精索静脉曲张诊治

1、精索静脉曲张 精索静脉曲张 （varicocele,VC） 是指精索里的静脉因精索内静脉瓣膜发育 异常或局部解剖因素导致回流受阻，而出 现阴囊囊状静脉丛静脉扩张，左侧精索静 脉曲张多见，是青壮年常见的疾病。 左侧精索静脉曲张多见原因左侧精索静脉曲张多见原因 左精索内静脉比右侧行程长 左精索内静脉呈直角汇入同侧肾静脉， 血流阻力大，静脉压高 左精索内静脉可受乙状结肠压迫 左肾静脉压高（腹主A和肠系膜上A之 间），左精索内静脉回流受阻（近端钳夹） 左髂总动脉压迫左髂总静脉，左精索内 静脉回流受阻（远端钳夹） 发病率 成年男性中约为11,7%，其中25.4%有精液 异常。多见于成年男性，青少年相对较

2、少。 按体格检查分度按体格检查分度 亚临床型：触诊和病人屏气增加腹压（Valsalva 试验）时不能扪及曲张静脉，经彩色多普勒检查 可发现轻微的精索静脉曲张。 I度：触诊不明显,但病人屏气增加腹压(Valsalva 试验) 时可扪及曲张静脉。 II度：静息下可扪及曲张静脉，直视下不可见。 III度：肉眼即可见阴囊表面曲张的静脉团。 常规体检时发现，或在自我体检时发现阴 囊无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时 发现。有些患者可伴有坠胀感、隐痛、不 适等症状。体检亦可触及。 VC与不育与不育 在原发性不育中 患者约占35 ， 在继发性不育患者 中 患者可达80 - 85。 关于机制的学说说法多，未能

3、完全阐明。 机制机制 1、睾丸局部温度的升高，阴囊温度仅增加1-1.58 就 能够诱导生殖细胞凋亡， 使辜丸体积缩小。 阴囊对温度的调节有 种：一是是收缩舒张阴囊肉 膜筋膜和提睾肌来控制睾丸与身体核心区的距离和睾丸温度 变化。二是阴囊表面有丰富的精索动脉和静脉的蔓状静脉丛， 阴囊与环境通过阴囊皮肤血液的对流和辐射， 来进行热交换， 从而控制睾丸的温度。通过调节能使睾丸比人体内脏温度低 2 -4 。 睾丸温度升高可能原因睾丸温度升高可能原因 患侧的阴囊温度大约比正常人阴囊温度高1.5。 原因：静脉回流受阻，血流瘀滞，影像热交换； 腹部静脉血温度较睾丸区温度高，反流入睾丸可 能使温度升高； 血流瘀

4、滞导致缺氧，缺氧产生某些生物活性物质， 影像睾丸舒缩功能 机制机制 2、缺氧 当细胞缺氧， 细胞中（低氧诱导转录因子）表 达上升， 通过激活基因表达程序来控制物质代谢、 血管生成、细胞增殖、分化和调亡以适应细胞缺氧的环镜。 睾丸组织中 表达明显增加，结 扎术后其明显降低。 ， ， ， 1 ， ， （ ） ； 机制机制 3、氧化应激 缺氧会产生自由基， 自由基与 或 等结合生 成活性氧（ROS），破坏线粒体膜和细胞膜稳定性， 造成DNA损伤，引起细胞凋亡。 VC致不育患者中，ROS的表达量与正常人相比明显增 高。 ， ， ， ， （ ） ： 机制机制 还可能与睾丸内分泌障碍、免疫异常、炎症或基因

5、受损等 相关。 治疗 非手术治疗： 阴囊拖带、局部冷敷、避免过度性生活， 降低睾丸温度，减少盆腔及会阴部充血。 手术治疗： 目前基本上认为显微镜下精索静脉结扎术 为VC 的首选方法 成人型精索静脉曲张手术指征：成人型精索静脉曲张手术指征： （1）精索静脉曲张引起的症状对日常生活造成 影响或者经保守治疗后症状未得到缓解； （2）精液质量异常并伴不育； （3）度或度精索静脉曲张，血清睾酮水平明 显下降，排除其他疾病所致。 青少年型精索静脉曲张手术指征：青少年型精索静脉曲张手术指征： （1）度或度精索静脉曲张； （2）患侧睾丸体积明显减小； （3）相关症状较重； （4）双侧精索静脉曲张。 EAU提出

6、青少年易出现过度治疗，大部分 日后怀孕是没问题。只有有证据提示睾丸 生长进一步恶化或者精液质量受损情况下 才建议手术。 精液正常或亚临床精索静脉曲张不建议手 术 切口选择：外环口上及外环口下 外环口上方血管分支少，避免损伤输精管 及输精管动脉，操作相对简单，易于初学 者掌握。 于田强等认为，低位结扎可阻断所有与精 索内静脉有吻合的静脉，可以同时处理精 索内静脉系统以外的静脉。 于田强，徐庆康，段跃，等.三种术式治疗精索静脉曲张疗效的比较J.中国男科学杂志， 2015，29（3）：54- 57. 有文献报道外环口下途径要优于外环口上 途径，且对精索静脉曲张引起的阴囊胀痛 不适症状疗效更显著。另外

7、外观上外环口 下方疤痕更隐秘。 史庆，祝海，王新生，等.显微镜下精索静脉曲张3 种手术效果的对比研究（附120 例报告）J.中华 男科学杂志，2013，19（10）：931- 934. 保留睾丸动脉保留睾丸动脉 解剖上睾丸血供由精索内动脉、提睾肌动 脉及输精管动脉三者共同完成。 以往认为结扎睾丸动脉，其他分支足以满 足睾丸的生理活动。但是有文献报道结扎 睾丸动脉导致睾丸萎缩的现象。 唐松林等发现术中损伤睾丸动脉术后出现 附睾炎的几率明显增加 唐松林，韩芳，赵海生，等. 腹腔镜下精索静脉结扎术中是否保留睾丸动脉与术后并发附睾炎 的相关性J. 实用医学杂志，2015，11：1784- 1786.

8、Raman等报道睾丸血供中,睾丸动脉占2/3, 而输精管动脉与提睾肌动脉仅占1/3。更有 人报道损伤睾丸动脉后,睾丸萎缩的发生率 可达14%。 唐松喜认为应该建立睾丸动脉系统保护的 观念。 Raman J D,Goldstein M.Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cordJ.Urology,2004,64(3):561-564. 唐松喜,周辉良,丁一郎.腹股沟外环下切口显微精索静脉结扎术睾丸动脉系统的保护J.临床泌尿外 科杂志,2016,31(04):311-313. 腹腔镜下精索静脉结

9、扎术：腹腔镜下精索静脉结扎术： 腹腔镜下精索静脉曲张结扎术，目前没有 证据表明该手术方式较显微镜精索静脉曲 张结扎术在愈合方面具有明显优势。 显微镜下精索静脉结扎术具有并发症少、 术后不容易复发、疗效好的优点 两种手术方式都能够显著改善精液质量且无明显差异。 1吴磊,阳宁,刘俊,谢皇,许武军. 腹腔镜与显微镜下精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲 张的比较J. 实用医学杂志,2016,32(05):764-767. 腹腔镜组术后并发症阴囊水肿比显微镜组 明显增加 精索静脉介入栓塞术精索静脉介入栓塞术 常用栓塞剂：血管硬化剂，如无水乙醇，引起永久栓塞。 明胶海绵，属中期栓塞剂，血管栓塞后 1419d 开始吸收，3个月可完全吸收再通， 不宜单独使用； 弹簧圈和可脱