应重视高血压的综合管理

1、 应重视高血压的综合管理应重视高血压的综合管理 1/10万人万人中国心血管病报告中国心血管病报告2010我国心血管病的危险因素与归因危险我国心血管病的危险因素与归因危险注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C2 25%, 2亿人亿人, , 每年增每年增10001000万。万。我们面临的巨大挑战：三高三低我们面临的巨大挑战：三高三低患病率高患病率高致残率高致残率高致死率高致死率高知晓率低知晓率低治疗率低治疗率低控制率低控制率低“三高三高”“三低三低” 我国高血压我国高血压“三率三率”水平水平2004 2004 2005 2005年年n高血压知晓率高血压知晓

2、率 48.4%48.4%n 治疗率治疗率 38.5%38.5%n 控制率控制率 9.5%9.5%概念 高血压 是一种以动脉内血压持续升高为特征的进行是一种以动脉内血压持续升高为特征的进行性性“心血管综合征心血管综合征”。 常伴有常伴有 其他危险因素、靶器官损害或临床疾其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要患，需要综合干预综合干预。中国高血压与心血管病风险中国高血压与心血管病风险n我国每年我国每年300300万人死于心血管病，一半与高万人死于心血管病，一半与高血压有关。血压有关。n我国脑卒中年发病率我国脑卒中年发病率 250/10250/10万万n 冠心病年发病率冠心病年发病率 50/1050

3、/10万万n脑卒中是我国高血压人群脑卒中是我国高血压人群最主要最主要的心血管风的心血管风险。险。Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31收缩压 (mm Hg) 5年危险 (%) 0510150100200300卒中心梗收缩压与心脑血管事件的关系收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系卒中事件缺血性心脏事件 收缩压每升高收缩压每升高20 mmHg20 mmHg或或 舒张压每升高舒张压每升高10 mmHg10 mmHg 心、脑血管并发症

4、发生的风险翻倍。心、脑血管并发症发生的风险翻倍。高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食n高钠高钠正相关，正相关，低钾低钾负相关负相关. .n人群平均每人每天摄入食盐增加人群平均每人每天摄入食盐增加2g2g，n则收缩压和舒张压分别升高则收缩压和舒张压分别升高2.0 mmHg2.0 mmHgn及及1.2mmHg.1.2mmHg.n我国平均每天我国平均每天12-1512-15克克. WHO. WHO5gn北北 南，乡村南，乡村 城市城市. .WHO组织建议每人每日食盐摄入量组织建议每人每日食盐摄入量5g 66.Report of a WHO Forum and Tech

5、nical meeting 57 October 2006,Paris, France1.中国高血压指南中国高血压指南2005仅供内部学习使用13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630 日本日本中国中国英国英国美国美国男性男性 尿 Na+(mmol/day)211245161183尿 K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性女性尿 Na+(mmol/day)186210127142尿 K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿 Na+/K+(m

6、mol/mmol)4.16.02.23.1 一项入组中、日、英、美四国共一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。 尿钠和平均食盐摄入量尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔尿液，间隔3周之后再次周之后再次收集连续两天的收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）

7、的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量即可估算出平均食盐摄入量g/日日仅供内部学习使用体重超重和肥胖或腹型肥胖体重超重和肥胖或腹型肥胖n体重指数体重指数24kg/m24kg/m2 2为为超重超重，2828为为肥胖肥胖. .nBMI24kg/mBMI24kg/m2 2者患高血压的危险是体重正常者的者患高血压的危险是体重正常者的3 34 4倍倍。基线体重指数每增加。基线体重指数每增加3 3，4 4年内发生高血压的年内发生高血压的危险女性增加危险女性增加57%57%，男性增加，男性增加50%50%。v腹型肥胖：腹型肥胖：中国人腰围男性中国人腰围男性90cm90c

8、m、v女性女性85cm .85cm .高血压风险增加高血压风险增加4 4倍倍. .我国高血压患者超重/肥胖比例高戚文航, 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460ASCC研究：我国高血压患者超重/肥胖患者比例超过35%35%BMI: 25-30 kg/m2BMI: 30 kg/m2BMI: 3.3mmol/LLDL-C 3.3mmol/L （130mg/dL130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L（40mg/dL40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄501010 mol/Lmol/L中国

9、高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版高血压+血脂异常高血压+高胆固醇高血压+糖代谢异常高血压+糖尿病高血压+血脂异常 +糖代谢异常Consider study, 19th Great Wall International Congress of CardiologyCONSIDER研究：纳入全国7个地区、46家医院的5,206例高血压患者，调查高血压合并糖代谢异常、血脂异常、吸烟等危险因素的流行病学及治疗现状 赵冬，等. 中国高血压合并多重心血管病危险因素现状CONSIDER研究患者比例INTERHEART 研究：纳入全球52个国家15,152例患者及14,820名对照人群，评

10、估高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等危险因素与心肌梗死的相关性11.Salim Yusuf, et al. Lancet. 2004; 364: 937-9522.陈灏珠,等. 实用内科学(第13版). 2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南3037830378例受试者，随访例受试者，随访1010年年Liu J, et al. Am Heart J 2007;153:552-8.4 43 32 21 10 0心血管疾病危险比心血管疾病危险比高血压高血压+ +高血脂高血脂 高血压高血压+ +肥胖肥胖 无危险因素无危险因素 高血压高血压+ +高血糖高血糖 1.991.993.443.443

11、.833.831.01.0( (参照参照) )Major cardiovascular events (per 100 patients-years) in all treated hypertensive and in hypertensive patients with diabetes in relation to target blood pressures of 90. 85, and 80 mm Hg. 302520151050 80 85 90 90 85 80P=0.50 for trendP=0.005 for trendAll hypertensive patients(n

12、=18790)Hypertensive with diabetes(n=1501)Target blood pressure groupsMajor cardiovascular events/1000 patients-yearsHOT: HOT: 糖尿病患者血压控制与糖尿病患者血压控制与CVCV事件发生率事件发生率高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压代谢综合征代谢综合征血脂异常血脂异常高血压高血压高尿酸血症高尿酸血症吸烟吸烟 LVHIMTPWV微量蛋白尿微量蛋白尿轻度肾病轻度肾病近期糖尿病近期糖尿病MIStrokeCHFESRD心绞痛心绞痛TIA跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度肾病中度

13、肾病糖尿病糖尿病亚临床亚临床器官损害器官损害危险因素危险因素临床疾病临床疾病心血管事件心血管事件死亡死亡Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113血压升高贯穿高血压心血管综合征全程血压升高贯穿高血压心血管综合征全程高血压患者诊断与评估高血压患者诊断与评估n 确定确定血压水平血压水平及其它及其它心血管危险因素心血管危险因素n 判断判断高血压的原因，高血压的原因，明确明确有无继发性高有无继发性高 血压血压n 寻找寻找靶器官损害以及相关临床情况靶器官损害以及相关临床情况 高血压的心血管风险分层高血压的心血管风险分层n脑卒中、心肌梗塞等严重心脑血管事件是否

14、脑卒中、心肌梗塞等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测，但可评价其风险发生、何时发生难以预测，但可评价其风险水平。水平。n有利于选择治疗时机、目标、方案、有利于选择治疗时机、目标、方案、综合管综合管理。理。心血管危险因素心血管危险因素靶器官的损害靶器官的损害伴随临床疾患伴随临床疾患高血压水平（高血压水平（1313级）级）左心室肥厚左心室肥厚空腹血糖空腹血糖7.0 mmol 7.0 mmol /L/L脑血管病：脑血管病：男性男性5555岁岁女性女性65岁岁心电图心电图 ( 126mg/dL( 126mg/dL） 缺血性卒中缺血性卒中糖耐量受损（糖耐量受损（2h7.8-11.02h7.8-1

15、1.0）和和/ /或空腹血糖异常（或空腹血糖异常（6.1-6.96.1-6.9）超声心动图：超声心动图：LVMILVMI餐后血糖餐后血糖11.1mmol 11.1mmol /L/L 脑出血脑出血吸烟吸烟或或X X线线 ( 200mg/dL( 200mg/dL） 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作血脂异常血脂异常动脉壁增厚动脉壁增厚 糖 化 血 红 蛋 白糖 化 血 红 蛋 白（HBA1c）心脏疾病：心脏疾病：TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L颈动脉超声颈动脉超声IMT0.9mmIMT0.9mm 心肌梗死史心肌梗死史 （220mg/dL220mg/dL）或动脉粥样硬化性斑块或动脉粥样硬化

16、性斑块 6.5% 心绞痛心绞痛或或LDL-C3.3mmol/LLDL-C3.3mmol/LeGFR60ml/min/1.73m2 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 （130mg/dL130mg/dL）血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 或或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L男性男性115115133133 mol/Lmol/L 肾脏疾病：肾脏疾病：（40mg/dL40mg/dL）（1.31.31.5md/dL1.5md/dL） 糖尿病肾病糖尿病肾病早发心血管病家族史早发心血管病家族史女性女性107124107124 mol/Lmol/L 肾功能受损

17、（血清肌酐）肾功能受损（血清肌酐）（一级亲属，发病年龄（一级亲属，发病年龄50133133 mol/Lmol/L腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖微量白蛋白尿微量白蛋白尿 (1.5mg/dL)(1.5mg/dL)腹型肥胖腹型肥胖 男性男性90cm90cm尿白蛋白尿白蛋白3030300mg/24h300mg/24h 女性女性124124 mol/Lmol/L女性女性85cm85cm白 蛋 白白 蛋 白 / / 肌 酐 比 ：肌 酐 比 ： 30mg/g (1.4(1.4mg/dL)mg/dL) 蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h300mg/24h）高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸 10mol/L10mol

18、/L 颈颈-股股PWV 12m/s 外周血管疾病外周血管疾病 踝/臂血压指数0.9 视网膜病变视网膜病变： 出血或渗出，视乳头水出血或渗出，视乳头水肿肿 高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层 高血压治疗高血压治疗目的目的n使患者血压达标，以期最大限度地降使患者血压达标，以期最大限度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。危险。n控制所有可逆性心血管危险因素、亚控制所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害及各种并存临床疾病临床靶器官损害及各种并存临床疾病n“残余危险残余危险”高血压治疗高血压治疗原则原则 达标达标 + + 综合干预综合干预

19、高血压治疗高血压治疗目标目标n一般高血压患者一般高血压患者：140/90mmHg140/90mmHgn糖尿病糖尿病. . ： 140/80140/80（8585）mmHgmmHgn老年患者老年患者 6565岁：岁： 150/90mmHg150/90mmHg 高血压治疗高血压治疗方法方法 n 非药物治疗非药物治疗 n 药物治疗药物治疗 高血压的治疗高血压的治疗综合干预综合干预 药物治疗药物治疗nA A： ARBARB血管紧张素受血管紧张素受 体抑制剂体抑制剂nB B：受体阻滞剂受体阻滞剂nA A： ACEIACEI血管紧张素转血管紧张素转换换 酶抑制剂酶抑制剂nC C：CCBCCB钙通道阻滞剂钙

20、通道阻滞剂nD D：利尿剂利尿剂nF: F: 复方制剂复方制剂n非常规用药：非常规用药：受体阻受体阻滞剂滞剂生活方式干预生活方式干预n戒烟，戒酒；戒烟，戒酒；n限盐（每日盐限盐（每日盐摄入摄入6 50%50%，增加治，增加治疗的依从性，有效预防心脑并发症。疗的依从性，有效预防心脑并发症。 联合用药：联合用药：单一药物疗效不佳时不宜过多增加单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗；上药物联合治疗；160/100mmHg160/100mmHg或中危以上或中危以上患者，起始即可小剂量联合或应用固定复方制患者，起始即可

21、小剂量联合或应用固定复方制剂。剂。 兼顾治疗危险因素及相伴疾病。兼顾治疗危险因素及相伴疾病。 个体化：根据具体情况及个人意愿或长期承受个体化：根据具体情况及个人意愿或长期承受能力，选择合适的降压药物。能力，选择合适的降压药物。 高血压是一种终身性疾病，应坚持高血压是一种终身性疾病，应坚持终身治疗终身治疗 六种药物都可为起始或维持治疗用药六种药物都可为起始或维持治疗用药 临床常用的降压药物临床常用的降压药物ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体

22、阻滞剂ARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.高血压联合用药原则高血压联合用药原则 v 1 1、作用可能累加、协同或互补、作用可能累加、协同或互补 2 2、减少单一用药时剂量更大导致的不良作用、减少单一用药时剂量更大导致的不良作用 3 3、有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病 4 4、改善患者依从性和生活质量、改善患者依从性和生活质量 联合用药用的适应证：联合用药用的适应证：n血压血压160/100mmHg 160/100mmHg n高于目标血压高于目标血压20/10mmHg20/10mmHg的高危患者的高危患者n级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患高危患