骨科创伤治疗原则

1、 骨科创伤治疗原则 上肢创伤 锁骨骨折： 一、非手术治疗： l、骨折位置佳，单纯外固定。骨折位置差，手法整复妥后固定。 2、12岁以下，“8”字绷带或双圈同定23周，成人“8”字石膏固定45周。 二、手术治疗：合并神经、血管压迫；影响功能的畸形愈合：骨不连；要求解剖复位者。 1、微创治疗： (1)经皮克氏针同定。 适应症：闭合复位较满意的横或短斜骨折1218岁青少年；锁骨周经较细的成年人， 经皮克氏针固定，针尾拆弯胶布固定。 禁忌症：(1)粉碎性骨折严重移位(2)复位不满意(3)锁骨周经较人 (2)外固定支架治疗。 2、切复内固定手术方式： (1)锁骨钢板、重建钢板塑型后置于上侧，必要时用一枚

2、或加一枚螺钉行拉力式固定。 (2)重建钢板塑型后固定+钢丝捆扎骨片(必要时骨片钻孔后捆扎) (3)长斜形骨折者，用两道拉开间距的钢丝经钻孔捆扎。 (4)喙锁韧带及以远粉碎骨折伴近端上突时，可行松质骨螺钉贯穿固定锁骨喙突，远端行肩峰(或锁骨远端一当该处骨质完好，能钻孔时)一近侧锁骨“8”字钢丝张力带骨孔式固定。 (5)记忆固定器固定(应选用合适形态、周径的，并使该器平分断端固定)。 (6)“8”字钢丝钻孔张力带固定，适用于横行骨折者。 (7)克氏针+钢丝张力带固定使用于非稳定性骨折。 (8)克氏针(针尾折弯于锁骨近侧端)+钢丝捆扎。 (9)改良式克氏针+钢丝张力带吲定。 (10)锁骨钩钢板固定，

3、适用于锁骨外13骨折伴肩锁关节脱位者。 (11)小“T”型钢板固定。 (12)弹簧钢板固定。(13)动力加压钢板固定。 胸锁关节脱位： 一、前脱位： 1、非手术治疗：整复后，前“8”字石膏局部加压垫固定4周，仍有半脱位后遗，虽影响 不著，但须与患者言明。 2、手术治疗： (1)克氏针内固定，针尾必须折弯(如闭合穿针，须把握方向与深度)。 (2)松质骨螺钉固定；可吸收螺钉或棒同定，并仔细修复胸锁韧带。 二、后脱位：整复后，后“8”字石膏固定46周。手术治疗时，应肩胛区垫高，以利肩关节：悬空，便于过伸复位。肩锁关节脱位：一、半脱位： 1、非手术治疗：石膏腰围、压迫带固定，颈腕悬挂伤上肢45周。 2

4、、微创手术治疗：石膏腰围，锁骨经皮钻孔，拧入一枚螺钉连接压迫带固定。 3、手术治疗：一枚松质骨螺钉将锁骨喙突固定，半年内避免重体力劳动，半年时取钉。 二、全脱位：手术治疗用肩锁钩板、锁骨钩钢板等内固定，一年后拆除内因定。 肩胛骨骨折： 一、体骨折：单纯：颈腕悬吊患肢3周。 复杂：同上，主要处理并发症。 严重单纯大骨块分离：可考虑切复内固定。 二、颈骨折(盂下)： 移位少：颈腕悬吊患肢l2周。 移位多：l、上肢皮肤或尺骨鹰嘴牵引于上肢外旋15度，肩外展70度，23天经床边拍片达到复位时维持牵引4周。 2、考虑手术：行松质骨(或可吸收)螺钉等固定。 三、喙突骨折：单纯性不处理：主要处理并发症。 四

5、、肩峰骨折：单纯：颈腕悬吊患肢12周。 合并肩锁关节脱位时：则按该脱位原则处理。 肱骨大结节骨折： 一、无移位：颈腕悬吊患肢或夹板固定。 二、有移位：松质骨(或可吸收)螺钉等内固定。 三、伴肩关节脱位：整复后骨折位置好，上肢内旋、内收，屈肘胸前同定3周。 四、伴外科颈骨折： 1、无移位：夹板固定。2、有移位：手法整复失败，考虑手术治疗。 肱骨头骨骺分离： 一、无移位：颈腕悬吊患肢12周。 二、轻度移位：1、整复妥后小夹板固定。 2、整复闭合穿针固定。 三、明显移位：1、甩手牵引疗法：上肢皮牵引，胶布外侧达肩峰，内侧至腋窝，负重23公斤，白天行上肢下垂甩手，晚上上肢伸直，肩外展45度，持续牵引2

6、3周。 2、整复闭合穿针固定。 3、手术内固定：行交叉克氏针或可吸收螺钉(或棒)或松质骨螺钉内固定。 肱骨头骨折： 一、无移位：颈腕悬吊或夹板固定。 二、有移位：l、非粉碎性： 行整复固定或手术治疗，但须言明有坏死可能。2、粉碎性：保守治疗；切复内固定；高龄行头切除；人工关节置换。肱骨外科颈骨折：一、嵌插型：轻度：小夹板固定，一周后练功，34周解除固定。 重度：经手法拔伸后同上处理。 二、外展、内收、前屈、后伸型： 1、整复后小夹板吲定。 2、甩手疗法。 3、外固定架“T型式固定。 4、手术内固定治疗(酌情选用：L型钢板、T型钢板、三叶钢板、重建钢板等)。 三、错位后畸形愈合者，有功能影响时，

7、酌情行截骨矫形，术中选用适宜的螺钉、钢针+钢丝张力带、L形钢板、肱骨近端钢板、T型钢板、三叶草钢板、交叉克氏针、记忆骑缝钉、“门”字钉等内固定。肩关节脱位：一、前脱位：1、手法整复后，肩内收、内旋、屈肘胸前位固定3周。 2、有血管、神经伤合并骨折复杂者，考虑手术治疗。 3、 陈旧性：(1)脱位24周无神经等症状，功能尚好，可不行处理。 (2)脱位时间2个月内，骨质无较明显疏松，可试行充分麻醉 下手法整复。 (3)切开复位：A、关节软骨面尚好，复位后克氏针经皮外固定肩外展90度，二周后拔针，练功。 B、关节软骨面不良，行肩关节融合术。 二、后脱位： l、整复后石膏袄固定(上肢外展40度，后伸40

8、度，外旋1520度，屈肘90度)3周。 2、手术整复，妥后一枚克氏针经皮外固定23周(余同前脱位)。 三、习惯性脱位：考虑手术治疗，术式依病情等而确定。 肱骨干骨折 一、非手术治疗(原则)：夹板(前臂附加中立托板)或石膏托固定后，行颈腕悬吊患肢于胸前位，固定期间应随肿胀消退及时收紧固定用物。 l、横形：整复后，夹板固定，并用肩，肘弹性绷带纵向加压。 2、长斜(螺旋)形：不必整复，用石膏托(其重量依骨折重迭、肌肉发达程度而定)做悬挂固定。 二、外固定架治疗：可用适宜的外固定器(必要时小切口开放复位)治疗。 三、手术内固定：根据病人年龄、骨折类型选用如下内固定器材： 1、弹簧钢板。 2、窄动力加压

9、钢板。 3、重建钢板(使用于骨干偏细的病人)。 4、记忆固定器。 5、角形钢板(适用于中下段前侧的固定)。 6、带锁髓内针(可适用粉碎或多段骨折)。7、粘着钢板、网纹钢板、限制性接触加压钢板。要点：(1)对于用钢板内固定失败的不愈合病例，必须植骨，必要时稍行缩短，以防植骨压 迫损伤挠神经。 (2)对于内固定拆除术后，应根据原内固定坚强程度或伴有骨质疏松时，须行外固定物保护肢体12个月，之后12个月避免重体力劳动与剧烈运动肢体，以防术后再骨折。 肱骨髁上骨折(肱骨踝间) 一、对于位置(或经整复后)好者，可行石膏固定24周(每357天复查1次)。 1、伸展型(多见)：经整复后，屈肘90度，石膏托固

10、定：此法困难改伸直肘关节“u” 石膏固定。 2、屈曲形(少见)：经整复后伸肘固定l2周，后改屈肘90度固定。 二、牵引治疗：行尺骨鹰嘴骨牵引，23天后肿胀消退时，超关节夹板固定，床边拍片，如位置好，维持24周。牵引期间渐行肘伸屈活动。 三、手术治疗： 1、儿童：行弹弓式克氏针或克氏针+钢丝张力带内固定或可吸收螺钉或松质骨螺钉(必 要时加钢丝张力带内固定)。对行松质骨螺钉者，固定时不宜加压且愈合后及时拆除。 2、成人：宜行坚强内固定，以提供早期活动关节的基础。根据骨折类型，可选用松质 骨螺钉、“Y”形钢板、鹰嘴窝钢板、重建钢板+螺栓等内固定。 四、后遗症手术治疗： 1、早期畸形：(1)鱼嘴式手术

11、：骨折后46周施行。要求术前关节功能好，内固定方式如同新鲜骨折。 (2)骨突切除术：骨折后4个月以上，术后尽早功能练习。 2、肘内翻：不受年龄限制，只要肘关节伸屈活动功能好，骨折已愈即可施行。手术方 式可选用：(1)后正中切口弧形切骨：交叉克氏针、“Y”钢板、二枚松质骨螺钉，经皮平行克氏针加压固定，弹弓式克氏针固定、二枚记忆骑缝钉等均可。 (2)外侧切口楔形切骨：螺钉(或克氏针)钢丝张力带、弹弓式克氏针、钢板、螺丝钉内固定均可。 3、骨不连：宜手术植骨，坚强内固定，以保证术后尽早练功。 4、晚期畸形： (1)儿童应考虑生长塑形因素，有选择性地进行手术治疗。 (2)年长，功能尚好，可不鼓励手术。

12、(3)影响功能或出现并发症，应手术治疗，酌情选择内固定方式。 肱骨外髁骨折、肱骨小头骨折或骨骺分离、肱骨外上髁骨折或骨骺分离、肱骨内髁骨折、 肱骨内上髁骨折或骨骺分离 一、无移位或经整复位好者，石膏固定23周(每357天复查一次)。 二、严重移位或经手法整复失败者： (1) 电透下，闭合穿针整复，妥后固定。(2) 手术治疗，根据年龄、骨块大小、复位后稳定程度，可选用：松质螺钉、可吸收螺钉或棒、发夹式克氏针、克氏针+钢丝张力带、可吸收线单纯或经骨孔缝合以及丝线缝合等方式固定。肘关节脱位 一、前脱位： 1、手法治疗：整复尺骨上端，再整复脱位，石膏固定2周。 2、手术治疗：整复后，坚强内固定尺骨上端

13、，石膏固定2周。 一、后脱位、侧方脱位： 1、单纯性：手法整复，石膏固定2周。 2、合并内上髁骨折：手法整复后，视骨折位置，决定下步治疗方案。 二、陈旧性： 1、近期：脱位时间在23个月内，酌情(骨质不疏松，关节尚有一定弹性，软组 织挛缩不严重)试行(良好麻醉、轻柔操作、推拿摇晃、循序渐进的) 手法整复也许有成功可能。 2、手术治疗：(1)关节面完整者：手术充分清除腔内疤痕，单纯复位，一枚克氏针固定：尺骨鹰嘴肱下端，用石膏同定屈肘90度，二周后拆石膏、拔针，功能练习。 (2)关节面损伤：考虑行融合、成形、关节置换等手术。 桡骨小头骨折(骨骺分离)： 一、无移位或经手法复位妥后，石膏固定23周(

14、定期复查)，拆除后加强旋转，伸屈练习。 二、闭式整复内固定，电视x光机监测下，可用克氏针撬拔法纠正“歪戴帽”，成功后，用该克氏针内固定。 三、手术治疗： 1、成年人，难以恢复完整性的骨折，行桡骨小头切除(应尽早手术，不宜延至伤后6天)，术后即行(或经旋后位石膏固定35天)活动练习。 2、骨骺分离移位者，严禁切除。可行： (1)可吸收棒交叉顺行固定。 (2)一枚克氏针固定，针尾留于皮外，二周后拆石膏、拔针，加强功能练习。 3、对难以恢复桡骨小头形态完整的成年人骨折，行桡骨头切除，也可切除后立即进行人工桡骨头置换术。 尺骨鹰嘴骨折(骨骺分离) 一、无移位，屈肘15度石膏固定，24周后解除，功能练习

15、。 二、老年性粉碎性骨折，可行整复石膏固定。 三、手术治疗： l、骨片切除：鹰嘴后侧很小的骨片撕脱时，予以切除，修补肱三头肌腱。 2、骨块切除：鹰嘴关节面严重的粉碎骨折，关节面破坏不超过13，无法实施内 固定者，给予碎骨块切除，重新建立肱三头肌腱与鹰嘴良好联结，术后屈肘15度石膏固定13周。 3、内固定治疗，可选用如下术式(术毕如内固定坚强时，无须石膏等制动肘关节)： (1)松质骨螺钉张力式固定：适用于基本骨快较大或骨块完整，一至二枚螺钉从后上向前下拧入，与鹰嘴关节面中点相切且贴紧关节面固定，也可用一枚65mm松质骨螺钉行埋头式髓内加压固定。 (2)松质骨螺钉+钢丝张力带固定：在(1)的基础上

16、再附加“8”字钢丝，紧扣于螺钉，适用于两侧方或后侧面有骨片浮动者，并用缝线将浮动骨片的软组织与钢丝缝合或压紧向后侧移位的骨片。(3)克氏针交叉+钢丝张力带固定：是鹰嘴骨骺未封闭及(1)(2)二类病人的适应症， 要求克氏针在冠状面上大斜度交叉置入，使针留在骨质中的距离较长并恰好穿出远 端两侧骨皮质，尺鹰嘴处将克氏针折弯，呈“7”紧扣钢丝，折弯的针尾埋入肱三 头肌腱处。 (4)克氏针交叉+钢丝张力带+松质骨螺钉：适用于横行骨折，同时又有近端纵向冠 状面骨折及伴有间隙者，先行松质骨螺钉将远侧纵形骨折复位加压固定，然后用克 氏针交叉+钢丝张力带固定。 (5)鹰嘴钢板、钩行钢板固定：适用于骨块较大而粉碎

17、的骨折，手术时应将双钩完全击入鹰嘴尖端的骨质中，再固定钢板远侧螺钉。 (6)丝线或可吸收缝线张力带固定。 (7)记忆同定器：骨骺未封闭时慎用：更禁忌复位后，过度加压，压缩骨骺。 适用于成人基本横形骨折的病例。 (8)可吸收加压螺钉(或加可吸收缝线张力带)内固定。(9)钢丝经孔张力带加压内固定。 孟氏骨折(尺骨中上段骨折合并桡骨头脱位) 一、分型： l、伸展型常见，整复宜先屈曲牵引，屈肘90度固定。 2、屈曲型少见，整复宜先伸肘牵引，妥后屈肘90度吲定。 3、内受型儿童多见，伸肘牵引，按压桡骨小头、外翻肘，旋转前臂，妥后剧 肘90度吲定。 4、特殊型很少见。 二、非手术治疗：根据年龄、固定时间为

18、36周，定时复查：观察位置情况，石膏固定松紧程度，一旦发现松驰经重新更换或绑紧石膏后再行拍片复查，以确保复位后的良好位置。 三、手术治疗：宜当即或三天内手术。指征为：粉碎性、斜行、手法整复失败者。 手术方式： 1、参照尺桡骨干骨折的内固定方式。2、陈旧性者：(1) 时间很久，功能影响不著，不考虑手术治疗。 (2) 内收型：应斜行延长尺骨，桡骨小头复位重建环状韧带(3) 其他类型：纠正畸形的尺桡骨，植骨内吲定，桡骨小头复位重建环状韧带。 尺桡骨骨折 一、位置好或整复后位置好：石膏或夹板固定，定时拍片复查，68周后，根据骨愈合情况，决定是否继续固定。 二、闭合穿针内固定术：可在x光电透下，经皮闭合

19、穿克氏针内固定，成功后再加用石膏 或小夹板固定。 三、经皮穿针外固定器治疗，可在X光电透下，闭合穿针外固定器治疗，也可行有限小切口，直视下整复后，穿针外固定器治疗。 四、手术内固定术： l、重建钢板内固定，适用于各段骨折，近干骺端要注意钢板塑形。必要时用经钢板的拉力螺钉或加拉力螺钥或加钢丝捆扎内固定。2、限制性接触加压钢板、弹簧钢板内固定，原则上适用各段骨折。 3、尺骨中段及以上骨折，且骨折属稳定性者，宜用钢板固定(不可用髓内针固定) 4、桡骨中段及以上骨折，且骨折属稳定类型时，可用“”形髓内针同定。 5、桡骨下段稳定性骨折可用交叉克氏针固定，尺侣下段行钢板吲定。 6、记忆固定器内固定：原则上

20、适用于各类骨折及双侧骨折，尤其适用粉碎性及多 段骨折，也可固定单侧粉碎等稳定性差的骨折(另一侧搭配其他方式固定)。 7、内固定失败病例： 原则上：原尺骨是克氏针等髓内针固定者，改为钢板固定。 原尺骨是钢板固定者，部位属中下段时，可改成能错开原螺钉孔的钢板 固定，或改用记忆吲定器固定。 原桡骨是“”形髓内针固定的，改为钢板固定。 原桡骨是钢板固定的，部位属中上段时，可改“”形隋内针，或改能 错开原螺钉孔的钢板固定，或改钢板贴面与原面成90度的错面固定，或改用记忆固定器固定。 原桡骨是钢板固定的，部位属下段时，可改交叉克氏针固定，或改错孔 或错面钢板或记忆固定器固定。 盖氏骨折(桡骨中下段骨折合并

21、下尺桡关节脱位) 1、新鲜骨折不稳定者，须手术治疗。内固定方式参照尺桡骨折选用。 2、陈旧性者：桡骨截骨或重创骨端选用重建钢板或弹簧钢板内固定，酌情植骨，对尺 骨小头作如下处理： 年龄较大，用手腕力要求不高且下尺桡关节旋转障碍时，可行尺骨小头切除。 下尺桡关节侧方分离很少，仅属于尺骨小头低于正常水平且下尺桡关节旋转障碍时，可行尺骨下段截除15cm骨段，骨膜包裹近侧骨残端，形成假关节以利旋转。 尺骨小头低于正常水平，下尺桡关节旋转功能尚存，可行尺骨下段短缩截骨，以恢复尺骨小头正常水平。 桡骨远端骨折 一、伸展型(柯氏骨折) 1、无移位或整复后好者：石膏或小夹板外固定36周，定期复查，以确保位置良

22、好。 2、陈旧性：成人：截骨矫形。术式有：桡骨截骨、尺骨小头切除。 骨骺分离：手术剥离，矫正畸形，交叉克氏针或螺钉内固定。 二、屈曲型(史氏骨折)： 1、无移位或整复后位好者，石膏固定。 2、陈旧性骨折，酌情手术。 三、特殊型(巴氏骨折)： 对整复失败的病例酌情行螺钉、小“T”型或小斜“T”型等钢板内固定。 四、粉碎型： 1、整复后位置可者，石膏固定。波及关节内者，言明预后创伤性关节炎不可避免。 2、外固定器治疗，以维持大体的位线关系。 3、选择病例，行手术治疗。 五、嵌插型：对尺骨小头下移明显的病例，宜选用外围定器治疗，以保持桡骨远端复位后的长度。尺、桡骨茎突骨折一、位置(经整复后)好者，行

23、石膏或小夹板外固定。二、对于骨折块较大，分离较远的桡骨行经皮撬拔克氏针内固定或切复内固定。三、对于酸痛明显、旋转受限、神经压迫、肌腱功能不良，考虑手术治疗。月骨脱位一、麻醉下手法整复，掌屈30度石膏外固定，一周时改中立位固定，共固定2周。二、脱位时间12周，可试行手法整复，成功时，同上处理。失败时改手术整复。二、脱位时间24周，试行手术复位，必要时行月骨摘除。四、脱位时间大于2月时，手术复位失败，即行月骨摘除术。月骨周围腕(经舟月骨周围腕)脱位极易误、漏诊、须提高警惕。一、手法整复，功能位石膏药外固定3周(有舟骨骨折时按此骨折原则处理)二、陈旧性者： 1、时间并不长，手术整复，交叉克氏针(腕背

24、、腕掌打入)腕骨于月骨固定(4周后 拔针)术后尽早活动腕关节；有舟骨骨折时可行松质骨螺钉加压固定。2、时间较长，骨质疏松，手术整复失败，行腕关节融合术。腕舟状骨骨折一、石膏固定腕关节及拇指掌指关节功能位，2周后改管型，24月后拍片复查：愈合 可解除固定：未愈合但无坏死可继续固定，或考虑手术治疗：如坏死则须手术治疗。二、手术方式： l、单纯内固定：新鲜骨折分离稍宽，可行松质骨螺钉加压或可吸收螺钉固定。 2、自家植骨术：断端轻度硬化，桡骨茎突未抵触骨折线时，可行单纯植骨或植骨后加 压螺钉固定。 3、桡骨茎突切除术：腕舟状骨腰部骨折，骨质无硬化，但有变性，腕桡偏疼痛或局部 创伤性关节炎者，可行桡骨茎

25、突切除，术后石膏固定2周后功能练习。 4、桡骨茎突切除+自家植胃(或再行加压螺钉固定)：对有上述情况且骨质硬化，骨 折线抵触桡茎突时，术后石膏固定至骨愈合(加用加压螺钉者则石膏固定2周后，逐行功能练习)。 5、舟状骨切除术：部分坏死，腕关节疼痛，但未产生创伤性腕关节炎时，可全部或坏 死部分切除术后石膏固定2周活动。 6、近排腕骨切除术：舟状骨符合切除者，同时又有月骨坏死存在，可行近排腕骨切除 术，术后石膏固定2周，活动腕关节，远期疗效较好。腕关节融术：已产生创伤性关节炎，活动度差，功能不佳，影响工作时，则行桡腕或全腕关节融合。本萘特氏骨折(第一掌骨基底部骨折合并掌腕关节脱位)l、整复后石膏对掌

26、位外固定4周或加用指骨牵引，定期复查。2、闭合整复，电透下克氏针经皮固定。3、切复内固定术： 儿童：可吸收棒或克氏针内固定。 成人：可吸收螺钉固定(适用于骨块稍火者)，术后石膏内固定。 松质骨螺钉固定(适用于骨块尚能用螺钉者)克氏针固定(适用于骨块很小者)4、腕掌融合术：对于陈旧性骨折手术难以复位或局部酸痛创伤性改变或掌骨畸形影响功能者，可行融合术(必要时另加植骨或掌骨截骨术)。 掌骨骨折(25掌骨) 一、头(颈)骨折： 1、非手术：屈曲掌指关节整复与固定3周。 2、经皮穿针固定。 3、切复内固定：纵向克氏针+邻掌骨横穿固定。 “8”掌骨背侧张力带固定或钢丝+克氏针固定。 可吸收棒交叉固定，或

27、一枚行髓内长距离固定(从关节软骨一 掌骨基底) 4、掌骨头切除术： 对于头向掌侧突隆，屈掌受限，不能握拳，手术已不能整复或矫形者，宜切除 掌骨头，掌侧多切除些，造成斜面，以利屈曲，术后石膏功能位固定2周。 二、骨干骨折： 1、非手术治疗：位好或整复后位好：石膏固定34周。 斜形，螺旋形：石膏固定+指骨牵引。 2、经皮穿针固定：麻醉下整复，电透下将复位良好的掌骨，经邻近掌骨用14枚克氏针横向贯穿连带固定或运用微型外固定器固定。 3、切复内固定： (1)克氏针邻近掌骨连带固定。 (2)克氏针纵横十字交叉固定。 (3)克氏针+钢丝捆扎固定。 (4)钢丝经孔固定(“8”字或“口”或“8”字“口”字组合

28、。) (5)微型钢板螺钉固定。 (6)微型外固定器固定。 (7)记忆固定器固定。 (8)单纯13枚松质骨螺钉拉力固定。 三、基底骨折：原则上参照上述处理。 掌指、指间关节脱位 l、整复后固定2周。 2、正规整复失败，手术切开整复。3、陈旧性者，行关节融合。 指骨骨折 一、非手术治疗： 1、位好或整复后位好，固定3周。 2、石膏固定+指骨牵引。 二、手术治疗： 1、克氏针固定 2、钢丝捆扎 3、克氏针+钢丝捆扎 4、可吸收棒固定指间关节侧副韧带伤或断裂 1、石膏固定3周。 2、手术治疗：适宜和于完全断裂或撕脱骨片嵌入关节腔，手术修复韧带或切除或固定骨折片，术后石膏固定3周。 锤状指： 一、开放伤

29、行一期吻合指伸肌腱，术后过伸位固定3周。 二、非开放性行保持末节过伸6周或行手术治疗(抽出钢丝固定骨折块)。三、陈旧性酌情不作处理或行指间关节融合或行肌腱修补。 下肢创伤 骨盆骨折 一、髂骨、髂骨翼、耻坐骨支、骶骨、尾骨等位置好的骨折酌情卧床休息26周。分 离甚远及波及关节面的髂骨骨折等，考虑手术治疗。 二、髂前上、下棘撕脱骨折： 1、分离较少者：屈髋屈膝卧床34周。 2、分离较远者：切复，用交叉克氏针或螺钉或钢丝或张力带或可吸收缝线内固定处理。 三、坐骨结节撕脱骨折： 1、分离较少者：伸髋伸膝卧床34周。 2、分离甚远者：手术切复，用松质骨螺钉或可吸收缝线或钢丝捆扎内固定。 四、耻骨联合左右

30、分离： 1、酌情行手法复位后，腰围捆扎或骨盆夹板固定或骨盆悬吊牵引48周。 2、手术治疗：用钢丝捆扎或螺钉钢丝或钢板螺钉或记忆骑缝钉或可吸收缝线缝合等内 固定。 五、耻骨联合分离或耻骨上下支骨折合并同侧骶髂关节脱位：l、股骨髁上骨牵引，逐步整复，位好后持续牵引达68周。 2、早期麻醉下，打好骨牵引，快速手法整复，妥后同上处理。 3、麻醉下，手法整复，内固定(闭合或开放进行)。4、陈旧性者：骶髂关节酸痛时，行关节融合。如下肢短缩时，待后考虑行骨盆、股骨、胫骨的延长术。 六、髋臼骨折：须行cT检查，有下列情况之一者，应行手术治疗： 1、骨折碎片进入髋关节腔内。 2、骨折块移位，髋关节臼头关系失常，

31、影响稳定。 3、髋臼负重区关节面不平整有3mm及以上裂隙或塌陷时。 手术处理原则：选择最佳切口入路，直视下清除关节腔内碎骨片，移位骨块复位固定，拼平髋臼关节面，恢复正常臼头关系。 内固定选用：克氏针或骨圆针；可吸收棒或螺钉；松质侣螺钉；骨盆钢板；生物胶(粘合脱落的关节软骨)；骨针+钢丝张力带；记忆骑缝钉固定等。髋关节脱位一、后脱位：l、单纯性：麻醉下复位，皮牵引(使下肢轻度外展位)3周，之后双拐助行，患肢不负重，3个月后拍片无股骨头坏死时，才能逐步弃拐负重。 2、合并髋臼骨折：按髋臼骨折原则处理。无论是否手术均要行牵引，酌情推迟负重时间。 3、合并股骨头骨折：应行CT检查，明确X片上的阴匿性骨

32、折。 (1)股骨头非负重区很小的骨片，又未卡夹在关节腔，可按单纯脱位处理。 (2)手术治疗：酌情摘除；生物胶粘合：可吸收棒或螺钉固定；松质骨螺钉固定(钉头部 指向骨折块软骨面，形成头骨块的固定)；“u”形掀起软骨面，其深层行螺钉固定(适合于骨块头的固定)。 二、前脱位：整复后与后脱位(行皮肤牵引，唯牵引宜中立位)处理类似。 三、中心脱位： 1、非手术治疗：牵引复位，牵引方向应与股骨颈长轴一致，23天后经床边拍片达到 整复妥后，须继续牵引812周，并言明有创伤性后遗。 2、酌情手术治疗(处理原则同髋臼骨折)。 四、陈旧性： 1、中心脱位后遗创伤性关节炎者，酌情行关节融合术、全髋关节置换术。 2、

33、后脱位： (1)脱位时间数月之内：骨牵引+手术;即骨牵引使头降至髋臼水平(必要时先切断内收肌腱)，再行手术治疗：臼头软骨面尚好，复位；软骨面严重毁损，考虑融合或全髋置换。 (2)脱位时间数年以上： A、髋关节活动尚好，自觉症状较少，可不予处理，或穿矫形鞋，以纠正轻度下肢不 等长，以减轻与改善步态。 B、行粗隆下外展截骨术，以改善步态，减轻髋部酸痛与乏力的程度。c、行股骨外展延长术，以恢复下肢长度与负重力线，增进功能。 股骨颈骨折 关于坏死：一般发生于3个月5年间，大多发生在3个月至1年间。 关于负重：主张越迟越好，要求关节活动要好，负重宜912个月后。 一、非手术治疗： 1、高龄患者顺其自然或

34、皮牵引23周后听其白然。 2、牵引复位，位置好时，持续牵引共68周。 二、手术治疗： 1、闭合穿针内固定：目前以空心钉效果较好，适用于各部位的骨折。 2、全髋或半髋置换术：适用于老年人的头下或头颈型骨折。 三、陈旧性骨折：酌情选用下列术式。 1、粗隆间移位截骨术：适用于头无坏死，虽有连接迹象，为促进愈合而考虑。 2、股骨头、颈截骨内固定：适用于头无坏死、骨端分离较宽、年龄不偏老年。通过截骨(内固定)减少骨折剪力并扩大断端接触面、恢复颈干角，以促进骨折顺利愈合。 3、粗隆下外展截骨术：适用于骨折已愈合，干颈角变小的病例。4、人工关节置换术：适用于老年人的骨折或头坏死的病例。股骨粗隆问骨折 一、非

35、手术治疗： 1、无移位者：穿中立鞋(或加皮牵引)卧床患肢外展，6周后双拐不负重行走。2、移位者：皮或骨牵引复位，23天经床边拍片，牵引68周，用双拐不负重行走。 二、穿针治疗(闭合整复，并证实位置好后选用以下方式)： 1、经皮穿针，行外固定器治疗。 2、经皮穿针，使针尾折弯置于皮下。 3、双头加压空心钉，小切口内固定。 4、折断式螺钉，小切口内同定。 三、手术治疗： 1、伽玛钉内固定术。 2、套筒加压鹅头钉内同定术。 3、松质骨螺钉内固定。 4、130度的“L”形钢板、130度双齿钢板内固定。 股骨大粗隆骨折 一、撕脱骨块小且无移位者，卧床休息下肢外展位34周。 二、撕脱骨块大或轻度移位者，外

36、展夹板固定48周。 三、骨折移位多者： 手术治疗： 1、儿童：交叉克氏针(或加钢丝张力带)或钢丝捆扎或松质骨螺钉或可 吸螺钉内固定。 2、成人；参照儿童内固定方式或用松质骨螺钉加钢丝张力带同定。 股骨干骨折 一、新生儿产伤骨折：硬纸片或木片固定23周(对有移位成角者，可稍 加手法牵引后阎定)。 二、5岁及以下儿童骨折：双下肢皮肤牵引(骨折部位越高则双下肢外展角度 应越大)屈髋90度伸膝位悬吊牵引34周，而后长 板固定23周。 三、512岁者：水平位皮牵引+夹板治疗，34天后拍片位置好，持续牵引34周，之后小夹板单纯固定23周。 四、大于12岁者：酌情皮、骨牵引，快速牵引整复，小夹板固定，持续3

37、8周。 五、12岁以下者，手法整复妥，经皮克氏针内固定后，行石膏外固定。 六、手术治疗：骨牵引后大重量牵引57天后手术(手术应在伤后2周内施行)。 选用固定器材： 儿童及少年： 1、重建钢板或弹簧钢板：适用多种类型的骨折。必要时可带拉力螺钉或加拉力螺钉或加钢丝捆扎。 2、窄动力加压钢板：适用于横行或短斜形的骨折。 3、多枚螺钉固定：适用于长斜形或螺旋形骨折。 4、粘着钢板、网纹钢板、限制性接触加压钢板、低应力钢板、角形钢板内固定。 (上述内固定术后，宜骨折愈合后及时拆除。) 成人： l、梅花型髓内针：适用于中段及以上之横形、短斜形骨折。 2、梅花型髓内针+单侧钢板螺钉：适用于中段及以上不严重的

38、粉碎性骨折。 3、角形钢板固定：适用于非上、下段难以使钢板塑形的骨干骨折的固定。 4、宽动力加压钢板：适用于中上段至中下段之间的骨折。 5、弹簧钢板内固定：适用于骨干各部的骨折，必要时可加用拉力螺钉或 加用钢丝捆扎。 6、95度髁钢板：可适用于上或下段有长跨度的粉碎性骨折者。 7、95度套筒髁钢板：可适用于中下13下l3段之间的粉碎骨折、多段骨折。 8、加锁髓内针：适用于上l3下13段之间的粉碎骨折、多段骨折。 9、记忆固定器：适用于新鲜或失败(再用钢板难以内固定)病例。 10、选用低应力钢板、粘着钢板、网纹钢板等内固定。 陈旧性： 1、折骨术：适用于骨折后34个月内者，在良好的麻醉下通过纵向

39、反复扭转，松动骨痂，再以骨折成角顶点为折点，折断骨折后，按新鲜骨折处理之。 2、拆骨术：麻醉下手术，凿开畸形愈合的骨折处，然后可： (1) 如重迭34cm之内，可类似股骨一次延长术进行畸形纠正，酌情实施内固定。 (2) 类似新鲜骨折处理：行骨牵引，逐步加大重量，纠正重迭，经拍片后考虑是否手术治疗。股骨髁部骨折 一、髁上骨折： 1、非手术治疗 (1)位好或稳定性骨折整复后位好，长腿石膏同定46周。 (2)非稳定性的电透监测下整复妥后，闭合穿针固定后，长腿石膏吲 定46周。 (3)屈曲型骨折(多见)：股髁部骨牵引加小夹板逐步整复、吲定。 (4)伸展型骨折(少见)：胫骨牵引加小夹板逐步整复、固定。

40、2、手术治疗： (1)儿童骨折： A、交叉克氏针内固定，术后长腿石膏固定。 B、重建钢板内固定。 C、松质骨螺钉交叉内固定。D、弹簧钢板+骨栓贯穿钢板之孔内固定。 (2)成人骨折： A、95度髁钢板内固定：适用于髁部完整，其上粉碎型者。 B、95度套筒髁钢板、95度双齿钢板、股骨近端蛇形钢板、股骨髁支撑 钢板内固定：适用丁髁部固定后能恢复解剖关系，其上段粉碎骨折者。 c、倒置交锁髓内针固定：适用于髁部完整，其上较长段的粉碎性骨折。 D、弹簧钢板+骨栓经钢板孔呈“L”形吲定。 E、两侧钢板+多枚骨栓经钢板孔呈“井”字形或“目”字形l古l定。 二、单髁或双髁骨折 1、非手术治疗：位好或整复后位好，

41、石膏或超关节夹板吲定。 2、手术治疗： (1)长松质骨螺钉吲定：适用单髁或双髁完整骨块的内固定。 (2)松质骨螺钉+骨栓固定：适用于单髁骨折的病例。 (3)短钢板+螺栓固定：适用于一侧单髁完全性骨折的病例。 (4)可吸收螺钉内吲定：适用于髁部软骨占比重大的病例或骨折块较小的病 例。 (5)交叉克氏针内固定：适用于骨骺未闭的单髁骨折，必要时加钢丝张力带 固定。 (6)可吸收棒内固定：适用于髁部软骨占比重大的小骨块骨折者。 (7)参照股骨髁上骨折，采用股骨髁部内固定相适宜的钢板进行内同定。 三、陈旧性骨折： l、骨折畸形愈合，膝关节功能尚好，无创伤性关节炎，仅呈膝内、外翻 时：行股骨髁上楔形或弧形

42、或球面状截骨矫形。选用坚强的内固定方 式，以利膝关节能早期活动练习。 2、合并严重创伤性关节炎者：可考虑行膝关节置换或融合术，股四头肌腱断裂：一旦确诊，应早期手术。一、腱与髌侣间断裂：肌腱钢丝多个“8”字形缝合后经髌骨二处的纵向骨孔于下极扣紧(肌 腱钢丝处与抽出钢丝连接，待后解除扣紧钢丝后，借抽出钢丝移去内固定物，抽出钢丝 可露出皮外或埋于皮下)再加强缝合修补。术后：伸膝石膏固定，酌情适时练习股四头 肌34周后带石膏行走，6周后拆石膏，并拆除内固定钢丝，加强功能练习。 二、腱部断裂：可用可吸收缝线吻合或用钢丝行腱腱缝合+缝线修补加强缝合，术后同前处 理。髌骨骨折一、非手术治疗：位好的各型骨折，

43、均可石膏伸膝位固定，2周时带石膏行走，4周后拆除 练功。 二、微创或外吲定器治疗： 1、经皮钢丝环扎，术后石膏外固定。 2、抓髌器治疗：适用于大体一分为二的骨折。 3、穿针加压固定：适用于横断侣折。上、下骨块横向穿越各一枚克氏针，并与长轴垂直，且互相平行，用弹弓式钢丝或外固定器加压固定，术后早期功能练习。二、手术治疗： 1、丝线张力带固定：适用于横行骨折，股四头肌不很发达或纵行分离骨折者。横行者给予 纵向二或三个钻孔，(纵行骨折者横向钻孔)丝线经孔后张力带扎紧。 2、可吸收缝线张力带固定：适应征及手术方式同上类似。 3、松质骨螺钉+钢丝张力带：适用于基本横行骨折，尤其是股四头肌发达者，行纵向两

44、枚 长度适宜的松质骨螺钉平行置入后，用钢丝做“口”字形、或双弓、或“x”形、或“囡” 形固定。 4、发夹式克氏针+钢丝张力带：此术式可避免克氏针游走的弊病。 5、经骨孔张力带钢丝：即纵向钻孔，左右二个，钢丝穿孔后行髌前叉捆扎固定。 6、钢丝环髌+髌前交叉或网状钢丝张力带固定：适用于为保留髌骨的粉碎严重之骨折病例， 先用缝线将分离的碎骨片以缝合髌前软组织使其聚合，再用较粗的钢丝经髌环周软组织呈 荷包缝合，进一步使粉碎骨折向髌中心加压聚合，然后再用稍细的钢丝穿越荷包钢丝行髌 前交叉或网状张力固定，术后即用CPM康复。 7、记忆固定器张力固定：手术方法简便易行，效果确切，不适用严重粉碎的病例。 8、

45、可吸收螺钉内固定：最适用于髌骨边缘分离骨折或儿童以软骨为主的骨折。 四、陈旧性骨折的治疗 l、功能好，自觉症状不明显，不宜行手术治疗。 2、骨折分离较远，伸屈膝关节疼痛或伸膝乏力，可行手术治疗：(术前酌情行髌骨上极骨牵 引，以延伸股四头肌腱)完全切除分离间隙处的疤痕组织，创新骨断面(必要时纵向刚克 氏针钻孑L成网眼)类似新鲜骨折，行可靠内固定，术后用CPM康复。 3、髌股关节创伤性改变，疼痛剧烈者，可行手术治疗： (1)髌、股关=审软骨均严重病损，只得完全切除髌骨，术后股四头肌耐力下降须与病人事先言 明。 (2)如股骨关节尚好，创伤性改变仅在或主要在髌骨时，可行人工髌骨或行髌骨软骨面置换术。

46、胫骨棘(胫骨髁间隆突)骨折 前棘骨折： 一、非手术治疗：位置佳，石膏固定膝关节于功能位46周。 二、手术治疗： l、钢丝捆扎：前棘骨折完整、较小，行胫骨上端钻孔两处，钢丝由一孔从下向上穿越，在 胫骨两钻孔处绞紧捆扎，使骨折片扣紧于原位，石膏固定23周后功能练习。 2、克氏针+钢丝张力带固定：在同上方式的基础上，加用发夹式克氏针一根，从骨折块处 进针，使钢丝扣入折弯的克氏针中，术后可早期功能练习，不再行石膏固定。 3、松质骨螺钉(必要时加钢丝张力带)内固定：如骨折块较大，则可行松质骨螺钉固定， 术后能尽早功能练习。 4、可吸收螺钉固定：同上适应症。 后棘骨折：可参照前棘处理原则进行。 髌腱断裂：

47、 一、新鲜：一旦确诊，应予手术治疗。 l、腱腱吻合： (1)断面整齐如开放性切割伤时，用可吸收缝线行腱修补吻合术。 (2)髌腱髌骨，(纵向钻孔)腱、骨吻合，用钢丝内固定术。 2、腱髌骨处断裂，同上(2)方式修复。 二、陈旧性：手术治疗：行髌骨至胫骨结节钻孔后，双股不锈钢丝紧缩固定，使破裂腱靠拢 后修补缝合，石膏固定6周后，取出钢丝行功能练习。 胫骨结节撕脱性骨折 一、手术治疗：无移位，伸膝石膏外固定34周。 二、微创治疗： 1、经皮克氏针撬拨复位内固定，伸膝石膏外固定34周。 2、经皮克氏针撬拨复位后，套入空心钉内固定。 三、切复内固定：行“S”形切口(避开结节凸出顶点)。 1、松质骨螺钉(或

48、可吸收螺钉)内固定：适用于骨块稍大且完整的撕脱。 2、“8”钢丝捆扎：适宜于骨块较小或有多块碎骨时。 3、克氏针+钢丝张力带(或可吸收螺钉)：适用于儿童侣，骺分离时。 4、骨片切除，缝合修补髌韧带：适用于骨片很小时，可切除后用可吸收缝线修补撕脱的髌 韧带。胫骨髁部(平台)骨折一、非手术治疗：位置好或经整复(手法或牵引)后位置好者：长腿石膏固36个月，骨折 完全愈合，才能逐步负重。 二、微创治疗： 1、经皮克氏针撬拨复位内固定，石膏外固定。 2、经皮克氏针撬拨复位后，套入空心钉内固定 三、手术治疗：严重移位，整复失败者，行手术治疗。内固定方式： l、螺栓固定：适用于大块完整侧方移位的病例。 2、

49、螺栓+松质骨螺钉固定：适应症同上，能使固定骨块稳定，避免旋转。 3、松质骨螺钉固定：适用于单髁骨折，对侧骨质正常，固定后，使螺钉有12及以上长度 进入对侧骨质中，必要时可增加螺钉数量或加用克氏针固定。 4、髁部“T”形钢板固定：适用于单纯内侧髁骨粉碎，起到支撑、稳定、恢复髁部高度的 目的。 5、螺栓+单钢板固定：应用螺栓通过窄动力钢板或重建钢板或普通钢板近端孔眼组合成“L， 形，起到侧方夹紧骨折间隙以及恢复髁部高度的支撑、稳定良好的吲定作用。6、螺栓+两侧双钢板固定：适用于双髁“T”形“Y”形骨折，使内固定后呈“井字或“目， 字固定。7、胫骨平台髁钢板、“L”形钢板固定。三、骨折后遗症的处理：1、单纯平台塌陷或倾斜：负重力线正常，伤侧膝关节不稳定时：可行软骨面下截骨，植一旨 垫高或截骨抬高下倾侧平台，以加强膝关节的稳定性。2、关节