醛固酮与难治性高血压杨天伦

1、1 难治性高血压定义难治性高血压定义 （ Definition of Resistant Hypertension, RH ） v使用包括利尿剂在内足量的使用包括利尿剂在内足量的3种降压药种降压药 物，血压仍在目标水平之上物，血压仍在目标水平之上 v 或至少需要或至少需要4种药物才能使血压达标种药物才能使血压达标 2 vRH约占高血压患者的约占高血压患者的20%30% v常伴有亚临床器官损害和高发心血管危常伴有亚临床器官损害和高发心血管危 险险 3 难治性高血压原因难治性高血压原因 （Cause of RH） Drug-related causes 58% Nonadherence 16% U

2、nknown 6% Office resistance 6% Psychological causes 9% Secondary HTN 5% Interfering substances 1% Am J Hypertens 2003;16:925- 930 4 假性抵抗假性抵抗 （Pseudoresistance） v不正确的血压测量不正确的血压测量 Improper BP measurement v治疗方案不合理治疗方案不合理 Inadequate diuretic therapy v剂量不足剂量不足 Inadequate doses v白大衣高血压白大衣高血压 White coat hy

3、pertension: 20%30% v依从性差依从性差 Poor adherence 5 药物原因药物原因 （Drug-Related Causes） 生活方式不科学生活方式不科学 ( (Lifestyle Factors) vNSAID v减肥药减肥药 diet pills v口服避孕药口服避孕药 oral contraceptives v中药甘草中药甘草 ephedra v肥胖肥胖 Obesity v盐摄入过多盐摄入过多 Excess sodium intake v过量饮酒等过量饮酒等 Excess alcohol intake 6 继发性原因继发性原因 （Secondary Cause

4、s） v阻塞性睡眠呼吸暂停症阻塞性睡眠呼吸暂停症 Obstructive sleep apnea v肾动脉狭窄肾动脉狭窄 Renal artery stenosis v慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 Chronic kedney disease v主动脉缩窄主动脉缩窄 Aotic coarctation 7 v嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 Preochromocytoma v库欣综合征库欣综合征 Cushing disease v 继发性原因继发性原因 （Secondary Causes） 醛固酮增多症醛固酮增多症 Aldosteronism （20%以上）以上） 8 醛醛 固固 酮酮 (Aldostero

5、ne) v肾上腺皮质球状带分泌的类固肾上腺皮质球状带分泌的类固 醇激素醇激素 v心脏、脑、血管壁也能合成和心脏、脑、血管壁也能合成和 分泌醛固酮分泌醛固酮 v其受体广泛分布于心肌细胞、其受体广泛分布于心肌细胞、 血管平滑肌细胞、成纤维细胞血管平滑肌细胞、成纤维细胞 v生理值生理值 260560pmolL v生理作用：保钠排钾生理作用：保钠排钾 9 醛醛 固固 酮酮 过过 多多 v与肾脏远曲小管和集合管细胞中受体结合，与肾脏远曲小管和集合管细胞中受体结合， 导致水钠潴留和高血压导致水钠潴留和高血压 v可诱导心肌的肥厚、纤维化和坏死可诱导心肌的肥厚、纤维化和坏死 v可减少可减少NO的生成，损害血管

6、内皮功能，介导的生成，损害血管内皮功能，介导 靶器官损害靶器官损害 10 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS） 11 12 Incidence of Aldosteronism Increases with Incidence of Aldosteronism Increases with Hypertension SeverityHypertension Severity Mosso L et al. Hypertension 42:161, 2003Mosso L et al. Hypertension 42:161, 2003 随着高血压严重

7、程度升高，原发性醛固酮增多症（随着高血压严重程度升高，原发性醛固酮增多症（PA）所占比例增加）所占比例增加 13 v血浆醛固酮增高患者，即使临床未诊断为血浆醛固酮增高患者，即使临床未诊断为 原发性醛固酮增多症，也会发展成原发性醛固酮增多症，也会发展成RH v检出这类患者有助于更有效地降压并保护检出这类患者有助于更有效地降压并保护 靶器官受损靶器官受损 14 血浆醛固酮增高血浆醛固酮增高 钠潴留、血容量增多、肾素钠潴留、血容量增多、肾素- -血管紧张素系统受血管紧张素系统受 抑制，临床表现为抑制，临床表现为高血压高血压和和低血钾低血钾引起的症状引起的症状 （肌无力、周期性麻痹、感觉异常，多尿、口

8、（肌无力、周期性麻痹、感觉异常，多尿、口 渴、多饮）渴、多饮） v原发性醛固酮增高症原发性醛固酮增高症 v继发性醛固酮增高症继发性醛固酮增高症 15 原发性醛固酮增多症诊断原发性醛固酮增多症诊断 ARR:立位血浆醛固酮立位血浆醛固酮/肾素活性比值肾素活性比值 16 v筛选试验筛选试验: ARR（立位血浆醛固酮（立位血浆醛固酮/肾素活性比值肾素活性比值 ）：）： ARR 25为可疑为可疑 ARR 50诊断可能性较大诊断可能性较大 ARR 30且血浆醛固酮且血浆醛固酮20 ng/dl时，诊断敏感性可时，诊断敏感性可 达达90%,特异性为特异性为91% 原发性醛固酮增多症诊断原发性醛固酮增多症诊断

9、17 原发性醛固酮增多症诊断原发性醛固酮增多症诊断 v证实试验：证实试验： 盐负荷试验盐负荷试验 ACEI试验试验 血浆醛固酮氟氢可的松抑制试验血浆醛固酮氟氢可的松抑制试验(FST) 18 盐负荷试验盐负荷试验： 病情轻、血钾降低不明显的疑似患者病情轻、血钾降低不明显的疑似患者 F每日摄钠每日摄钠240mmol共共1周，如血钾降低，尿醛固周，如血钾降低，尿醛固 酮酮 10g/24h，则可诊断原醛，则可诊断原醛 F或静脉输注盐水后测量血浆醛固酮，原发性高或静脉输注盐水后测量血浆醛固酮，原发性高 血压患者盐负荷后血浆醛固酮血压患者盐负荷后血浆醛固酮 15mg/dL F氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑

10、制试验(FST) ： 方法：留方法：留24h尿测醛固酮，后给氟氢可的松尿测醛固酮，后给氟氢可的松 0.1mg/6h，连服，连服3天后留第三天天后留第三天24h尿测醛固酮。尿测醛固酮。 非原醛者醛固酮降至非原醛者醛固酮降至55.4nmol/24h，原醛不受抑制，原醛不受抑制 20 继发性醛固酮增高症的原因继发性醛固酮增高症的原因 1. 有效血容量减少，肾素分泌增多：有效血容量减少，肾素分泌增多： 低钠低钠：失钠性肾脏疾病：肾小球肾炎：失钠性肾脏疾病：肾小球肾炎 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 肾盂肾炎肾盂肾炎 肾小球旁细胞增生症（巴特综合征）肾小球旁细胞增生症（巴特综合征） 浮肿浮肿：肝硬化腹水期

11、：肝硬化腹水期 肾病综合征肾病综合征 充血性心功能衰竭充血性心功能衰竭 21 继发性醛固酮增高症继发性醛固酮增高症 2.肾血管灌注压降低，肾动脉缺血，肾素分泌增多：肾血管灌注压降低，肾动脉缺血，肾素分泌增多： 肾动脉狭窄性高血压肾动脉狭窄性高血压 恶性高血压恶性高血压 慢性肾脏疾病伴高血压慢性肾脏疾病伴高血压 22 继发性醛固酮增高症继发性醛固酮增高症 3. 3. 肾素分泌瘤肾素分泌瘤： 肾小球旁细胞瘤肾小球旁细胞瘤 肾胚胎细胞瘤肾胚胎细胞瘤 4. 4. 血管紧张素增多血管紧张素增多： 雌激素治疗雌激素治疗( (包括口服避孕药包括口服避孕药) ) 妊娠妊娠 23 1. 单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾

12、上腺增生：单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生： 腹腔镜腹腔镜单侧肾上腺手术切除术单侧肾上腺手术切除术 如不能手术，则用如不能手术，则用醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂治疗治疗 术前控制血压：可用螺内酯术前控制血压：可用螺内酯100400 mg，分，分 24次服用次服用 术后输液需用不含氯化钾的生理盐水，术后数术后输液需用不含氯化钾的生理盐水，术后数 月避免高钾饮食以免引起醛固酮减少月避免高钾饮食以免引起醛固酮减少 原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗 Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of pati

13、ents with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008 Sep;93(9):3266-81. 24 原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗 2. 双侧肾上腺增生：双侧肾上腺增生： 螺内酯螺内酯作为治疗一线用药作为治疗一线用药 依普利酮依普利酮作为选择用药作为选择用药 螺内酯由螺内酯由12.5mg qd或或25mg qd起加量起加量 最高可增至最高可增至100mg qd 依普利酮依普利酮25mg qd或或25mg bid

14、起加量起加量 最高可增至最高可增至400mg qd Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008 Sep;93(9):3266-81. 25 原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗 3. 糖皮质激素可调节的醛固酮增多症糖皮质激素可调节的醛固酮增多症 ： （ Glucocorti

15、coid-remediable Aldosteronism GRA ） 小剂量肾上腺糖皮质激素小剂量肾上腺糖皮质激素 地塞米松成人开始剂量：地塞米松成人开始剂量： 0.125mg qn0.25mg qn 强的松成人开始剂量：强的松成人开始剂量： 2.5mg qn5mg qn Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endoc

16、rinol Metab 2008 Sep;93(9):3266-81. 26 原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗 F其他：其他： 基础降压治疗：基础降压治疗： 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 但这些药物未发现明显拮抗高醛固酮的作用但这些药物未发现明显拮抗高醛固酮的作用 Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism

17、: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008 Sep;93(9):3266-81. 27 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 螺内酯（螺内酯（Spironolactone） vChapman等以等以ASCOT试验中试验中1411例平均服用例平均服用3种种 降压药物未能控制血压的患者为对象，评价螺内酯降压药物未能控制血压的患者为对象，评价螺内酯 （2.5mg/d）的疗效）的疗效 v结果显示结果显示, 螺内酯治疗期间患者血压平均下降螺内酯治疗期间患者血压平均下降 21.9/9.5mmH

18、g v血压下降不受年龄、性别、吸烟及糖尿病等影响血压下降不受年龄、性别、吸烟及糖尿病等影响 v小剂量螺内酯耐受性良好，小剂量螺内酯耐受性良好，常见的不良反应是男性常见的不良反应是男性 乳房发育、高血钾症、胃肠道反应乳房发育、高血钾症、胃肠道反应 28 Figure 2. Mean BP before and during spironolactone treatment. Effect in 1411 ASCOT participants who received spironolactone for treatment of high BP with available BP measure

19、ments before (pre-), and during (post-), spironolactone treatment. Hypertension Hypertension 2007;49;839-8452007;49;839-845 ASCOT Use of Spironolactone For ResistantASCOT Use of Spironolactone For Resistant HypertensionHypertension 29 依普利酮依普利酮（ Eplerenone） v为新型选择性醛固酮受体拮抗剂为新型选择性醛固酮受体拮抗剂 v通过抑制醛固酮与其受体结

20、合，降低血压、延通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压、延 迟左室肥厚的发生迟左室肥厚的发生 v依普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内依普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内 酯不能耐受，可作为替代使用酯不能耐受，可作为替代使用 30 v积极治疗原发病积极治疗原发病 v余药物治疗与原发性醛固酮增多症相同，余药物治疗与原发性醛固酮增多症相同， 症状消失可渐停用症状消失可渐停用 继发性醛固酮增多症的治疗继发性醛固酮增多症的治疗 31 醛固酮增多症在难治性高血压中占醛固酮增多症在难治性高血压中占20%，故当遇，故当遇 到难治性高血压时，需考虑：到难治性高血压时，需考虑： 原发醛固酮增多症原发醛固酮增多症 继发醛固酮增多症继发醛固酮增多症 及时检测，早期诊断，及时检测，早期诊断， 有效治疗，控制血压有效治疗，控制血压 ！ 醛固酮与难治性高血压醛固酮与难治性高血压 Aldosterone and Resistant Hypertension 32 33 vRH约占高血压患者的约占高血压患者的20%30% v常伴有亚临床器官损害和高发心血管危