护理学课件21-学生急慢性肾衰

1、2021/2/61 肾衰竭非透析患者的护理 2021/2/62 急性肾功能衰竭的护理 2021/2/63 教学目标 掌握急性肾衰主要的护理诊断和护理 措施 熟悉急性肾衰临床表现 熟悉急性肾衰诊断要点 了解急性肾衰的病因和发病机制 2021/2/64 定定 义义 急性肾功能衰竭(acute renafailure,ARF) 是一个综合征,是各种原因使两肾排泄功能 在短期内(数小时至数天)迅速减退,血尿素 氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质及 酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。 2021/2/65 病 因 肾前性（肾血灌注量减少,肾小球滤过率下 降）: （1）血容量减少 （2）有效动脉血流量减少和肾内

2、血流动力学 改变 肾性:肾小球和肾血管病变;急性肾小管坏 死;急性肾间质病变; 肾后性:急性尿路梗阻 2021/2/66 临床分型临床分型 少尿型急性肾衰:以少尿或无尿为特点 非少尿型急性肾衰:无少尿或无尿表现,但 肌酐清除率迅速降低,血尿素氮及血肌酐迅 速升高 高分解型急性肾衰:发生于组织分解代谢极 度增高情况下,致使每日血尿素氮及血肌酐 分别以14.3mmol/L及178umol/L的速度 递增 2021/2/67 临床分期临床分期 起始期:原发病的症状体征 12天 维持期:714天 可有少尿（400ml/d) 无尿(100ml/d)及急性肾衰竭的全身并发 症（详见慢性肾衰）及水、电解质和

3、酸碱 平衡失调(高血钾、代谢性酸中毒） 恢复期:多尿（2500ml/d）13周 2021/2/68 临床表现 全身出现一系列尿毒症表现 消化系统:最早出现,如恶心、呕吐 呼吸系统:呼吸困难、胸痛、憋气 循环系统:高血压、心衰 神经系统:意识障碍 血液系统:出血倾向、贫血 2021/2/69 临床表现 水、电解质和酸碱平衡失调 高血钾症:少尿期钾的排泄减少、感染、酸 中毒引起血钾升高。 表现为恶性、呕吐、四肢麻木、烦躁及心 率减慢、心律不齐甚至室颤、心跳骤停。 低钠血症:水钠潴留 低钙 2021/2/610 临床表现 高磷 低氯血症 代谢性酸中毒:肾小球滤过功能下降,使酸性 代谢产物排出减少,同

4、时合并高分解代谢,使 酸性产物明显增多。表现为恶性、呕吐、 嗜睡和呼吸深长。 2021/2/611 实验室检查 血液系统:血肌酐每天增44.2umol/L,伴 有高钾,高磷,低钙,低钠,及酸中毒的表现。 大多无贫血。 尿液检查:尿蛋白或无蛋白尿,尿 比重降低且固定,在1.015以下 影像学:CT,B超（肾脏大小可无改变） 必要时行肾组织活检 2021/2/612 诊断要点诊断要点 患者尿量突然明显减少,血肌酐每天升高超 过44.2umol/L或2472h血肌酐相对增加 25100 在原有的慢性肾脏疾病引起的肾功能不全 基础上,内生肌酐清除率较原水平又下降15 。 2021/2/613 治疗原则

5、治疗原则 少尿期 纠正可逆病因,预防额外损伤 营养疗法 根据病情决定患者摄入含必 须氨基酸的高生物效价蛋白质量,非透析疗 法患者的蛋白质摄入量为0.5g1.0/kg/d, 腹透患者和高分解型ARF患者蛋白质可适当 增加至1.0g1.2g/kg/d。热卡供应量 147kJ/kg/d。 2021/2/614 治疗原则 维持体液平衡 应以“量出为入”的原 则控制液体入量。每日液体入量应前一 日排尿量大便、呕吐、引流液量及伤口 的渗出量500ml（为不显性失水量内生 水量） 2021/2/615 治疗原则治疗原则 防治高血钾 严格限制食物及药物中钾 的摄入量 高钾血症的紧急处理: 予以10葡萄糖酸钙1

6、020ml缓慢推注 5碳酸氢钠或11.2乳酸钠静脉点滴 50葡萄糖50ml胰岛素10u静脉注射 口服降钾树脂 透析治疗 2021/2/616 治疗原则治疗原则 纠正代谢性酸中毒。 （6）积极控制感染。 （7）急性心衰的处理:强心,利尿,扩血 管,透析治疗 （8）透析疗法 2021/2/617 治疗原则治疗原则 多尿期 要防止脱水及电解质紊乱（低血钾症、低 血钠症、低血钙症、低血镁症）,应根据患 者的体重、电解质的测定结果及液体排出 量,补充水及电解质。 2021/2/618 治疗原则治疗原则 恢复期 一般无需特殊处理,定期复查肾功能,避免使 用对肾脏有毒性的药物。 2021/2/619 护理诊

7、断 营养失调:低于机体需要 恐惧 有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险 潜在并发症:水,电解质及酸碱平衡失调 2021/2/620 护理护理诊断 营养失调:低于机体需要 与患者食欲减退,限制蛋白质摄 入有关 2021/2/621 少尿期饮食 控制患者的入液量。 低盐饮食 食盐摄入为12g/d,忌食腌制 品,如酱菜、火腿、咸肉等。 2021/2/622 少尿期饮食 少尿期尽量避免食用含钾较多的食物,如蘑 菇、马铃薯、榨菜、瓜子、橘子、西瓜等。 多尿期和恢复期可适当补充。 选择高效价蛋白质,主要指动物蛋白,如鸡、 鸭、鱼、肉等。避免植物蛋白的摄入,如豆 制品。摄入量为1.01.2g/d 2021/

8、2/623 护护 理理 多尿期饮食 供给足够的热量和维生素,蛋 白质可逐步增加,保证组织的需要。 恢复期饮食 高热量,高蛋白质（1.2 1.3g/kg/d）饮食,并逐渐恢复活动,防止出 现肌肉无力现象。 对症护理 口腔护理,静脉及鼻饲护理 监测营养状况 2021/2/624 护理诊断护理诊断 有感染的危险: 与机体抵抗力低及侵入性操 作有关 口腔护理 保持口腔清洁,每次饭后及睡 前刷牙、漱口。 皮肤护理 经常洗澡、更衣保持皮肤清 洁。如长期卧床者应定时翻身,保持皮肤干 燥,防止褥疮的发生。 2021/2/625 护护 理理 泌尿道护理 每天清洗会阴部并更换内 裤,保持会阴部清洁。 呼吸道护理

9、注意保暖,外出检查时可适 当添加衣物。病房每天消毒,并经常开窗通 风。减少家属探视。 （5）严格遵循无菌操作的原则,减少医源 性感染 2021/2/626 护 理 潜在并发症:水,电解质及酸碱平衡失调 （1）休息 绝对卧床休息 （2）维持水,电解质及酸碱平衡 A 水的监测 坚持“量入为出”的原则,严格记录24 小时尿量。 观察有无体液过多的表现:水肿,体重增加, 低钠,中心静脉压偏高,急性肺水肿的表现 2021/2/627 护 理 B监测血电解质 高钾:脉率不齐,肌无力,心电图改变。限制高 钾饮食,积极纠正代谢性酸中毒,禁用库血。 低钙:抽搐,手指麻痹,易激惹,腱反射亢进。 给予高钙的饮食 2

10、021/2/628 护理诊断 恐惧 与肾功能急剧下降,病情较重有关 患者可有恐惧感,护理人员应告知 患者疾病发展过程以减轻其不安情绪,并告 诉患者及家属早期透析的重要性,以取得他 们的支持与理解。 有皮肤完整性受损的危险 与体液过多 有关 2021/2/629 健康指导 避免使用肾毒性药物 恢复期加强营养,增强体质,适当锻炼 注意个人卫生,注意保暖 避免妊娠,手术,外伤 定时 随访监测肾功能 2021/2/630 慢性肾功能衰竭的护理 2021/2/631 教学目标 掌握慢性肾衰主要的护理诊断和护理 措施 熟悉慢性肾衰临床表现 熟悉慢性肾衰诊断要点 了解慢性肾衰的病因和发病机制 2021/2/

11、632 定定 义义 慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF) 是各种慢性肾脏疾病（包括原发性和继发 性）的基础上,缓慢出现肾功能进行性减退, 最终以代谢产物潴留,水、电解质和酸碱平 衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。 2021/2/633 病 因 常见病因: 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病 2021/2/634 发病机制 健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高压力、高灌注、高滤过学说 肾小管高代谢学说 其它:脂代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因 子 2021/2/635 分期肾储备能 力下降期 氮质血症期肾衰竭期尿毒症期 GFR508025501

12、02510以下 内生肌酐 清除率 ml/min 80505025251010 血肌酐 umol/L 正常450450707707 临床症 状 无症状可有轻度贫 血,多尿和 夜尿 贫血明显,夜 尿增多,伴水、 电解质紊乱。 有轻度消化 道、心血管、 神经系统症 状 肾衰全身 各系统并 发症 2021/2/636 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）的定义）的定义 K/DOQI 标准标准 1. 1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常） 3 3个月个月, ,可以可以 有或无有或无GFRGFR下降下降, ,可表现为下面任意一条可表现为下面任意一条: : 病理学检查异常病理学检查异

13、常 肾损伤的指标肾损伤的指标: :包括血、尿成分异常或影像学检查异包括血、尿成分异常或影像学检查异 常常 2. GFR60ml/min/1.73m2. GFR60ml/min/1.73m2 2 3 3个月个月, ,有或无肾脏损伤有或无肾脏损伤 证据证据 2021/2/637 CKD分期及临床行动计划 分期分期 临床情况临床情况 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2) ) 采取措施采取措施 1 1 肾损害肾损害 90 90 诊断和治疗诊断和治疗 GFRGFR正常或升高正常或升高 合并症的治疗合并症的治疗, ,延缓延缓 肾病进展肾病进展, ,控制控制CVDCVD 发

14、生危险因素发生危险因素 2 2 肾损害肾损害, ,GFRGFR轻度轻度 606089 89 估计肾病进展的快慢估计肾病进展的快慢 3 3 肾损害肾损害, ,GFRGFR中度中度 303059 59 评估和治疗并发症评估和治疗并发症 4 GFR4 GFR严重下降严重下降 151529 29 为肾脏替代治疗作准为肾脏替代治疗作准 备备 5 5 肾功能衰竭肾功能衰竭 1515或透析或透析 如果存在尿毒症如果存在尿毒症, ,则则 进行肾脏替代治疗进行肾脏替代治疗 Am J Kidney Dis 39(suppl 1): s1-s266,2002 2021/2/638 肾小球滤过率 CG公式: （140

15、-年龄）体重kg88.4 男 肌酐72 女: 以上公式*0.85 2021/2/639 举例 男性25岁,体重90kg,血肌酐150mmol/L. CG=84.87 男性65岁,体重50Kg,血肌酐150mmol/L CG=30.75 2021/2/640 临床表现临床表现 消化系统 最早症状为食欲不振、 厌食,继而出现恶心、呕吐,口中有尿味。 心血管系统 主要表现为心包炎、充 血性心力衰竭、高血压、动脉粥样硬化。 呼吸系统 肺活量减低或肺过度换 气。胸片示肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴 影,即尿毒症肺。 2021/2/641 临床表现临床表现 血液系统 贫血、血小板功能异常而 致出血、白细胞减少

16、。 中枢神经系统 头痛、记忆力减退、 注意力不能集中,甚至嗜睡、意识丧失。 2021/2/642 临床表现 皮肤症状 由于尿毒症毒素、血 钙磷乘积增高,导致钙沉积在皮肤,引起皮 肤瘙痒。 骨骼系统 可引起肾性骨营养不良症, 表现为骨酸痛,自发性骨折。 水、电解质、酸碱平衡紊乱 表现为脱水 或水肿、高血钾或低血钾、高血钠或低血 钠、低血钙、高血磷、代谢性酸中毒。 2021/2/643 临床表现临床表现 内分泌系统功能障碍 由于肾脏产生的 激素分泌不足,如促红细胞生成素减少导致 贫血。1,25(OH)2D3缺乏导致肾性骨病。还 有些患者有甲状腺功能减退症 感染 机体免疫功能低下,白细胞功能异常 代

17、谢失调 高尿酸血症、脂代谢异常 2021/2/644 实验室检查 血常规:血红蛋白、红细胞计数下降 尿液检查:夜尿增多,尿渗透压下降 肾功能检查:肌酐、尿素氮升高、内生肌酐 清除率下降 血生化检查:钾、钠、氯、钙、磷、代谢性 酸中毒 B超X片:双肾缩小 2021/2/645 诊断要点诊断要点 基础疾病的诊断 主要根据病史及特殊 检查加以确定。 实验室检查 主要根据肌酐、尿素氮、 内生肌酐清除率的指标进行临床分期。 B超示双肾缩小 2021/2/646 治疗原则治疗原则 治疗基础疾病,防止肾功能进一步恶化。 延缓慢性肾衰竭的发展 （1）饮食治疗 详见饮食护理。 （2）必需氨基酸疗法 由于长期低蛋

18、白质饮 食,则会发生营养不良,故必须给予必需氨 基酸疗法,使尿毒症患者长期维持较好的营 养状态。 （3）控制高血压和肾小球内高压（ACEI ARB) 2021/2/647 治疗原则 对症治疗 降压、降血脂、控制感染、抗 贫血,纠正水、电解质酸碱平衡失调。 透析疗法 可代替失去功能的肾脏排泄体 内毒物,减轻症状,维持生命。 肾移植 2021/2/648 护理评估 病史 患病及治疗经过 目前病情与一般情况 心理社会状况 身体评估 实验室及其它检查 2021/2/649 护理诊断 营养失调:低于机体需要 潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调 皮肤完整性受损的危险 活动无耐力 有感染的危险 2021/

19、2/650 护 理 营养失调:低于机体需要 与长期限制蛋白质摄入,消化吸收紊 乱有关 目标:患者能保持足够的营养物质的摄入, 营养状况有所改善 2021/2/651 护 理 护理措施: （1）饮食护理: 低蛋白 每天摄入0.6g/kg/d,控制蛋白质 的摄入量有利于降低血磷和减轻酸中毒。 优质蛋白 必须富含必需氨基酸的蛋白,如 鸡蛋、瘦肉和牛奶。尽可能少食富含植物 蛋白的物质,如花生、黄豆等。 2021/2/652 2021/2/653 护 理 高热量 摄入足量碳水化合物和脂肪,可减 少蛋白质为提供热量而分解,从而减少体内 蛋白质的消耗。热量125.5kJ/kg/d。 低盐 除有水肿、高血压和少尿患者要低 盐饮食3/d,一般不宜过严限制。 2021/2/654 护 理 低钾 限制钾离子的摄入,如桔子、香蕉、 蘑菇、土豆、等。 如每日尿量超过1000ml, 一般无需限制饮食中的含钾量。 低磷 每日磷不可超过600mg。 2021/2/655 护 理 （2）改善患者的食欲:加强口腔护理、少 量多餐 （3）必需氨基酸疗法的护理:静脉滴注是 要缓慢 （4）监测营养状况 2021/2/656 护 理 潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调 目标:保持水、电解质、酸碱平衡 措施:饮水 有少尿、水肿、心衰患者应 根据尿量严格控制入水量。（详见急性肾 衰的护理） 20