跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证

1、跨越医疗质量裂痕跨越医疗质量裂痕实施实施JCI国际医院认证国际医院认证管理体系信息手段绩效方案JCI 标准解读追踪法学运用JCI 宣贯策略医师在医院从事职业活动实行人员准入制度，从业医师必须合格 3.医院业主和董事会管理医院执业活动医院应作好每例病人记录，完整、准确的病史记录诊断与治疗设备应由有专人(胜任工作)操作The Minimum Standard (医院评审标准)波动效应 (Wave Theory) 是指波动从中心向外传播过程中，随着波动圈的逐步扩大，对所作用物产生相应的影响潮流效应 (Tide Effect ) 社会变动或发展的趋势。这种趋势，往往由易见流行的一件事或一种观念所引起1

2、234美国：美国：Baldrige AwardBaldrige Award卓越卓越 “绩效绩效” 的创造者的创造者欧洲：杰出质量奖欧洲：杰出质量奖(EFQM) (EFQM) 打开欧洲大门的打开欧洲大门的“钥匙钥匙”瑞士：瑞士：ISO 9000ISO 9000族标准族标准 产品国际化的产品国际化的“引擎引擎”美国：美国：JCAHO/JCIJCAHO/JCI认证认证 寻求医疗服务的寻求医疗服务的“金印金印”医院医院评价评价美国：JCAHO/JCI认证 寻求医疗服务的“金印”!n 1951JCAHO 作为独立的-非营利-非政府 的专业机构正式成立n 宗旨：通过提供对医疗服务的评审以及支持 医疗机构绩

3、效改进的相关服务,使对公众提 供的医疗服务的安全和质量得以持续地改进l1998成立JCAHO国际部，即JCIl1999JCI对美国境外医院进行认证评价(审)的类型 Evaluator Role Options类型职责举例Surveillance &Auditor/detective StyleBaldrige AwardComplianceemphasizes Justice EFQM监督与执行类强调执法、公正Consultativeemphasizes utility ISO 9000、JCI咨询类强调效用DeMingScientific Styleemphasizes truthThe B

4、est Hospital 学术类强调科学、真实 是与国际接轨建设医院的具体体现是与国际接轨建设医院的具体体现 是促进质量改进与安全的有效途径是促进质量改进与安全的有效途径 是社会对医疗服务所提出的新要求是社会对医疗服务所提出的新要求他山之石，可以攻玉JCIJCI国际医院评审标准国际医院评审标准特点特点1.运用达成国际共识的核心理念2.充分体现质量管理与持续改进，保障病人安全原则3.强调：维护病人及家属基本权利提供安全可靠的医疗设施减少病人医疗过程中风险4.充分考虑到适应各国的法律、宗教和文化等国情 IHMR1. GOAL: Identify Patients Correctly目标：正确识别病

5、人目标：正确识别病人2. Goal : Improve Effective Communication目标：有效改善沟通目标：有效改善沟通3. GOAL : Improve the Safety of High-Alert Medications目标：改进高风险药品的用药安全目标：改进高风险药品的用药安全4. GOAL : Eliminate Wrong-site, Wrong-patient, Wrong-procedure Surgery目标：防止手术做错病人目标：防止手术做错病人,做错部位做错部位,做错手术做错手术5. GOAL: Reduce the Risk of Health Ca

6、re acquired Infections目标：降低医院内获得性感染目标：降低医院内获得性感染6. GOAL: Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls目标：降低病人跌倒风险目标：降低病人跌倒风险International Patient Safety Goals (IPSGs)国际病人安全目标JCIJCI标准标准 2/3( (二二) ) 以患者为中心的相关标准以患者为中心的相关标准1. 可及与连续性医疗服务可及与连续性医疗服务 Access to Care and Continuity of Care, ACC2. 病人及家属

7、权利病人及家属权利 Patient and Family Rights, PFR3. 病人评估病人评估 Assessment of Patients, AOP4. 病人管理病人管理 Care of Patients, COP5. 麻醉与治疗手术麻醉与治疗手术 Anesthesia and Surgical Care6. 药物管理与使用药物管理与使用 Medication Management and Use7. 病人及家属的教育病人及家属的教育 Patient and Family Education, PFEJCIJCI标准标准 3/3( (三三) ) 医疗机构管理的相关标准医疗机构管理的相

8、关标准8. 质量改进与病人安全Quality Improvement and Patient Safety, QPS9. 感染预防与控制Prevention and Control of Infections, PCI10.决策、管理与执行Governance, Leadership, and Direction, GLD11.设备管理与安全Facility Management and Safety, FMS12.人力资源管理(主要是员工资格认证与教育)Staff Qualifications and Education, SQE13.沟通与信息管理Management of Communi

9、cation & Information, MCI1.可及与连续性医疗服务可及与连续性医疗服务（ACC）关注重点：关注重点：医疗机构是一个整体，通过利用和协调其资源医疗机构是一个整体，通过利用和协调其资源为患者提供连续可及的医疗服务为患者提供连续可及的医疗服务医院的使命、服务范围、服务措施、工作时间医院的使命、服务范围、服务措施、工作时间应公之于众应公之于众确定患者的哪些医疗需求在医院能够满足确定患者的哪些医疗需求在医院能够满足提供高效率的医疗服务流程提供高效率的医疗服务流程合理安排患者出院、转院、转诊、随诊合理安排患者出院、转院、转诊、随诊2. 病人和家属的权利病人和家属的权利（PFR）关注

10、重点：关注重点：确定病人和家属的期望确定病人和家属的期望告知病人和家属的权利告知病人和家属的权利获得知情同意获得知情同意适时让病人及家属参与决策适时让病人及家属参与决策教育员工尊重病人权利（培训、考核）教育员工尊重病人权利（培训、考核）建立道德规范和管理机构建立道德规范和管理机构3. 病人评估病人评估（AOP）关注重点：建立规范有效的评估流程，明确病人需求医院应明确谁有权评估病人，并明确评估职责医院应明确病人评估的范围、完成时间和各种评估的具体内容评估病人的生理、心理、社会需要和经济状况分析这些数据和信息确定病人的医疗需求；评估信息应在参与服务的工作人员中沟通与共享制订治疗计划以满足其需求提供

11、及时的诊断（包括实验室和放射科）适当地再评估4. 病人的照顾病人的照顾（COP）关注重点：按计划为每一位病人提供医疗服务按计划为每一位病人提供医疗服务对病人进行持续监护以了解治疗效果对病人进行持续监护以了解治疗效果及时修改诊疗方案，并记录在案及时修改诊疗方案，并记录在案制订全面、具体的随诊计划，并实施制订全面、具体的随诊计划，并实施支持临终病人支持临终病人5. 麻醉与手术麻醉与手术（ASC）手术和麻醉的授权要根据医师的岗位和能力手术和麻醉的授权要根据医师的岗位和能力每一位手术病人都要有术前评估和术前麻醉评估每一位手术病人都要有术前评估和术前麻醉评估根据评估结果，制订相应的手术麻醉计划根据评估结

12、果，制订相应的手术麻醉计划制订政策和措施预防手术和麻醉失误制订政策和措施预防手术和麻醉失误对手术和麻醉都要有监控对手术和麻醉都要有监控术后记录应在病人离开恢复室以前完成术后记录应在病人离开恢复室以前完成6. 药物管理与使用药物管理与使用（MMU）药事管理委员会工作药事管理委员会工作处方管理办法落实情况处方管理办法落实情况抗菌药物临床应用指导原则执行情况抗菌药物临床应用指导原则执行情况特殊药品管理特殊药品管理药品不良反应报告工作药品不良反应报告工作药品质量、安全管理药品质量、安全管理7. 7. 病人和家属教育病人和家属教育（PFE） 关注重点：通过对病人和家属教育，使其更好地参与到治疗过通过对病

13、人和家属教育，使其更好地参与到治疗过程中来，并做出知情同意的治疗决策程中来，并做出知情同意的治疗决策明确病人及家属教育的范围、完成时间，以及教育明确病人及家属教育的范围、完成时间，以及教育人员职责人员职责评估病人及家属的教育需求、接受教育的能力，喜评估病人及家属的教育需求、接受教育的能力，喜爱的教育方式爱的教育方式根据评估结果对病人和家属按计划进行相关教育，根据评估结果对病人和家属按计划进行相关教育，诊疗方案变更时，教育内容应同时跟进诊疗方案变更时，教育内容应同时跟进对于病人及家属教育的内容应有记录对于病人及家属教育的内容应有记录有效地利用宣教资源有效地利用宣教资源8. 质量改进和病人安全质量

14、改进和病人安全（QPS）关注重点：全面质量管理，降低病人和员工在医院风险全面质量管理，降低病人和员工在医院风险强调领导作用强调领导作用在医院内部建立质量改进和病人安全文化在医院内部建立质量改进和病人安全文化很好地设计临床和管理程序很好地设计临床和管理程序计划、实施，并维持改进计划、实施，并维持改进强调循证医院与临床路径的运用强调循证医院与临床路径的运用9. 预防和控制感染（PCI）关注重点：关注重点：建立完善的医院感染预防和控制感染的系统建立完善的医院感染预防和控制感染的系统教育和培训员工按规程、制度操作教育和培训员工按规程、制度操作对医院感染数据进行有效的分析和利用对医院感染数据进行有效的分

15、析和利用医院员工应能够及时得到医院感染有关的监控信息，医院员工应能够及时得到医院感染有关的监控信息，并根据这些调整工作并根据这些调整工作10. 决策、管理和执行决策、管理和执行（GLD）关注重点：关注重点：明确管理层结构和责任明确管理层结构和责任: : 董事会明确医院的使命，董事会明确医院的使命，提供所需要的资源提供所需要的资源管理层通过有效的沟通与合作，充分利用资源为管理层通过有效的沟通与合作，充分利用资源为病人和社区提供优质的服务病人和社区提供优质的服务保障医院集体领导保障医院集体领导: :克服障碍，形成一个团结协作克服障碍，形成一个团结协作的领导班子的领导班子书面明确领导层成员的各自职责

16、与权限。书面明确领导层成员的各自职责与权限。临床和管理领导要积极参与医院管理政策、工作临床和管理领导要积极参与医院管理政策、工作流程等制定和修订，并执行流程等制定和修订，并执行11. 设施管理与安全设施管理与安全（FMS）关注重点：关注重点：为病人、家属、员工和来访者提供安全、功能良好、为病人、家属、员工和来访者提供安全、功能良好、运行正常的设施、设备、消防、危险品、公共设施运行正常的设施、设备、消防、危险品、公共设施等：等：l减少和控制风险减少和控制风险l预防意外伤害预防意外伤害l保持安全状态保持安全状态制订和执行完善的安全管理规程与制度制订和执行完善的安全管理规程与制度教育员工参与安全工作

17、、正确使用设备设施，处理教育员工参与安全工作、正确使用设备设施，处理危险事件危险事件通过危险品管理减少并控制各种危害的风险通过危险品管理减少并控制各种危害的风险检查、测试和维护医疗设施、设备等，保持全院范检查、测试和维护医疗设施、设备等，保持全院范围内的有效安全状况围内的有效安全状况对全院的安全状况进行有效监控对全院的安全状况进行有效监控12. 员工资格与教育员工资格与教育（SQE）关注重点：关注重点：为履行医疗机构使命，满足病人需要，医院需要不同为履行医疗机构使命，满足病人需要，医院需要不同程度技术水平、有资格的员工程度技术水平、有资格的员工合格员工提供医疗服务是保证医疗质量和安全的基础合格

18、员工提供医疗服务是保证医疗质量和安全的基础建立一套高效率的工作制度来招聘、录用员工，并根建立一套高效率的工作制度来招聘、录用员工，并根据其能力安排合理岗位据其能力安排合理岗位为员工提供岗位所需要的培训和继续教育，以保持其为员工提供岗位所需要的培训和继续教育，以保持其工作能力工作能力建立有效的评价体系以确保员工队伍的素质建立有效的评价体系以确保员工队伍的素质医师的诊疗操作应有书面授权医师的诊疗操作应有书面授权13. 沟通与信息管理沟通与信息管理（MCI）关注重点：关注重点：获取、管理和利用信息，以便改善获取、管理和利用信息，以便改善l病人的预后病人的预后l员工个人和医院的工作员工个人和医院的工作

19、设计和建立完整的信息管理体系，确保高效率地收集、设计和建立完整的信息管理体系，确保高效率地收集、分析、保管和获取信息，为病人提供优质服务分析、保管和获取信息，为病人提供优质服务明确信息需求：医疗、管理、其它方面的信息需求。建明确信息需求：医疗、管理、其它方面的信息需求。建立有效的信息沟通渠道立有效的信息沟通渠道所有员工要能够获取与其职责有关的有用信息所有员工要能够获取与其职责有关的有用信息信息要统一管理和规范使用信息要统一管理和规范使用病人信息要得到保护和保密病人信息要得到保护和保密JCI 标准解读追踪法学运用JCI 宣贯策略IHMR追踪法定义？追踪法定义？What is Tracer Met

20、hodology?What is Tracer Methodology? 通过对病人就诊过程的系统观察与了解，通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。现场评估技术方法。TracerMethodologyProcess追踪程序查阅文件查阅文件Access to documents 追踪追踪Tracking 评委间讨论，初步结论评委间讨论，初步结论Discussion, Preliminary conclusions IHMR追踪的途

21、径追踪的途径 Patient Tracer Follows the patient System Tracer Follows the system 病人追踪病人追踪 （个案追踪）（个案追踪） 系统追踪系统追踪从概率和长期来看，最终还是过程决定结果结果过程坏好好过程不好，结果好过程不好，结果好过程好，结果好过程好，结果好过程不好，结果坏过程不好，结果坏过程好，结果坏过程好，结果坏IHMR追踪法Vs传统现场考核方法追踪法追踪法部门检查方法部门检查方法 关注病人关注病人 关注机构功能关注机构功能1. 病人是中心病人是中心紧紧围绕病紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行人已经或将要涉及的部门进行现场调

22、查现场调查1. 部门是中心部门是中心依据日程安依据日程安排展开现场调查排展开现场调查2. 访谈重点关注医疗系统和过访谈重点关注医疗系统和过程程（医疗管理、感染控制、信息（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力）流程、执行状况，即资质与能力）2. 访谈重点是涉及部门的相关访谈重点是涉及部门的相关问题的询问与回答问题的询问与回答3. 基本点是如何为病患提供医基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如疗服务的，以及每天的状况如何何 IHMR追踪法运用意义 Benefits of Tracers1. 1. 对巡查员对巡查员: For Surveyor: For Surveyor

23、获取真实信息获取真实信息Information is essential for making correct decisionInformation is essential for making correct decision2. 2. 对病人：对病人：For PatientsFor Patients促进质量、安全、流程改进促进质量、安全、流程改进Improves Safety and Quality of care, Improves patient flowImproves Safety and Quality of care, Improves patient flow3. 3.

24、对员工：对员工：For StaffFor Staff鼓励团队建设，建立系统思维，促进相互理解鼓励团队建设，建立系统思维，促进相互理解Encourages team building, Creates systems thinkers, Creates a Encourages team building, Creates systems thinkers, Creates a better understanding of each otherbetter understanding of each others roless roles4. 4. 对机构：对机构：For Organizati

25、onsFor Organizations降低病人危害，提升病人满意度，强化系统改进降低病人危害，提升病人满意度，强化系统改进Reduces risk to patients, Increases patient satisfaction, Reduces risk to patients, Increases patient satisfaction, Fosters systems improvement Fosters systems improvement 个案追踪（病人追踪） 调查就诊者在接受诊疗或服务过程中的实际就诊经历 评估者 与提供诊疗或服务的医务人员面谈 环境评估 评阅医疗活动

26、的知情同意文书 与患者及其家属交谈 IHMR例1：病人追踪 病人病人 吴先生：吴先生： 心脏搭桥术心脏搭桥术 cardiac bypass surgery 肺炎肺炎 Pulmonary complications (pneumonia) 考核员：考核员： 熟悉病历熟悉病历 Reviews patient record 围绕病人整个就医过程围绕病人整个就医过程 Notes what services and transfers occurred病人病人ICU急诊科急诊科药剂科药剂科康复科康复科放射科放射科检验科检验科病人追踪过程 Map of Individual Tracer系统追踪 对机构的

27、工作流程进行审查，通过检查围绕共同目标的不对机构的工作流程进行审查，通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，以评估组织系统功能如何实同部门之间的协同工作情况，以评估组织系统功能如何实现，以及实现的程度现，以及实现的程度 评估者评估者整个机构的过程流，包括对危险因素的识别与管理，整个机构的过程流，包括对危险因素的识别与管理，关键活动的整合，与过程相关工作人员关键活动的整合，与过程相关工作人员/ /科室的交流科室的交流流程的优势与劣势，以及可能采取的改进活动流程的优势与劣势，以及可能采取的改进活动进一步需要探索的问题进一步需要探索的问题关于病人安全目标的基线评估关于病人安全目标的基线评估

28、 IHMR系统追踪领域医院感染系统追踪医院感染系统追踪药物管理系统追踪药物管理系统追踪信息系统追踪信息系统追踪设施管理和安全系统追踪设施管理和安全系统追踪质量与患者安全改进系统追踪质量与患者安全改进系统追踪IHMR系统追踪实施（不限于以下不限于以下）目标目标医院参与者医院参与者评估者评估者追踪过程追踪过程聚集追踪聚集追踪组织讨论组织讨论 IHMR现场实施要领追踪病人选择前五项疾病诊断之病人前五项疾病诊断之病人病情比较复杂之病人病情比较复杂之病人当日手术或检查之病人当日手术或检查之病人当日或隔日出院之病人当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病

29、人与感染预防控制及药物管理有关之病人 IHMR现场实施要领追踪重点环节 住院病人病历住院病人病历病人诊疗过程：直接观察病人诊疗、给药过程、感染预病人诊疗过程：直接观察病人诊疗、给药过程、感染预防控制、诊疗计划过程防控制、诊疗计划过程工作人员在环境安全上之角色职责工作人员在环境安全上之角色职责营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康教育、医疗营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康教育、医疗仪器设备之维护由合格人员负责仪器设备之维护由合格人员负责对工作人员访谈对工作人员访谈对病人或家属访谈对病人或家属访谈到急诊室访查到急诊室访查追踪量表Samples of Various Tracer ToolsS

30、ource: JCR IHMR运用追踪法策略1/2 Tips for Tracing1. Trace the patient, not the department围绕病人的整个就医过程围绕病人的整个就医过程2. Ask open-ended questions设计开放型问题设计开放型问题3. Listenthe answer youre expecting may not be the answer you get!注意倾听注意倾听4. Be ready to show documents and policies or to demonstrate a process核查文件与制度核查文件

31、与制度5. Validate discrepancies from policy, good practice, or system failures确认确认6. Include more people than just the nurse (dieticians, physicians, therapists, clerks, etc.)调查所有相关人员调查所有相关人员7. Stay staff-focused, not leadership-focused关注涉及员工关注涉及员工 IHMR运用追踪法策略2/2 Tips for TracinglSurvey for environment

32、al compliance考查病人所处环境状况考查病人所处环境状况Go into patient rooms, medication rooms, supply rooms病房、配药室、供应室病房、配药室、供应室Scan for unsafe situations in the environment核查不安全的状况核查不安全的状况Include a facilities or safety person on teams包括设备与团队中人员包括设备与团队中人员lDo a competence assessment开展能力评估开展能力评估Check human resources, compe

33、tency, medical staff, and allied health files人力资源、资质、医务人员及相关文件人力资源、资质、医务人员及相关文件 公正性公正性 随机性随机性 代表性代表性JCI 标准解读追踪法学运用JCI 宣贯策略实施医院评价策略管理体系搭建管理体系搭建(Construct)管理体系运行管理体系运行(Operate)管理体系保持管理体系保持(Maintenance)宣贯宣贯(Programming)评审通过评审通过(Accredited)GBUTtem使个人不易使个人不易发生错误发生错误! !有了错误可以有了错误可以及时被发现及时被发现 !发生错误之后使发生错误之

34、后使影响降到最低影响降到最低 ！努力构建一个安全的医疗护理服务系统努力构建一个安全的医疗护理服务系统IHMR质量质量(Quality)(Quality)：一组固有特性：一组固有特性满足要求满足要求的程度。的程度。 Degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements.Degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements. 结果（符合医疗服务接受者、法律法规、行业标准、规章制结果（符合医疗服务接受者、法律法规、行业标准、规

35、章制 度；最大努力；最佳方案；最好效果）度；最大努力；最佳方案；最好效果）体系（体现在体系（体现在“以病人为中心以病人为中心”和持续改进原则）和持续改进原则）过程（得到了有效的管理和控制）过程（得到了有效的管理和控制） 最本质的定义：最本质的定义：就是符合要求。就是符合要求。rAccreditation:Accreditation: A A process in which an organization process in which an organization outside the health care organization, usually non-outside the

36、health care organization, usually non-governmental, assesses the organization to determine governmental, assesses the organization to determine if it meets a set of standards designed to improve if it meets a set of standards designed to improve quality of care.quality of care.策略一：策略一：“质量质量” 就是符合要就是

37、符合要求求实地评审评审员填写考核用表自我建设与自查形成单项考核结论“加强新技术、新业务的准入管理” 考核示例第一步：第二步：第三步：第四步：第五步：督查与复核第六步：患者安全目患者安全目标标理理 念念文件化文件化循证循证- -临床路径临床路径人本位人本位环境、设备环境、设备信息化信息化策略二：流程过程的增值 IHMR1. GOAL: Identify Patients Correctly目标：正确识别病人目标：正确识别病人2. Goal : Improve Effective Communication目标：有效改善沟通目标：有效改善沟通3. GOAL : Improve the Safety

38、 of High-Alert Medications目标：改进高风险药品的用药安全目标：改进高风险药品的用药安全4. GOAL : Eliminate Wrong-site, Wrong-patient, Wrong-procedure Surgery目标：防止手术做错病人目标：防止手术做错病人,做错部位做错部位,做错手术做错手术5. GOAL: Reduce the Risk of Health Care acquired Infections目标：降低医院内获得性感染目标：降低医院内获得性感染6. GOAL: Reduce the Risk of Patient Harm Resultin

39、g from Falls目标：降低病人跌倒风险目标：降低病人跌倒风险International Patient Safety Goals (IPSGs)国际病人安全目标国际病人安全目标患者安全目标Vs.医院制度对照表 1/4标准条款制度与要求1.正确识别病人正确识别患者制度三查八对制度保证医务人员口头、电话准确沟通措施医疗工作电话沟通记录管理规定转科交接登记制度2.有效改善沟通医嘱制度口头医嘱管理规定危急值（危急结果）报告制度危急值（危急结果）报告流程图医技科室危急值项目报告表临床实验室危急值报告管理规定 “危急值”管理信息系统1.正确识别患者n门、急诊患者使用姓名、病案号（就诊卡门、急诊患者使用姓名、病案号（就诊卡IDID号）作为识号）作为识别标志别标志n急诊抢救室身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时急诊抢救室身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时命名与病案号（就诊卡命名与病案号（就诊卡IDID号）共同作为识别标志号）共同作为识别标志n住院患者以姓名和腕带作为识别标志住院患者以姓名和腕带作为识别标志以下场合，正确的患者身份标识至关重要o 血样送检血样送检o 给药给药o 影像申请单加贴标签