医学影像诊断学：小儿呼吸2-3

1、 检查技术 l最常用的是胸部X线检查，特别是早产儿 l先天性畸形、支气管及肺发育情况CT检 查更有优势 l婴幼儿拍片体位为常为仰卧位 l新生儿胸部摄片常规采用仰卧位和水平 侧位。（少量气胸侧卧位水平投照 ） 新生儿及婴幼儿胸部X线特点 l早产儿胸廓呈钟形 l足月儿呈圆柱形 l新生儿皮肤皱褶与胸壁平行或斜生的致 密带 l胸腺形态多样 胸腺形态多样（吸气时伸长变窄，呼气时 增宽） l正常小儿胸腺不会压管气管及血管 l与心影之间可有切迹 l肺透明膜病 l新生儿吸入综合征 l呼吸道异物 教学内容教学内容 l病因和发病机制（了解）病因和发病机制（了解） l病理基础（熟悉）病理基础（熟悉） l临床表现（熟

2、悉）临床表现（熟悉） l影像检查及诊断（掌握）影像检查及诊断（掌握） l鉴别诊断（了解）鉴别诊断（了解） l新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿呼吸窘迫综合征（NRDSNRDS）、未成熟肺）、未成熟肺 l此病是由肺表面活性物质缺乏所导致此病是由肺表面活性物质缺乏所导致 l主要见于早产儿，胎龄越小越易发生主要见于早产儿，胎龄越小越易发生 l胎龄胎龄2424周的超过周的超过80%80%，2828周达周达75%75%，3232周达周达25%25%，3636周仅周仅5%5%。 因为缺乏由因为缺乏由型肺泡上皮细胞（型肺泡上皮细胞（PCPC）产生的表面）产生的表面 活性物质（活性物质（Pulmonary surf

3、actantPulmonary surfactant，PS PS ）所造）所造 成成 。 l 早产：早产：PSPS中起主要作用的中起主要作用的PCPC在胎龄在胎龄18182020 周开始产生，周开始产生，35353636周迅速增加达肺成熟周迅速增加达肺成熟 水平。水平。 l 糖尿病孕妇的胎儿：其胎儿胰岛细胞增糖尿病孕妇的胎儿：其胎儿胰岛细胞增 生，而胰岛素具有拮抗肾上腺皮质激素的生，而胰岛素具有拮抗肾上腺皮质激素的 作用，作用，PSPS合成不足合成不足 . .缺氧、酸中毒、低温：均能抑制早产儿缺氧、酸中毒、低温：均能抑制早产儿 生后生后PSPS的合成；的合成； 4. 4. 剖宫产：正常子宫收缩

4、可刺激肾上腺皮剖宫产：正常子宫收缩可刺激肾上腺皮 质激素增加，促进肺成熟，而剖宫产则缺质激素增加，促进肺成熟，而剖宫产则缺 乏这种刺激，乏这种刺激，PSPS相对较少；相对较少； 5. 5.肺部感染：肺部感染：型细胞遭破坏，型细胞遭破坏，PSPS产量减少。产量减少。 表面活性物质的作用表面活性物质的作用: l 降低肺表面张力降低肺表面张力 l 维持肺泡的稳定性维持肺泡的稳定性 l 减少液体自毛细血管向肺泡渗出减少液体自毛细血管向肺泡渗出 l 降低吸气阻力，减少吸气做功降低吸气阻力，减少吸气做功 缺少时： 表面张力升高 肺泡维定性差 液体向肺泡渗出 气道阻力增加，吸气阻力增加 透明膜透明膜主要由损

5、坏脱落的肺泡上皮细胞、纤 维素和含蛋白质的基质组成 典型病变为未萎陷及部分扩张的肺泡、肺泡管 壁及终末毛细支气管壁上有一层透明的均匀无结 构或颗粒状嗜伊红膜样物附着。 l进行性泡萎陷肺不张 l肺泡及肺间质渗出及水肿 l毛细血管充血 进行性加重的呼吸窘迫（呼吸困难）、进行性加重的呼吸窘迫（呼吸困难）、呼吸衰竭。呼吸衰竭。 l呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹 l呼气呻吟呼气呻吟( (与病情轻重呈正比与病情轻重呈正比) ) l发绀发绀 l肺部听诊肺部听诊 ，早期多无阳性发现，以后细湿罗音，早期多无阳性发现，以后细湿罗音 l体检可见胸廓扁平体检可见胸廓扁平 临床表现临床表现- 病死

6、率很高，通常于生后第2、3天病情严重，死 亡多发生在48小时内，早期应用加压辅助通气者 大多可以存活 并发脑室出血者预后恶劣 存活72小时以上者如无严重并发症，患儿常可产 生足够的表面活性物质，使病情逐渐好转 X线线: l胸廓塌陷胸廓塌陷 l两侧肺透亮度普遍减低，肺野中可见弥漫分布两侧肺透亮度普遍减低，肺野中可见弥漫分布 的颗粒状或小结节状密度增高影的颗粒状或小结节状密度增高影 l支气管充气征支气管充气征 l严重者可呈白肺，肺肝界及肺心界均消失严重者可呈白肺，肺肝界及肺心界均消失 五五. .影像检查影像检查 X线分级 I级：肺充气减，透亮度稍减低，肺内细小 颗粒阴影 II级：磨玻璃样影，透亮度

7、稍更低，细小颗 粒影、支气管充气征 III级：颗粒样增大，境界模糊，斑片状及 片状影，心脏和横膈边缘模糊 IV级：白肺 正常 l早产儿早产儿 l生后数小时内出现进行性呼吸困难伴呼气性呻吟。出生后数小时内出现进行性呼吸困难伴呼气性呻吟。出 生小时后出现的呼吸窘迫不考虑该病生小时后出现的呼吸窘迫不考虑该病 lX X线胸片是目前确诊的最佳手段线胸片是目前确诊的最佳手段 1 1）两侧肺透亮度普遍减低）两侧肺透亮度普遍减低 2 2）肺野中可见弥漫分布的颗粒状或小结节状密度增高影）肺野中可见弥漫分布的颗粒状或小结节状密度增高影 3 3）支气管充气征）支气管充气征 生后不久出现呼吸困难的其他疾病相鉴别。生后

8、不久出现呼吸困难的其他疾病相鉴别。 l新生儿湿肺病新生儿湿肺病 l新生儿肺出血（NPH） 新生儿湿肺病新生儿湿肺病 机 理机 理 : : 出 生 前 正 常 胎 儿 肺 泡 内 含 有 约出 生 前 正 常 胎 儿 肺 泡 内 含 有 约 30ml/kg30ml/kg液体液体, ,出生时由于产道的挤压出生时由于产道的挤压, ,约约 2/32/3的液体被排出的液体被排出, ,剩余液体被毛细血管剩余液体被毛细血管 吸收至间质吸收至间质, ,再内淋巴各静脉转移再内淋巴各静脉转移. . 肺泡液体增多肺泡液体增多 淋巴转运功能不全淋巴转运功能不全-间质及肺泡内液体积间质及肺泡内液体积 留留-胸膜下、间质

9、积液、胸腔积液胸膜下、间质积液、胸腔积液 l多见于多见于足月儿足月儿，症状轻，症状轻 l暂时性呼吸困难；出生后短时间内出现呼暂时性呼吸困难；出生后短时间内出现呼 吸急促，可有发绀、呻吟、肺呼吸音减低，吸急促，可有发绀、呻吟、肺呼吸音减低， 甚至有湿罗音，甚至有湿罗音，于于2424小时内症状消失小时内症状消失 X X线线: : l肺泡积液的表现肺泡积液的表现 l肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛 发线（叶间积液），于发线（叶间积液），于2 2-3-3天内消失。天内消失。 l肺气肿肺气肿 鉴别要点 l足月儿 lX线动态复查有利于鉴别 新生儿肺出血（NPH） l新生

10、儿一种危重疾病，病死率高 l多见于未成熟儿或低体重儿 l多有原发病：硬肿症、肺炎、重度窒息、 缺氧、NRDS、凝血障碍 病理 l出血肺体积增大，支气管腔、肺泡腔、 肺间质或肺泡隔内出血 l重者：大片出血性坏死 临床表现 l呼吸困难 l原发疾病表现 l口鼻溢出鲜红色液体 X线表现 l双肺弥漫呈网粒状影（肺泡及间质病变） l较局限的支气管充气征、局限性肺气肿 l有肺部原发疾病时难以辨认 l白肺 l发病时间，NRDS生后12小时发病，NPH 时间不定 l肺颗粒阴影不同， NPH间质改变更明显 l支气管充气征， NRDS较广泛，后者较 局限 小结 l早产儿、出生后不久出现吸吸困难 l肺内颗粒状阴影，片

11、状阴影、充气支气 管征 思考题 lNRDS首先检查方法 l病理基础 l临床特点 lX线表现 新生儿吸入综合征 l因新生儿吸入羊水、胎粪、乳类物质造 成支气管阻塞引起心肺一系列改变 常见： l羊水吸入 l胎粪吸入 l细支气管活瓣样阻塞-肺气肿 l对肺泡的化学性和机械性刺激，产生化 学性、机械性炎症，破坏肺泡表面毛细 血管屏障炎性渗出 l抑制肺表面活性物质合成肺不张 临床特征 l有胎儿宫内窘迫或出生时窒息史 l足月儿、过期产儿 l羊水胎粪染史 l 共同的X线表现：吸入物部分性阻塞气道 所致活瓣性阻塞，使肺泡过度充气。 lX线显示急性阻塞性肺气肿： 两肺透明度增高，肋间隙增宽，肋间肺膨出 心影下方可

12、见充气的肺野膈面低平。 纵隔心影缩小，侧位胸骨后间隙增宽。 羊水吸入羊水吸入X线表现线表现 l轻度：两侧肺纹理增粗呈条索状，以肺门及轻度：两侧肺纹理增粗呈条索状，以肺门及两两 侧下肺侧下肺野为显著野为显著 l中度：肺纹粗，吸入物进入肺泡呈中度：肺纹粗，吸入物进入肺泡呈斑点状或斑斑点状或斑 片状片状影，伴肺气肿影，伴肺气肿 l重度：大量羊水吸入，小片或融合的片状影多重度：大量羊水吸入，小片或融合的片状影多 见，虽二侧广泛性，但肺外带仍不累及，通常见，虽二侧广泛性，但肺外带仍不累及，通常 可伴有胎粪吸入。肺气肿、肺不张、气胸可伴有胎粪吸入。肺气肿、肺不张、气胸 胎粪吸入性肺炎 l轻度：类似 l中度

13、：类似 l重度： 阻塞性肺不张表现为小叶性、节段性 除了羊水吸入的肺部阴影外伴有较粗大结节或斑片影 重度阻塞性肺气肿，使肺泡过度膨胀 肺泡破裂后气体进入肺间质内形成间质性肺气肿，进 而形成纵隔气肿，气胸。 乳类物吸入肺炎 l多有消化道畸形或唇腭裂 l急性吸入与羊水吸入 X 线相似 l小量多次反复往往局限于一个或整个肺段以右 肺上叶后段和下叶背段为多见。 l肺泡病变密度较深易融合成片状 l这类患儿易合并继发感染故病变吸收较慢，迁 延甚久，肺部可遗留纤维化改变。 吸入综合征 l临床病史，足月儿、过期胎儿、羊水污 染史 lX线表现 先天性囊性腺瘤样畸形 congenital cystic adeno

14、matoid malformation,CCAM l局限性支气管、肺发育不良呈囊肿性改 变 l显微镜下可见这些囊肿的弹力组织和平 滑肌组织显著增加，并覆有成熟的假复 层纤毛柱状上皮 l一般肺循环供血 但有小囊泡 X线表现 l肺叶内囊性病变 l局部肺野密度减低 l纵隔移位 l显示分隔差 术前 术后对照 病理：囊腺瘤样畸形（I型） CCAM 2型 3型实性团块 l肺囊肿 l先天性膈疝 膈疝 l呼吸道异物是临床常见急症 l多见于6个月至3岁以下儿童 l严重性取决于异物的性质和造成气 道阻塞的程度，轻者可致肺部损害， 重者可窒息死亡。 l植物性异物：花生米、豆籽、瓜籽等 l矿物性异物：硬币、徽章、小玩

15、具、玻 璃及牙托等 l动物性异物：食物中的碎骨、碎壳、鱼 刺等，少见 按是否透X线分类 l不透X线异物 l可透X线异物 病理-1 l异物引起气道损伤 机械性损伤机械性损伤：异物直接损伤气道粘膜 化学性损伤化学性损伤：异物中的游离脂肪酸（如花生 米、豆类）刺激气道的粘膜，使气管发生一系列的 病理改变，如粘膜充血、肿胀、分泌物增多、肉芽 组织增生、纤维化等 l 继发型肺炎 l机械性阻塞 肺气肿：异物引起不完全阻塞时，由于吸 气时气道增宽，气体可通过，而呼气时气道变 窄，异物将气道完全阻塞，气体不易呼出 肺不张：异物将气道完全阻塞时，气体不 能进入远段气道 气道梗阻类型 l双向通气型：多位于气管内

16、l完全梗阻型： l不完全梗阻型 呼气性阻塞：呼气时气流不能排出-阻塞性肺气 肿 吸气性阻塞：吸气不畅缓慢发生肺不张 l异物吸入后立即发生剧烈的痉挛性咳嗽、 面潮红、憋气。 l呼吸困难，异物大者可窒息。 l阵发性呛咳、喉喘鸣。 l异物随气流向上冲击声门下区，偶可听到 拍击音。 l感染时高热，气管、支气管炎及肺炎症状。 X线检查 l最基本检查方法，吸气-呼气双相胸片或 透视 l不透X线异物可显示直接征象及其并发症 l可透X线异物显示间接征象：肺气肿、肺 不张、纵隔摆动 l气管异物x线征象：双肺对称性肺气肿， 双膈活动度减低 可透支气管异物X线征象 l一侧性多见，右侧多见（支气管陡直有 关） l肺气肿，