预IGT患者不健康的生活方式，使异常糖代谢状态得到 改善，尤其是运动干预可以增加外周组织对胰岛素的敏感性，使脂肪和肌肉组织对糖的利用增加，从而达到更明显的降血糖的作用。 近二 十年来国内外有几个知名相关干预研究，现简略介绍如下：Eriksso n

3、KF : 1等在瑞典马尔摩研究（包括 217例中年男性IGT者，非随机 化分为2组：161例作饮食及运动治疗，56例为对照组）历时6年后 显示干预组较对照组DM发生率下降了 63%，血压及血脂亦有改善， 并对干预组成员进一步随访了12年，观察到其存活曲线与糖耐量正常者相近。Pan 2等的大庆IGT研究共有530例干预对象，按医疗 点随机分为：（1）饮食控制组130例；（2）运动组141例；（3）饮食加 运动组126例； 对照组133例。研究历时6年，结果为DM年发生 率在上述4组分别为10.0 %，8.3 %，9.6 %，15.7 %;发生DM的危 险度在运动组降低47%，饮食控制组降低 33

4、%饮食加运动组降低 38%，与对照组相比有统计学意义（P0.005）。但是瑞典马尔摩研究和 大庆IGT研究并非随机化分组而且样本量较小，尤其是马尔摩研究仅 仅全是男性，所以研究设计的严谨性受到质疑。Tuomilehto J 3等人在芬兰的 FDPS研究（Finland Diabetes Provetive Society ） 男性172例，女性350例，BMI值（平均体重指数）在31kg/m2以上， 平均年龄55岁。对照组257人，进行集体DM健康教育，每年一次； 生活干预组265人，进行强化生活方式干预）历时 3.2年结果证实， DM积累例数及发生率：对照组为 59例（发生率23%），干预组

5、为27 例（发生率11%）;与对照组相比干预危险度降低 58% （P0.005），同 时显示两种干预方式都能有效地预防和延缓DM的发病，但是生活方式干预的效果则更好。此外 Tuomilehto.J还发现在坚持生活方式干预过程中超过体重降低5%以上可使DM危险性明显减少，即使体重 降低未达到5%或体重未变化也有效果。在 FDPS试验中Christian Herder 4等人发现 RANT(Segulated on activationnormal T-cellexpressed and secreted ) 功能增强时或MIF 功能( macrophagemigration inhibitory

6、 factor )降低时均能使 IGT 发展为 T2DM几率 下降；还有学者在FPDS研究中发现IGT患者肝脏中含有LIPC以gene(一种脂肪基因)，LIPC拟gene含量高低与发展为DM的关联强度成 正相关5。但是FDPS式验中由于样本量较小且局限在患 DM高分险 的芬兰人群，所以此研究结果有待于在进一步研究来验证。在美国 DPP研究(Diabetes Provetive Program;是一项大 样本、多中心、随机化的大型IGT干预试验)中发现生活干预组中男 性对体育锻炼参与积极性、体重降低率(男女都要求5刎上)及ILS(in te nsive lifestyle modificatio

7、 n) 所达目标的数量均超过女性， 但是男女患DM危险度降低率之间没有显著差异，但是未能阐述其原 因6。后来Leigh Perreault7等人在DPP研究中除认同体重降低对IGT患者有显著意义外，他们还第一次研究男女性别在IGT干 预中的反应与差异；认为尽管男性在生活干预达标率方面远超过女 性，但是男女性别之间发生 DM危险度或返回正常糖耐量机率并没有 明显差异，主要原因是男性患者在干预前在空腹血糖、餐后血糖、血 压、血脂、胰岛素抵抗、胰岛功能及胰岛素分泌等患DM危险指标方面常常高于女性，从而抵消了生活方式干预所带来的更多益处。 此外，在DPF研究中还有人发现了 WFS基因多样性能明显改善胰

8、岛B细胞 功能，并且生活方式干预能增强WFS1S因正常多样性改变8,但是具体机制不明。在日本的 JDPPQapanDiabetes Provetive Program） 研究其中期报告已得出初步结论，在生活习惯介入组中有57%的新发DM导以预防，他们研究进一步证实了上述研究的结果9。但是， 美国DPP研究中虽说明饮食控制和运动对改善血糖是有效的，但同时效果又是有限的，约有一半的患者不能单纯靠生活方式干预而预防 DM勺发生，这可能与干预强度不够、干预对象不能长期配合及患者B 细胞功能受损加重有关。陆菊明等10其研究提示一般生活方式干 预（指非强化性教育指导）总体效果比药物组差，早期进行强化生活

9、方式（尤其体育锻炼）干预有显著的临床效果。Kathryn c.b.tan 11 等人在研究中发现体育锻炼能使diponectin（脂联素）含量增加，diponectin能改善胰岛素敏感性；体育锻炼还间接使 C）；RP（CaReact Prgtine ; CU.反应蛋白）异常血浆高水平积聚降低或恢 复至正常水平。现证实异常高水平CRP是糖尿病发生的敏感监测指标 之一。在 The Hoorn Study 研究中报道血浆低水平 Adiponectin 与 T2DM发生率成明显负相关，并且认为 Adipo nect in可能是异常糖代 谢的病理基础12。下一步需要研究diponectin 作用的原理及

10、dipo nect in 异构体的分布情况来，同时需阐明 dipo nect in 与性别和 年龄之间的关系。如果能被阐明与证实，我们预防、治疗糖尿病有了 革命性的新靶点。此外，国外有学者报道每天饮用7杯咖啡相比饮用两杯咖啡 能降低DM发病率达50% 13;还有学者在研究中认为，鳕鱼肉中的 蛋白质可能通过改变氨基酸信号通路显著改善胰岛素抵抗者中的胰 岛素敏感性，同时通过降低胰岛素抵抗引起的代谢紊乱并发症而预防 2型DM： 14。但是上述二位作者的结论有待于进一步研究来证实。 显然，改变不良的生活方式无疑为最基本的干预措施，它能避免药物的不良反应及对生活质量的不利影响，这种符合生理情况的措施不仅

11、 可预防T2DM而且对高血压、血脂异常、肥胖等也有效，从而减轻 体内大、小血管病变的危险性。所以，改善生活习惯对IGT患者是必需的。1.2药物干预 近年来，随着对DM及 DM前期发病机制日益深入 的研究以及部分IGT患者不能坚持(或合并其它疾病)生活方式干预； 加之许多药物显示出对预防 DM以及降低相关心血管疾病发病风险的 显著效果，所以药物干预应用越来越广泛。目前已证实能够预防DM有效的药物包括二甲双胍(metformin )、阿卡波糖(acarbose ;商品 名：拜唐苹)、罗格列酮(rosiglitazone;商品名：文迪雅)、奥利司他(orlistat )等，笔者现简述如下：1.2.1

12、 (1)增加胰岛素敏感性的药物：双胍类：二甲双胍用于治疗 DM已有50余年的历史。其作用机制是抑制糖异生及糖原分解，改善 受体后葡萄糖磷酸化，增加胰岛素敏感性；此外还要降血压和独立的 改善粥样硬化作用。笔者发现二甲双胍虽然总体干预效果不如生活方 式干预，但是其具有价格较低和降脂与降低体重的事实，尤其对相对年轻合并肥胖或高BMI值的IGT患者效果更明显而备受青睐 。此外， 我国学者高洪伟15等人在发现国产二甲双胍（卜可）与进口二甲双胍（格华止）对胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能影响以及总体干预 效果几乎相同，而且国产二甲双胍每日服药一次提高患者依从性。这可能对我们是个利好消息，因为符合最佳性价比和中国

13、实际国情的需 求。但是，二甲双胍尽管价格低廉与效果确切，但是仍不能掩盖其对 部分患者有较剧烈的胃肠道副作用，甚至不能坚持服药的事实。122 a-葡萄糖苷酶抑制剂 其主要机制为通过延缓碳水化合 物在肠道的吸收以降低餐后高血糖， 以减轻对B细胞的刺激，使血浆 胰岛素分泌减少及缓解B细胞高负荷的状态。Chiasson JL 16，17等在STOP-NIDD干预试验中一项用a -葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖 进行的IGT干预试验.由多国（加拿大、欧洲、澳洲）、多中心参与的 随机、双盲、安慰剂对照且随访期 3年的研究，含1429例IGT者， 年龄在4070岁，97.6 %为白人，随机分为：（1）安慰剂组；（

14、2）阿 卡波糖组（100mg/1/3次）;两组具可比性，平均年龄约 54岁，平均 BMI为31kg/m2，平均体重约87kg证实阿卡波糖与对照组相比降低 DM患病率36%、降低新发高血压患病率34%以及49沁血管事件。在 后来我国大庆研究中的部分IGT人群在试验结束后接受了为期3年的 生活方式、二甲双胍和拜唐苹分组干预中结果表明：与生活方式干预和二甲双胍相比，拜唐苹干预更有效且可降低IGT个体发生T2DM风险达87.8%。而且值得一提的是，在试验中拜唐苹的剂量为 50mg为 STOP-NIDDM研究的一半，同样取得了有效降低餐后血糖和恢复正常胰岛素峰值。说明拜唐苹更适用于对中国IGT人群的干预

15、，这可能与 中国人以碳水化合物为主的饮食结构、相对低的BMI值水平等因素有 关。123 噻唑烷二酮类（thiazolidinediones;TZD）为高选择性过氧化物酶体增殖激活受体 C（PPAR-C激动剂,通过提高组织对胰岛素 的敏感性，改善胰岛素抵抗，并且改善胰岛素介导的葡萄糖分解能力， 间接起到保护B细胞的作用。其中罗格列酮已广泛用于 DM 患者，同时也是最受争议的一种药物。事由新英格兰医学杂志于2007年6月14日发表了 Nissen教授等18（美国前心脏病学会主席）关于文迪 雅对心肌梗死和心血管死亡危险的作用一篇文章，该文荟萃分析结论 是文迪雅显著增加心肌梗死的危险，增加心血管所引起

16、的死亡，已接近显著性。此文在世界各界引起巨大震动和反响，甚至引发欧美文迪雅撤市的可能。但是，Philip.D. Home : 19等人在 RECOR研究（Rosiglitaz one evaluated for cordiac outcomes and regulati on of glycemia in diabete ;是专门用来评估文迪雅治疗的心血管风险 的研究）中期结果却没有发现文迪雅显著增加心肌梗死的危险及增加 心血管所引起的死亡的结论；但发现文迪雅组与对照组相比有增加干 预者心力衰竭风险的可能，此问题至今仍没有了结。我们期待着 RECOR研究的最后结果（2009年）和10251例患

17、者的控制糖尿病心血 管风险行动（ACCORD研究的结果公布于世，也期待FDA的最终评估结 果。1.2.4快速胰岛素促分泌剂那格列奈（Nateglinid;商品名:唐力）：已知餐后高血糖是心血管病变的重要危险因子，餐前口服那 格列奈可刺激餐后血糖快速释放而且作用时间短，分泌方式接近生理曲线。那格列奈在理论上有望成为治疗 IGT、预防DM及心血管疾病 的一种理想药物。125减肥或降脂药物 观察发现有80%的T2DM和IGT患者有超 重或肥胖，现已证实肥胖是 T2DM最重要的独立危险因素，加之肥胖 可引起胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍和促使T2DM大血管并发症形成，所以减肥药物（奥利司他等）在IGT干预

18、上以日渐受到重视。最 近国外有用降脂类药物帕伐他汀（pravastatin） 来干预IGT患者也取 的了一定效果，但是仅仅是初步结论，有待于进一步研究。1.2.6降压药（血管紧张素受体吉抗剂-ACEI类、血管紧张素 转换酶抑制剂-AT-II类）：由于IGT患者常常伴有代谢综合征，不仅 存在糖、脂代谢紊乱，同时还存在血管内皮功能及血流动力学紊乱， 所以IGT患者具有心脏大血管病变风险尤其伴有咼血压病的IGT患者。目前此研究较少，ACEI和AT-II类药物如真有降低心血管事件 和T2DM勺发生率的双重作用的话，那它们可能具有不可替代的优势。1.3生活方式联合药物干预单纯生活方式虽然简易、方便而最

19、易让人接受，但是仍有许多IGT患者不能坚持或者同时合并其它疾病 不适宜采用。而药物干预也由于缺乏循证学依据、成本较高和难以避免的副作用等而受限制。所以现在越来越多的研究重点在于两者之间 取长补短：适当的生活干预以减少药物成本和副作用和适当的药物以 加强干预效果。1.4 文化干预及心理因素 KAP理论20 （Knowledge拟Attitudes 拟and Practice ； KAP 知识一态度一行为理 论）认为，知识是行为的基础，通过学习知识，进行思考，逐步形成 信念和态度，从而能够去支配人的行为，知识是行为改变的必要条件。 此外冉君花21也发现文化程度高的患者对营养知识的了解较多， 膳食行

20、为较为规范，可以很好的指导自己的日常饮食。Karen MKeogh :22等发现通过心理干预让患者和患者家属共同熟知并接受自身疾 病的概念来干预T2DM中血糖控制不佳的患者取得了较好的效果；我 们也可以通过借鉴来干预IGT患者并使其成为可能。可见，文化程度 及心理等因素干预对IGT的影响应引起我们重视。1.5中医治疗1GT的优势及前景IGT是糖尿病发生的前趋阶段， 对于它的治疗，目前还在探索中，报道最多的是饮食控制，餐后运动， 其次是用二甲双胍及拜糖平的干预治疗。 而中医对糖尿病及并发症的 治疗报道较多，但对IGT的干预治疗却甚少。仅鬼箭羽、羊角藤有降 血糖、提高糖耐量的作用同时用中药治疗IG

21、T、预防DM的发生，非常符合祖国医学的学术思想。“是故圣人不治已病治未病，不治已乱 治未乱，此之谓也”。中医对IGT的认识已较明确，它是消渴病的前 驱阶段，多有脾虚、肝郁、瘀血、痰阻及脏脆等病因病机，而其中以 脾虚脏脆是其主要因素。故研究开发中药干预IGT是一个广阔的领域。2问题与展望DM是由内分泌代谢障碍引发的慢性终身性疾病，目前任何 药物都不能阻止DM的进展。药物干预DM是提前治疗吗？干预DM循 证学价值能被广泛认同或推广吗？这是我们目前无法回避的两个问 题；目前IGT干预可行性、及成本-效益分析还不完全明确，不能在 全世界按统一模式推广。但早期识别DM前期患者(IFG/IGT)，并进行有

22、效的生活方式干预，必要时辅以一定的药物干预，可以有效地预 防或延缓DM 及相关的心血管疾病的发生已是共识。我们临床医师要 改变以降糖为中心的传统观念，将T2DM防治转变到预防或干预IGT的策略上来，同时结合规范的糖尿病知识教育才是出路。【参考文献】1 Eriksson KF, Lindgarde F. Prevention of type2 (non-i nsuli n-depe nden t)diabetesmellitus by diet andphysical exercise:the 6-year Malmo feasibility studyJ. Diabetologia 1991，

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