输血与血液保护研究热点解析

1、输血与血液保护研究热点解析随着手术患者逐年增多，围术期输血与血液保护对于缓解血源紧张、减少输血危害具有越来越重要的临床意义。输血与血液保护的目标是通过整合所有可以使用的措施，减少异体血输注，进而改善患者的预后。手术患者是输血的主要人群，麻醉科医师是围术期输血与血液保护的主要实施者。本文解析近年来临床上输血与血液保护领域的研究热点，如术前贫血补铁治疗、氨甲环酸的临床应用、老年及新生儿的异体输血、产科及恶性肿瘤手术的自体血回输等，为麻醉科医师临床工作提供参考。1.重视术前贫血的补铁治疗与术中氨甲环酸的应用术前贫血的补铁治疗：术前贫血明显增加外科患者围术期异体输血率，易引起多种相关并发症，导致住院时

2、间延长，甚至死亡率增高。缺铁性贫血是最常见的贫血类型，手术患者术前补铁治疗推荐静脉补铁。Triphaus等研究表明，术前静脉补铁能够增加患者血红蛋白浓度，且增高程度与补铁治疗的天数呈正相关；术前进行7d以上的补铁治疗，可以有效降低围术期输血率，缩短住院时间。近年来，欧洲各地制定了术前贫血治疗的临床路径，并且很多医院的静脉补铁由麻醉科医师主导实施。以往对静脉补铁存在争议，主要是因为其可能诱发严重过敏反应等，但实际发生率很低（1250000）。为了预防过敏等不良反应，静脉补铁时应缓慢滴注，时间长于30min。如果患者出现轻度不适，则暂停输注并进行观察；若皮肤出现过敏反应，则使用抗组胺药；若患者好转

3、，则继续减速滴注，时间应长于1h。如果患者出现中度不适，加胸闷，血压下降，则暂停输注并予以糖皮质激素和抗组胺药，必要时更换铁剂，继续滴注的时间应长于4h。如果患者出现重度不适，如休克、意识模糊，则停止静脉补铁，必要时予以肾上腺素等抢救治疗。术中氨甲环酸的应用：氨甲环酸是一种抗纤溶药物，可减少手术及创伤患者的出血和输血，在创伤及骨科手术患者中的使用已较为成熟。新近的临床研究关注氨甲环酸在特殊手术中的具体应用效果，如心脏手术、产科及儿科手术等。氨甲环酸在心脏手术中应用已久，但其止血效果与剂量并不呈正相关，且高剂量氨甲环酸可能增加癫痫的发生，因此最佳剂量仍存在争议。已有研究表明，氨甲环酸的使用剂量差

4、异很大，负荷剂量从2.5150mg/kg，维持剂量0.2516mgkg1h1。目前临床最常用的是负荷剂量30mg/kg，维持16mgkg1h1至手术结束。以往氨甲环酸在产后出血中的应用效果不确切，相关文献报道较少。新近的一项国际随机双盲对照试验结果表明，氨甲环酸在顺产及剖宫产产后出血中的作用与创伤和手术中的作用一致，在胎儿娩出后3h内使用，可显著降低产后出血再次手术风险以及出血造成的死亡风险，且并不增加血栓等不良事件的发生。虽然氨甲环酸在小儿创伤和外科手术中应用的相关研究较少，但结论认为其能够有效减少出血。基于药代动力学研究结果，建议氨甲环酸用于患儿负荷量1030mg/kg，维持量510mgk

5、g1h1输注。目前没有明确相关的不良事件报道，如癫痫发作或血栓形成等，但基于相关研究较少，氨甲环酸在患儿中的应用有待更多的临床应用报道。2.增加特殊患者的自体血回输产科手术自体血回输：产科出血是全球孕产妇死亡的首要原因。自体血回输能够为产科手术患者及时提供血源，减少异体输血量，从而改善产妇预后，因此具有重要的血液保护意义。以往对产科手术自体血回输的主要顾虑，包括羊水污染和母婴血型不合引起的免疫反应。Klein等研究表明，在术中单独吸引羊水和回输时使用过滤器等条件下，产科手术自体血回输较为安全，必要时可以实施，而母婴血型不合引起的免疫反应则可以通过术后早期使用免疫球蛋白进行治疗。国外产科手术自体

6、血回输应用起步较早，一项研究回顾10年内产科自体血回输产妇，共回输1170例，回输血量为231（801690）ml，其中647例产妇进行了相关免疫检测，2例为阳性；随着产科手术自体血回输发展，产妇异体输血比例逐年下降。近年来，国内产科手术自体血回输逐步发展，Yan等研究回顾5年内的剖宫产产妇，应用时间序列分析对比自体血回输实施前后，结果显示，术中异体输血率在实施自体血回输前为1.5%，而在实施自体血回输后为0.8%。目前，国际上关注产科手术自体血回输的一个热点是其成本效益问题。英国开展了一项有关剖宫产自体血回输的大样本多中心临床研究（SALVO），自体血组的回输率为50.8%，回输血量（259

7、.9149.7）ml；异体红细胞输注率在非自体血组为3.5%，在自体血组为2.5%（P=0.05）。该研究认为，产科常规使用自体血回输会增加经济成本。随即有学者对SALVO研究提出质疑，认为患者分组、成本计算、输血阈值等方面均存在问题，因此其研究结论并不可靠。而Lim等研究表明，与异体输血比较，当回输血量多于23U时，自体血回输才能达到节约经济成本的效果。恶性肿瘤手术自体血回输：考虑到回输血中可能含有恶性肿瘤细胞，以往不建议在恶性肿瘤手术中使用自体血回输。目前认为，白细胞滤器能有效去除有核细胞（包括肿瘤细胞），辐照射线也可以杀死有核细胞（包括肿瘤细胞），而红细胞因无核而不受影响。白细胞滤器处理

8、后的自体血回输，不增加恶性肿瘤的转移和复发，欧洲一些医院在恶性肿瘤手术尤其是泌尿系统恶性肿瘤手术中，常常使用自体血回输。辐照自体血由于需要时间，不能立即回输，且价格昂贵，临床研究及病例报道罕见。有关膀胱癌根治术中自体血回输，Myrga等研究表明，自体血回输组和对照组患者的住院死亡率、并发症发生率、住院时间、术后90d再入院率差异无统计学意义；术后随访18个月，两组患者癌症复发率与长期死亡率差异无统计学意义；而患者年龄、术前贫血、肿瘤范围、术中输血及术后贫血与总死亡率相关。该研究表明，自体血回输在膀胱癌根治术中应用能够减少异体输血。新近的Meta分析结果显示，恶性肿瘤患者术中实施自体血回输，对5

9、年生存率及癌症复发率无显著影响。3.把握输血指征和减少特殊患者异体输血老年患者输血：老年患者贫血与输血问题一直存有争议，有观点认为贫血不利于老年患者预后，应实施开放性输血策略；也有观点认为，老年患者输血会增加并发症的发生，应实施限制性输血策略。考虑到老年患者重要脏器缺血缺氧的风险更高，以往临床工作中倾向于对老年患者采取开放性输血策略，即维持血红蛋白浓度100g/L，这使得老年患者较其他患者输血率更高。Boureau等研究表明，限制性输血策略能降低老年患者相关不良临床结局的发生率。一项老年心脏手术患者输血与死亡率相关性的研究表明，术中输血会导致30d死亡率增加3倍以上，而患者高龄（75岁vs66

10、岁）、EuroSCORE评分较高（6分vs3分）、术前血红蛋白浓度较低（7.6mmol/Lvs8.9mmol/L）、联合手术和手术时间较长会增加输血概率，从而导致患者死亡率增高。该研究结果表明，提高术前血红蛋白浓度，减少术中输血，有利于老年患者预后。老年手术患者输血的一项前瞻性研究结果表明，无论术前是否贫血，术中输血都会增加术后谵妄的风险，术前贫血且术中输血的患者术后谵妄的风险更高，提示术中输血是老年患者术后谵妄的独立危险因素，而通过减少术中输血能够降低术后谵妄的发生率。现有研究得出的老年手术患者的输血阈值不尽相同，针对不同年龄段、不同合并疾病以及不同手术类型患者的输血策略，仍需要更多高质量的

11、临床研究。新生儿输血：不同年龄段和体重的患儿血容量和血红蛋白浓度有所不同，而且新生儿在生理上又与婴幼儿不同，因此需要一套特定的新生儿输血方案。新生儿对血液丢失的耐受性较低，超过20%的血容量的损失就可能导致严重的脏器灌注不足，12%的心脏停搏继发于与失血有关的低血容量。以往合并重度贫血的新生儿尤其是早产儿，常常得不到有效的输血及其他治疗。近年来，随着新生儿重症监护室的建立和发展，这些患儿的生存率已明显增高，但相关输血问题仍亟待解决。早产儿红细胞输注指征仍不明确。针对早产儿中极低出生体重儿（1500g）输血策略的回顾性研究表明，限制性输血组早产儿室周白质软化、视网膜病变、败血症和坏死性小肠结肠炎

12、的发生率明显降低。因此，限制性输血策略对极低出生体重儿似乎具有一定的保护作用。另一项回顾性研究将出生体重1000g的超低出生体重儿及胎龄28周的超早产儿，根据首次输血时间分为早期输血组（出生2周内）和晚期输血组（出生2周后），结果表明，早期输血组患儿支气管肺发育不良及视网膜病变的发病率高于晚期输血组。因此，超低出生体重儿及超早产儿更重要的是预防贫血、减少输血，并且不建议早期输血治疗。早产儿血小板输注通常用于预防血小板减少引起的出血。Curley等根据血小板输注阈值，将早产儿随机分为低阈值组（25109/L）和高阈值组（50109/L），两组出血或死亡发生率分别为19%和26%。这项研究为早产儿

13、血小板输注治疗提供了重要的理论依据，目前建议采用较低的输注阈值。4.关注异体输血危害和完善输血不良反应报告体系新近研究一再证实了异体输血的危害。Pietropaoli等研究表明，ICU患者输血后体内游离血红素浓度升高，且与病死率相关；输血后死亡结局的患者血浆游离血红素浓度明显高于存活患者；但红细胞储存时间和血红素含量并不能完全解释输血引起的总血红素浓度增高，仍需研究游离血红素积累的机制和预防策略。一项病例对照研究表明，成人患者术中输血会增加术后肺栓塞的风险；输血增加静脉血栓发生风险，其可能的机制包括输血对凝血系统的影响，储存红细胞聚集性和形态学的改变导致血流障碍，溶血引起的氧化应激反应造成血管

14、舒张、血小板粘附和聚集改变等，具体的机制有待更多研究。输血不良反应报告系统为输血不良反应的发生和评估提供了重要的信息支持，理想的输血不良反应报告系统应包括多方面的信息来源。美国一所高级教学医院20092015年的输血不良反应报告率，患儿为332例/10万，成人患者为293例/10万。但是如果按照疾控中心的标准，将输血不良反应分为两大类（明确或可能/怀疑或不确定），那么明确或可能输血不良反应的报告率，患儿为237例/10万，成人患者为169例/10万，患儿的输血不良反应报告率高于成人（P0.01）。法国学者回顾分析了患儿输血不良反应的发生情况，非溶血性输血反应最常见，其次为过敏反应，严重不良反应包括细菌污染、重度过敏反应、输血相关急性肺损伤等；患儿血小板输注常见的输血不良反应依次为输血相关呼吸困难、非溶血性输血反应、过敏反应、低血压。我国的输血不良反应报告系统有待进一步完善，目前报告的总体输血不良反应发生率约为0.3%，与美国相似。通过认识输血不良反应的发生及特点，制定相应