前列腺炎治疗指南课件

1、2021-7-15前列腺炎治疗指南1 2021-7-15前列腺炎治疗指南2 急性前列腺炎急性前列腺炎 l病原学病原学 l临床特征临床特征 l诊断诊断 l并发症并发症 l处理原则处理原则 l治疗方法治疗方法 2021-7-15前列腺炎治疗指南3 引起急性前列腺炎的泌尿道病原体引起急性前列腺炎的泌尿道病原体 革兰氏阴性菌，最常见的是埃希肠杆革兰氏阴性菌，最常见的是埃希肠杆 菌、变形杆菌、克雷伯杆菌以及假单孢菌、变形杆菌、克雷伯杆菌以及假单孢 杆菌杆菌 肠球菌肠球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 厌氧菌与类杆菌厌氧菌与类杆菌 2021-7-15前列腺炎治疗指南4 急性前列腺炎症状急性前列腺炎症状 急

2、性前列腺炎是一种严重的急性系统性疾病 泌尿道感染症状：排尿困难、尿频、尿急泌尿道感染症状：排尿困难、尿频、尿急 前列腺炎症状：腰骶部疼痛，会阴、阴茎、有前列腺炎症状：腰骶部疼痛，会阴、阴茎、有 时是直肠疼痛时是直肠疼痛 菌血症症状：发热及寒战，也可能出现关节肌菌血症症状：发热及寒战，也可能出现关节肌 肉疼痛。肉疼痛。 2021-7-15前列腺炎治疗指南5 急性前列腺炎体症急性前列腺炎体症 l 前列腺局部体征：前列腺极前列腺局部体征：前列腺极 软、肿胀、紧张，组织光滑，温软、肿胀、紧张，组织光滑，温 度升高。度升高。 l 菌血症体征：发热，心跳加菌血症体征：发热，心跳加 速速 2021-7-15

3、前列腺炎治疗指南6 急性前列腺炎并发症：急性前列腺炎并发症： l急性前列腺炎可能会因为前列腺 水肿导致急性继发性尿潴留。 2021-7-15前列腺炎治疗指南7 急性前列腺炎诊断急性前列腺炎诊断 中段尿样本涂片镜检，细菌培养及药敏中段尿样本涂片镜检，细菌培养及药敏 血培养及药敏血培养及药敏 急性前列腺炎患者急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩不宜行前列腺按摩， 这会非常的痛，并会加剧菌血症，而且益这会非常的痛，并会加剧菌血症，而且益 处有限，国为病原体几乎一直是与尿液分处有限，国为病原体几乎一直是与尿液分 开的。开的。 2021-7-15前列腺炎治疗指南8 急性前列腺炎处理原则急性前列腺炎处理原则

4、l维持足够的饮水，鼓励休息，维持足够的饮水，鼓励休息， 可以使用止痛药如非固醇类抗可以使用止痛药如非固醇类抗 炎药。炎药。 2021-7-15前列腺炎治疗指南9 急性前列腺炎治疗急性前列腺炎治疗 由于急性前列腺炎是一种严 重而剧烈的疾病，所以应立即开 始经验性治疗。 应根据病人的临床情况而选 择不经消化道给药或口服药。若 使用口服药后无效或恶化，应收 住院或改用不经消化道给药。 2021-7-15前列腺炎治疗指南10 急性前列腺炎治疗急性前列腺炎治疗 由于剧烈的炎症，可选用前列腺由于剧烈的炎症，可选用前列腺 内广泛的好的抗生素注射。内广泛的好的抗生素注射。 应根据药敏结果决定继续使用还应根据药

5、敏结果决定继续使用还 是更换现在使用的抗生素。是更换现在使用的抗生素。 若出现急性尿潴留，应行耻骨上若出现急性尿潴留，应行耻骨上 导管插入术以避免损伤前列腺。导管插入术以避免损伤前列腺。 2021-7-15前列腺炎治疗指南11 急性前列腺炎急性前列腺炎推荐治疗推荐治疗 对于需要用对于需要用非消化道非消化道给予可能对病原给予可能对病原 体体有效的抗生素有效的抗生素的患者应该用：的患者应该用： 大剂量广谱头孢类抗生素如凯福大剂量广谱头孢类抗生素如凯福 隆等隆等 临床症状改善后可根据药敏改为临床症状改善后可根据药敏改为 口服抗生素。口服抗生素。 2021-7-15前列腺炎治疗指南12 急性前列腺炎推

6、荐治疗急性前列腺炎推荐治疗 对于适于口服用药的病人，可以对于适于口服用药的病人，可以 选用选用喹诺酮喹诺酮类抗生素类抗生素 环丙沙星环丙沙星500mg 500mg ，1 1日日2 2次，连次，连 用用2828天；（天；（级证据，级证据，C C级推荐）级推荐） 或氧氟沙星或氧氟沙星200mg200mg，1 1日日2 2次，次， 连用连用2828天；（天；（，C C） 2021-7-15前列腺炎治疗指南13 急性前列腺炎推荐治疗急性前列腺炎推荐治疗 对于不能耐受或对喹诺酮类对于不能耐受或对喹诺酮类 过敏者，可选用过敏者，可选用 TMPSMZ960mg，1日2次，连 用28天；或 TMP200mg，

7、1日2次，连用28天。 （，C） 2021-7-15前列腺炎治疗指南14 急性前列腺炎推荐治疗急性前列腺炎推荐治疗 性伴侣性伴侣 由于只是尿道致病菌所致，故面由于只是尿道致病菌所致，故面 不要不要求治疗性伴侣。求治疗性伴侣。 2021-7-15前列腺炎治疗指南15 急性前列腺炎后续处理急性前列腺炎后续处理 若病人对治疗反应不明显，应考虑前列腺脓若病人对治疗反应不明显，应考虑前列腺脓 肿的诊断，这可通过经直肠超声或肿的诊断，这可通过经直肠超声或CTCT扫描前列扫描前列 腺而确诊。如果诊断成立则经会阴或直肠引流腺而确诊。如果诊断成立则经会阴或直肠引流 将十分重要。将十分重要。 若急性前列腺炎得以正

8、确处理，预后是好的，若急性前列腺炎得以正确处理，预后是好的， 而且易于痊愈，对于所有病人都要求至少而且易于痊愈，对于所有病人都要求至少4 4周周 抗生素治疗以尽量阻止其演变为抗生素治疗以尽量阻止其演变为CBPCBP。 病人痊愈后应行泌尿道检查以排除引起泌感病人痊愈后应行泌尿道检查以排除引起泌感 的器质性原因。的器质性原因。 2021-7-15前列腺炎治疗指南16 慢性前列腺炎病因慢性前列腺炎病因 通过应用下尿路定量定位程序将通过应用下尿路定量定位程序将 慢性前列腺炎可分为慢性前列腺炎可分为 慢性细菌性前列腺炎CBP 慢性非细菌性前列腺炎（CAP）/ 慢性感染性盆腔疼痛综合征 这就是以前所说的慢

9、性无菌性前列腺炎 2021-7-15前列腺炎治疗指南17 慢性前列腺炎病因慢性前列腺炎病因 慢性非细菌性前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎（CAPCAP）/ /慢性慢性 非感染性盆腔疼痛综合征非感染性盆腔疼痛综合征 这就是以前所说的前列腺痛 许多专家相信感染和非感染性CAP会随环境而发 生转化。这一领域正被广泛的研究，目前NIH 分类将此两种情况既归于一类，又分别对待。 细菌性前列腺炎要比慢性前列腺炎少见。 2021-7-15前列腺炎治疗指南18 慢性细菌性前列腺炎CBP CBP CBP以发现致病菌为特征，多数以发现致病菌为特征，多数 情况下，这些细菌来自排除了泌尿情况下，这些细菌来自排除了泌尿

10、道感染的前列腺液。道感染的前列腺液。 通常致病菌就是引起急性前列腺通常致病菌就是引起急性前列腺 炎的那些。以埃希肠杆菌最常见。炎的那些。以埃希肠杆菌最常见。 2021-7-15前列腺炎治疗指南19 慢性非细菌性前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎（CAPCAP） 一些革兰氏阳性菌如金黄色葡萄球一些革兰氏阳性菌如金黄色葡萄球 菌，链球菌及肠球菌可致菌，链球菌及肠球菌可致CAPCAP，其它，其它 的革兰氏阳性菌如凝固酶阴性葡萄的革兰氏阳性菌如凝固酶阴性葡萄 球菌，非球菌，非D D族链球菌，类白喉杆菌仍族链球菌，类白喉杆菌仍 然是有争议的，正在接受更多讨论。然是有争议的，正在接受更多讨论。 2021-7-

11、15前列腺炎治疗指南20 慢性非细菌性前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎（CAPCAP） l慢性非细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎感感 染性与非感染性染性与非感染性 l病因尚不清楚病因尚不清楚 l尽管很少能找到致病菌，多数病人尽管很少能找到致病菌，多数病人 对抗生素有反应，但这并不能证这对抗生素有反应，但这并不能证这 种疾病是由细菌导致的。因为这些种疾病是由细菌导致的。因为这些 研究大多没有设对照组。研究大多没有设对照组。 2021-7-15前列腺炎治疗指南21 慢性非细菌性前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎（CAPCAP） l大多数证据证明衣原体不是引起CAP的明 确原因，支持这一观点的研究要么使

12、用 的是血清学衣原体检查，要么没有排除 污染物。 l解脲支原体和人微浆菌在健康的无症状 个体中常见，欠缺它们是CAP主要病因的 证据。一个基于活检的研究未能发现任 何支持此类微生物是CAP病因的论据。 2021-7-15前列腺炎治疗指南22 慢性非细菌性前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎（CAPCAP） l有证据表明CAP是由前列腺内一些持续存在 的抗原导致的，这些抗原可能是微生物残留 物或是逆流入腺体内的尿液构成的。 l对非感染性的CAP患者行尿流动力学和膀胱 镜检查提示症状可能是由尿道功能性梗阻、 盆腔交感神经系统失调以及间质性膀胱炎导 致的。但这些观点仍未证实。 l无论慢性前列腺炎的病因是什

13、么，存在有精 神心理因素是没有疑问的。 2021-7-15前列腺炎治疗指南23 慢性前列腺炎临床特点慢性前列腺炎临床特点 尽管在临床实践中已有很好的认识，慢性前列尽管在临床实践中已有很好的认识，慢性前列 腺炎还没有标准的临床定义。它以多种症状为腺炎还没有标准的临床定义。它以多种症状为 特征，多见有外生殖器疼痛，这些症状包括特征，多见有外生殖器疼痛，这些症状包括： 会阴痛会阴痛 腰骶痛腰骶痛 阴茎痛阴茎痛 （尤其是阴茎头）（尤其是阴茎头） 睾丸痛睾丸痛 射精不适或疼痛射精不适或疼痛 直肠或骶部疼痛直肠或骶部疼痛 排尿困难排尿困难 2021-7-15前列腺炎治疗指南24 慢性前列腺炎临床特点慢性前

14、列腺炎临床特点 l尝试对慢性前列腺炎的症状评估后提示尝试对慢性前列腺炎的症状评估后提示前前5 5 个症状最有鉴别性个症状最有鉴别性。 l尽管在临床上症状只持续较短的一段时间即尽管在临床上症状只持续较短的一段时间即 给予了慢性前列腺炎的诊断，但严格地说，给予了慢性前列腺炎的诊断，但严格地说， 症状应至少存在症状应至少存在6 6个月以上个月以上慢前诊断才能成慢前诊断才能成 立。立。 l这些症状也会由非特异性外生殖器感染导致，这些症状也会由非特异性外生殖器感染导致， 必须将这些诊断考虑在内并加以排除。必须将这些诊断考虑在内并加以排除。 2021-7-15前列腺炎治疗指南25 慢性前列腺炎体征慢性前列

15、腺炎体征 l很少有客观的临床体征，前列腺触很少有客观的临床体征，前列腺触 诊可能有或没有局限、弥漫性变软。诊可能有或没有局限、弥漫性变软。 l没有证据证明各种慢性前列腺炎可没有证据证明各种慢性前列腺炎可 以基于症状和体征加以鉴别。以基于症状和体征加以鉴别。 2021-7-15前列腺炎治疗指南26 慢性前列腺炎诊断慢性前列腺炎诊断 l下尿路定位程序是慢性前列腺炎的标准循证检查。 尽管花费时间，但它却是鉴别CBP、感染性CAP、 非感染性CAP的最精确方法。 l许多作者争辩说下尿路定位程序在临床实践中用 处不大，其应用只限于研究。它在诊断CBP中很 有用，但是鉴别出CBP的两种类型并不改变对病 人

16、的处理。 2021-7-15前列腺炎治疗指南27 当病人要作前列腺按摩时 1 1个月不要用抗生素个月不要用抗生素 病人要病人要2 2天没有射精天没有射精 病人的膀胱充盈但不膨胀病人的膀胱充盈但不膨胀 有尿道炎或尿路感染证据时不有尿道炎或尿路感染证据时不 要做前列腺按摩，如果有这种情要做前列腺按摩，如果有这种情 况则应先治疗他们以避免前列腺况则应先治疗他们以避免前列腺 液污染。液污染。 2021-7-15前列腺炎治疗指南28 前列腺按摩的方法前列腺按摩的方法 包皮充分翻起，充分清洁阴茎以防止污染。包皮充分翻起，充分清洁阴茎以防止污染。 收集收集5 510m10m尿道尿，即前段尿（尿道尿，即前段尿

17、（VB1VB1） 病人解出病人解出100100200m200m尿液后收集尿液后收集5 51010膀膀 胱尿（中段尿，胱尿（中段尿，VB2VB2）。）。 通过直肠指检对前列腺进行通过直肠指检对前列腺进行1 1分钟的有力的分钟的有力的 按摩，从四周向中间按，将无菌容器置于龟头按摩，从四周向中间按，将无菌容器置于龟头 以收集所有前列腺按出液（以收集所有前列腺按出液（EPSEPS）。）。 2021-7-15前列腺炎治疗指南29 前列腺按摩的方法前列腺按摩的方法 对对EPSEPS标本进行不染色的镜检以确定每高标本进行不染色的镜检以确定每高 倍视野下多形核白细胞（倍视野下多形核白细胞（PMNLPMNL）的

18、个数。）的个数。 按摩后立即取按摩后立即取5 510ml10ml按摩后尿（按摩后尿（VB3VB3） 对三个尿样本进行镜检和培养对三个尿样本进行镜检和培养 干性前列腺按摩相当常见干性前列腺按摩相当常见 2021-7-15前列腺炎治疗指南30 慢性前列腺炎其它可能的检查慢性前列腺炎其它可能的检查 在湿样本镜检时可见在湿样本镜检时可见PMNLPMNL和卵脂体（富含脂滴和卵脂体（富含脂滴 的巨噬细胞）堆积成团。的巨噬细胞）堆积成团。 前列腺炎时前列腺炎时EPSEPS的的PHPH会升高，若会升高，若PH8PH8则提示可则提示可 能有前前列腺炎，但是这和上述化验综合使用。能有前前列腺炎，但是这和上述化验综

19、合使用。 对慢性前列腺炎病人行经直肠超声可以探测出对慢性前列腺炎病人行经直肠超声可以探测出 是否有囊肿或积脓，适用于求医心切希望能减轻是否有囊肿或积脓，适用于求医心切希望能减轻 症状者。经直肠超声不能用于鉴别慢性前列腺炎症状者。经直肠超声不能用于鉴别慢性前列腺炎 的不同种类。的不同种类。 4040岁以上的男性应检测血清岁以上的男性应检测血清PSAPSA，尽管在患有前，尽管在患有前 列腺炎的正常人群中它也可能高于正常。列腺炎的正常人群中它也可能高于正常。 2021-7-15前列腺炎治疗指南31 结果解释结果解释 要确定病原体来自前列腺，要确定病原体来自前列腺，EPSEPS和和 VB3VB3的菌落

20、计数必须比的菌落计数必须比VB1VB12 2高出高出1010 倍以上。倍以上。 EPSEPS中中PMNL10PMNL10个个/HP/HP即可成立前列即可成立前列 腺感染的诊断。对干性前列腺按摩者，腺感染的诊断。对干性前列腺按摩者， VB3VB3中中PMNLPMNL每高倍视野比每高倍视野比VB1VB12 2多出多出 1010以上亦诊断前列腺炎。以上亦诊断前列腺炎。 2021-7-15前列腺炎治疗指南32 结果解释结果解释 如果如果VB2VB2、VB3VB3中有明显的细菌，应用中有明显的细菌，应用 泌尿抗菌合剂泌尿抗菌合剂50mg50mg，1 1日日4 4次，连用次，连用3 3天，天， 不行前列腺

21、穿刺，再次行下尿路定位程不行前列腺穿刺，再次行下尿路定位程 序。序。 EPSEPSPH8PH8提示有前列腺炎，尽管不提示有前列腺炎，尽管不 能诊断。能诊断。 PMNLPMNL成团，出现含脂滴的巨噬细胞提成团，出现含脂滴的巨噬细胞提 示有前列腺炎，虽然不能诊断。示有前列腺炎，虽然不能诊断。 2021-7-15前列腺炎治疗指南33 慢性前列腺炎的一般处理慢性前列腺炎的一般处理 l一般建议应给予病人关于他们病一般建议应给予病人关于他们病 情的详细解释，并将重点放在此情的详细解释，并将重点放在此 病对他们健康的长期影响上。这病对他们健康的长期影响上。这 可以通过给他们清楚而精确的书可以通过给他们清楚而

22、精确的书 面信息而得以加强治疗。面信息而得以加强治疗。 2021-7-15前列腺炎治疗指南34 慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎 l许多前列腺内抗生素注射无效，许多前列腺内抗生素注射无效，CBPCBP 既不是亚急性感染也不是没有感染。既不是亚急性感染也不是没有感染。 l应根据应根据药敏药敏进行治疗进行治疗 2021-7-15前列腺炎治疗指南35 慢性细菌性前列腺炎推荐方案慢性细菌性前列腺炎推荐方案 lCBPCBP病人的一线治疗为喹诺酮类抗生素如：病人的一线治疗为喹诺酮类抗生素如： l环丙沙星环丙沙星500mg500mg，1 1日日2 2次，连用次，连用2828天；天； （级证据，级证据，B

23、 B级推荐）级推荐） l或氧氟沙星或氧氟沙星200mg200mg，1 1日日2 2次，连用次，连用2828天；天； （，B B） l诺氟沙星诺氟沙星400mg400mg，1 1日日2 2次，连用次，连用2828天；天； （，B B） 2021-7-15前列腺炎治疗指南36 慢性细菌性前列腺炎推荐方案慢性细菌性前列腺炎推荐方案 米诺环素米诺环素100mg100mg，1 1日日2 2次，连用次，连用2828天；天； （级证据，级证据，B B级推荐）（实际使用中多数级推荐）（实际使用中多数 专家会用强力霉素专家会用强力霉素100 mg100 mg，1 1日日2 2次，连用次，连用2828 天，因为米

24、诺环素有更多的副作用。）天，因为米诺环素有更多的副作用。） 或或TMPTMP200mg200mg，1 1日日2 2次，连用次，连用2828天。（天。（， B B） 或或TMPTMPSMZSMZ960mg960mg，1 1日日2 2次，连用次，连用2828天；天； （，B B） -对喹诺酮过敏者对喹诺酮过敏者 2021-7-15前列腺炎治疗指南37 慢性细菌性慢性细菌性 前列腺炎治疗的几个凝点前列腺炎治疗的几个凝点 l如果已经用过米诺环素，做个药敏试验如果已经用过米诺环素，做个药敏试验 是十分必要的，因为多数泌尿道病原体是十分必要的，因为多数泌尿道病原体 是耐四环素的。许多使用是耐四环素的。许多

25、使用TMPTMP或或TMPTMP SMZSMZ的研究持续治疗了的研究持续治疗了9090天之久。天之久。 l一些研究观察了一些研究观察了9090天甚至更长的长期治天甚至更长的长期治 疗，但没有证据证明它们比疗，但没有证据证明它们比2828天的治疗天的治疗 要好。要好。 2021-7-15前列腺炎治疗指南38 慢性细菌性慢性细菌性 前列腺炎治疗的几个凝点前列腺炎治疗的几个凝点 l很难有循证的治疗建议，因为多数研究是小样本，很难有循证的治疗建议，因为多数研究是小样本， 无对照的，对无对照的，对CBPCBP的定义也不同，没有安慰剂组，的定义也不同，没有安慰剂组， 不同周期的治疗使用不同的药物剂量，不同

26、的疗不同周期的治疗使用不同的药物剂量，不同的疗 效判定，随访时间也不同。这些建议不仅基于可效判定，随访时间也不同。这些建议不仅基于可 得到的研究，还参考了专家的意见。得到的研究，还参考了专家的意见。 l前列腺结石被认为是前列腺炎复发的原因。它们前列腺结石被认为是前列腺炎复发的原因。它们 在放射片上非常常见。彻底的经尿道前列腺切除在放射片上非常常见。彻底的经尿道前列腺切除 术和前列腺全切对有的病人有效，但要仔细挑选。术和前列腺全切对有的病人有效，但要仔细挑选。 2021-7-15前列腺炎治疗指南39 慢性非细菌性前列腺炎的治疗慢性非细菌性前列腺炎的治疗 l对对CAPCAP没普遍有效的治疗。对它们

27、病因上无没普遍有效的治疗。对它们病因上无 知意味没有特异性治疗方案，治疗选择往往知意味没有特异性治疗方案，治疗选择往往 是试验性的和错误的。是试验性的和错误的。 l尽管培养阴性，多数临床医生尝试使用抗生尽管培养阴性，多数临床医生尝试使用抗生 素以尽早抑制隐匿性感染。这可能对一部分素以尽早抑制隐匿性感染。这可能对一部分 病人有效，虽然这并不意味着本病是由感染病人有效，虽然这并不意味着本病是由感染 导致的。象治疗导致的。象治疗CBPCBP那样使用喹诺酮和四环那样使用喹诺酮和四环 素。素。 2021-7-15前列腺炎治疗指南40 慢性非细菌性前列腺炎的治疗慢性非细菌性前列腺炎的治疗 经直肠微波热疗（

28、经直肠微波热疗（CAPCAP，感染性），感染性） （bb，A A） 受体阻滞剂受体阻滞剂 哌唑嗪哌唑嗪2-10mg2-10mg，连用，连用2828天，剂量应根天，剂量应根 据症状反应逐渐增加。据症状反应逐渐增加。(CAP(CAP，非感染性，非感染性) ) (， 对确信有尿动力学异常者可用对确信有尿动力学异常者可用 A Afuzosin2.5mgfuzosin2.5mg，1 1日日3 3次，连用次，连用4242天。天。 2021-7-15前列腺炎治疗指南41 慢性非细菌性前列腺炎的治疗慢性非细菌性前列腺炎的治疗 非固醇类抗炎药非固醇类抗炎药(CAP(CAP，感染性，感染性) )，没，没 有特定的

29、一种非固醇类抗炎药能基于有特定的一种非固醇类抗炎药能基于 循证而被推荐，因为循证所用的是一循证而被推荐，因为循证所用的是一 类英国没有注册的药物。类英国没有注册的药物。 舍尼通舍尼通( (花粉提取物花粉提取物) )可能作为一种可能作为一种 抗炎物质而起作用。抗炎物质而起作用。1 1次次1 1片，片，1 1日日3 3次，次， 连用连用6 6个月。个月。(CAP)(CAP) 2021-7-15前列腺炎治疗指南42 慢性非细菌性前列腺炎的治疗慢性非细菌性前列腺炎的治疗 压力处理。尽管心理辅助可能在有些情压力处理。尽管心理辅助可能在有些情 况下有用（况下有用（，C C），尚无经过测试或推荐），尚无经过测试或推荐 的特定的某种治疗方法。二氮平的特定的某种治疗方法。二氮平5mg5mg，每日，每日2 2 次，连次，连9090天对症状有好处天对症状有好处-尽管因为其依尽管因为其依 赖性而在临床应用中不被推荐。赖性而在临床应用中不被推荐。 吡唑嘧啶醇（吡唑嘧啶醇（CAPCAP）仍有争议。）仍有争议。19991999出版出版 了一个了一个CochraneCochrane的系统回顾，认为有必要进的系统回顾，认为有必要进 一步的研究。一步的研究。 2021-7-15前列腺炎治疗指南43 慢性非细菌性前列腺炎的治疗慢性非细菌性前列腺炎的治疗 l性伴侣性伴