病历-脊髓损伤

1、江苏省省级机尖医院 江苏省老年医院 入院记录科别康复床号308住院号30140姓名：王XX主诉：双下肢活动不能伴二便困难二月余 职业：农民性别：男性工作单位：无年龄：33岁住址：安徽省滁州市XXXXXXXX婚姻：已婚供史者（注明与患者矢系）：患者本人出生地：安徽省滁州市民族：汉族入院日期:2010-11-23 16:45记录日期:2010-11-23 18:00现病史：患者今年8月29日骑三轮车时不慎翻车，腰部着地，双下肢即不能活动，当地医院摄片示“。椎体粉碎性骨折伴完全脱位”，转至南京军区总院行“2椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。术后卧床一月 余后，可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时，但不能

2、站立、行走；有漏尿。曾在我科行康复治疗，已能独 立平地使用轮椅以及辅助站立 10分钟。但住院 期间发现膀胱内多发结石，即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。 目前结石已排出，今 日再入我科继续康复训练。病程中无畏寒、发热，无肉眼血尿。患者精神良好，食欲、睡眠正常，留置导 尿，便秘、开塞露辅助通便。既往史：既往体健，无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史。年幼时有头部外伤史，未遗留肢体活动障 碍；无其他手术史。无药物过敏及食物中毒史。个人史：原籍出生、生活，无长期外地居住史。否认血吸虫病流行区疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。无重 大精神创伤史。家族史：否认家族性及遗传性疾病史。体格检查T36.7C

3、P68次 / 分R16 次 / 分BP120/60mmHg发育正常，营养欠佳，消瘦。神志清，精神好，自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合作。全身皮 肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及。头颅无畸 形，左侧额颍部皮肤见一长约15cm陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。眼睑无浮肿，眼球运动自如，两瞳孔等大等圆，光反应灵敏。耳、鼻无异常分泌物，唇无紫绡，咽无充血。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。胸廓无 畸形，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。双下肢

4、无浮肿，肛门及 外生殖器无畸形。专科检查脊柱无畸形，腰背部皮肤以2椎体为中心见一长约20cm纵向手术瘢痕，2椎体处皮肤见一 3.0 x 3.4cm压疮，肉芽组织过度生长；紙部皮肤见一 5.0 x 3.0cm压疮，表面见白色膜状物生成。 球肛门反射（+ ），紙部感觉、运动消失。感觉平面：Tn，平面以下轻触觉及针刺觉均消失。感觉评 分72/112分，运动评分50/100分。双下肢肌张力不高，双踝反射稍活跃，双踝阵挛（+），双侧 巴氏征（+）。Barthel指数35分（大便控制10分，轮椅代步5分，穿上衣5分，修饰5分， 进食10分）。实验室及器械检查胸椎X片（2010-11-05，本院，85896

5、）:胸12椎体粉碎性骨折内固定术后，内固定在位，胸12椎体内骨结构紊乱，骨折线模糊。入院诊断：1 脊髓损伤（1 A）神经源性膀胱神经源性直肠压疮2、膀胱镜碎石术后、2椎体骨折内固定术后医师：XXX病程记录2010-11-23 19:00患者，王武权，男，33岁，因“双下肢活动不能伴二便困难二月余”于2010-11-23 16:45入 院。患者今年8月29日因外伤致“ L椎体粉碎性骨折伴完全脱位”，双下肢不能活动，外院行“骨折 复位+内固定术”。月5日来本院行康复治疗，期间发现膀胱内多发结石，即转至泌尿外科行膀胱 镜下激光碎石治疗。现结石已排，今日再入我科继续康复训练。目前患者能平地驱动轮椅、辅

6、助站立10分钟，但不能行走，仍留置导尿，便秘。无药物过敏史。查体：T36.7C, P68次/分，冈6次/分，BP120/60mmHg神清，自行驱动轮椅 入病房，半自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及。头颅无畸形，左额颛部见一 长约15cm陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。颅神经（），颈软，心肺腹（一）。专科检查：脊柱无畸形， 腰背部皮肤以 仏椎体为中心见一长约20cm纵向手术瘢痕，2椎体处皮肤见一 3.0 X 3.4cm压疮， 肉芽组织过度生长；紙部皮肤见一 5.0 x 3.0cm压疮，表面见白色膜状物生成。球肛门反射（+ ）,紙 部感觉、运动消失。感觉平面：门，平面以下轻触觉及针刺

7、觉均消失。感觉评分72/112分，运动评分 50/100分。双下肢肌张力不高，双踝反射稍活跃，双踝阵挛（+），双侧巴氏征（+）。改良 Barthel指数35分（大便控制10分，轮椅代步5分，穿上衣5分，修饰5分，进食10分）。实 验室及器械检查：胸椎X片（2010-11-05，本院，85896）:胸12椎体粉碎性骨折内固定术后，内固 定在位，胸12椎体内骨结构紊乱，骨折线模糊。入院诊断：1、脊髓损伤（Tn, A），神经源性膀胱， 神经源性直肠，压疮2、膀胱镜碎石术后3、2椎体骨折内固定术后。诊断依据：患者，男性，33 岁，腰部外伤后双下肢活动不能伴二便困难二月余；曾行“ L骨折伴脱位复位+内固定术”，近期行“膀胱镜下激光碎石术”；查体示球肛门反射（+ ）,紙部感觉、运动消失，感觉平面T11 ;腰背部及 紙部见压疮；胸椎X片提示2椎体骨折伴脱位。故诊断成立。鉴别诊断：急14脊髓炎：中青年好 发，起病前半月多有感染、免疫接种史，以腰痛伴肢体瘫痪、二便障碍为主要表现，脊髓 MRI可见 脊髓脱髓鞘改变。但该患者与此不符，可排除。康复问题：1、双下肢功能障碍；2、躯干控制障 碍；3、多发性压疮；4、二便控制障碍；5、生活自理能力低下。康复目标：1、轮椅实用；2、 间歇导尿