心力衰竭课件分析

1、2021/2/61 2021/2/62 教学目的教学目的 了解了解: 心力衰竭的病因和病理生理特征心力衰竭的病因和病理生理特征 掌握掌握 : 临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则 熟悉熟悉: 心衰的药物治疗。心衰的药物治疗。 2021/2/63 教学要求教学要求 掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。 熟悉心力衰竭的治疗原则熟悉心力衰竭的治疗原则,着重洋地黄制剂、利尿剂和着重洋地黄制剂、利尿剂和 血管扩张剂的合理应用以及急性左心衰竭的抢救办法。血管扩张剂的合理应用以及急性左心衰竭的抢救办法。 了解心力衰竭的病因和病理生理

2、特征。了解心力衰竭的病因和病理生理特征。 2021/2/64 心力衰竭心力衰竭 Heart Failure,HF 各种各种心脏结构或功能性疾病心脏结构或功能性疾病 导致导致心室充盈和（或）射血心室充盈和（或）射血 功能受损功能受损, 心排血量不能满足机体组织心排血量不能满足机体组织 代谢需要代谢需要, 以肺和以肺和/或体循环淤血或体循环淤血,器官、器官、 组织血液灌注不足为临床表组织血液灌注不足为临床表 现的现的一组综合征一组综合征, 主要表现为呼吸困难、体力主要表现为呼吸困难、体力 活动受限和体液潴留活动受限和体液潴留。 2021/2/65 心功能障碍理论上是一个更广泛的概念心功能障碍理论上

3、是一个更广泛的概念,伴伴 有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭 （简称心衰）（简称心衰）。 心功能不全心功能不全 （cardiac dysfunction） 2021/2/66 2021/2/67 左心衰左心衰 右心衰右心衰 全心衰全心衰 左心室代偿功能不全所致左心室代偿功能不全所致 肺循环淤血为特征肺循环淤血为特征 常见常见 见于肺心病及先心病见于肺心病及先心病 体循环淤血为特征体循环淤血为特征 左心衰后肺动脉压力增高左心衰后肺动脉压力增高,右室负荷加重右室负荷加重,出现右心衰出现右心衰,为全心衰为全心衰 见于心肌炎、心肌病患者见于心肌炎、心肌病患者. 单

4、纯二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄 左心房压升高导致肺循环高压左心房压升高导致肺循环高压,右心功能不全。右心功能不全。 根据部位分根据部位分:左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 2021/2/68 根据病程分根据病程分:急性和慢性心衰急性和慢性心衰 由于严重心肌损害、心律失常由于严重心肌损害、心律失常, 心脏短时间发生衰竭心脏短时间发生衰竭 慢性心衰急剧恶化。慢性心衰急剧恶化。 急性左心衰常见急性左心衰常见,表现急性表现急性 肺水肿或心源性休克肺水肿或心源性休克 缓慢发展缓慢发展 代偿性心脏扩大或肥厚代偿性心脏扩大或肥厚 及其他代偿机制及其他代偿机制 慢性心衰慢性心衰 急性心衰急性心衰 20

5、21/2/69 根据心肌运动时相分根据心肌运动时相分:收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰 常见常见 心室主动舒张功能心室主动舒张功能 障碍或心室肌顺应障碍或心室肌顺应 性减退及充盈障碍性减退及充盈障碍 见于高血压和冠心见于高血压和冠心 病心功能不全早期。病心功能不全早期。 收缩性收缩性舒张性舒张性 2021/2/610 心力衰竭分期与分级心力衰竭分期与分级 存在高危因素存在高危因素,尚无结构或功能异常尚无结构或功能异常, 也无心衰症状或体征也无心衰症状或体征 无心衰的症状体征无心衰的症状体征, 已发展为结构性心脏病。已发展为结构性心脏病。 已有基础结构性心脏病已有基础结构性心脏病, 既往或目

6、前有心衰症状或体征既往或目前有心衰症状或体征 患者经严格优化内科治疗患者经严格优化内科治疗,但休息时但休息时 仍有症状仍有症状,伴心源性恶病质伴心源性恶病质,须反复住院。须反复住院。 前心衰阶段前心衰阶段 （pre-heart failure） 前临床心衰阶段前临床心衰阶段 （pre-clinical heart failure） 临床心衰阶段临床心衰阶段 （clinical heart failure） 难治性终末期心衰难治性终末期心衰 （refractory end-stage heart failure） 心力衰竭分期心力衰竭分期 2021/2/611 心力衰竭分级心力衰竭分级 美国纽约

7、心脏病学会（美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分年提出的一项分 级方案级方案,主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级: 级级:有心脏病有心脏病,活动量不受限制活动量不受限制,平时活动无症状平时活动无症状 级级:体力活动受到轻度限制体力活动受到轻度限制,一般活动出现症状一般活动出现症状 级级:体力活动明显受限体力活动明显受限,小于平时活动出现症状小于平时活动出现症状 级级:不能从事任何体力活动。休息状态出现症状不能从事任何体力活动。休息状态出现症状 上述分级法上述分级法,优点是简便易行优点是简便易行,缺点是仅凭患者的主观感受和（或）缺点是仅凭

8、患者的主观感受和（或） 医生的主观评价医生的主观评价,短时间内变化的可能性大短时间内变化的可能性大,个体间差异较大。个体间差异较大。 2021/2/612 6分钟步行实验分钟步行实验 用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。 根据根据US Carvdilol研究设定的标准研究设定的标准,6分钟步分钟步 行距离行距离 2.5LCI2.5L/ / （min.mmin.m）;PCWP12mmHg.;PCWP12mmHg. n 危重患者也可采用危重患者也可采用PiCCOPiCCO动态监测。动态监测。 2021/2/645 心心-肺运动试验肺运动试验 n 适用于慢性稳

9、定性心衰患者适用于慢性稳定性心衰患者, ,评估心功能并判断心脏评估心功能并判断心脏 移植的可行性。移植的可行性。 最大耗氧量最大耗氧量; ;心功能正常心功能正常 2020, ,轻至重度轻至重度16-2016-20, ,中至重度中至重度10-10- 1515, ,极重度极重度1010 无氧阈值无氧阈值 即呼气中即呼气中CO2CO2的增长超过了氧耗量的增长的增长超过了氧耗量的增长, ,标志着无标志着无 氧代谢的出现氧代谢的出现, ,以开始出现两者增加不成比例时的氧耗量作为以开始出现两者增加不成比例时的氧耗量作为 代表值代表值, ,值越低心功能越差。值越低心功能越差。 2021/2/646 2021

10、/2/647 综合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断。综合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断。 主要诊断依据主要诊断依据: :原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。 症状体征是早期发现心衰的关键症状体征是早期发现心衰的关键 完整的病史采集及相近的体格检查非常重要完整的病史采集及相近的体格检查非常重要 左心衰左心衰 呼吸困难呼吸困难+肺部啰音肺部啰音 右心衰右心衰 颈静脉征颈静脉征+肝大肝大+水肿水肿 以及心衰的奔马律以及心衰的奔马律, ,瓣膜瓣膜 区杂音等是重要依据区杂音等是重要依据 症状严重程度与心功能不全程度无明确相关症状严重程度与心功能不全程度无明确

11、相关, ,需客观检查需客观检查 评价评价 BNPBNP测定也可作为诊断依据测定也可作为诊断依据, ,帮助鉴别病因帮助鉴别病因 判断原发病判断原发病, ,明确是否合并并发症明确是否合并并发症 2021/2/648 预后评价预后评价: :准确的预后评估科为患者及家属未来生活规划提供必准确的预后评估科为患者及家属未来生活规划提供必 要信息要信息, ,也能判断心脏移植及机械辅助治疗的可行性。也能判断心脏移植及机械辅助治疗的可行性。 心衰高风险及再入院率、死亡率的预测因子心衰高风险及再入院率、死亡率的预测因子: : LVEFLVEF降低降低 NYHA分级恶化分级恶化 VO2max 2max降低 降低 血

12、细胞比容下降血细胞比容下降 QRS波增宽波增宽 持续性低血压、心动过速持续性低血压、心动过速 肾功能不全、传统治疗不能耐受、顽固性高容量负荷肾功能不全、传统治疗不能耐受、顽固性高容量负荷 BNP明显升高等明显升高等 2021/2/649 n 支气管哮喘支气管哮喘 BNP水平有较大参考价值水平有较大参考价值 n 心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎 根据病史、心脏及周围血根据病史、心脏及周围血 管体征进行鉴别管体征进行鉴别, ,超声心动图可帮助鉴别。超声心动图可帮助鉴别。 n 肝硬化腹水伴下肢水肿。肝硬化腹水伴下肢水肿。与慢性右心衰竭鉴别与慢性右心衰竭鉴别, ,基础基础 心脏病体征可鉴别

13、心脏病体征可鉴别, ,非心源性肝硬化无颈静脉怒张等非心源性肝硬化无颈静脉怒张等 上腔静脉回流受阻的体征。上腔静脉回流受阻的体征。 2021/2/650 2021/2/651 n 治疗目标治疗目标: : 防止和延缓心力衰竭的发生发展防止和延缓心力衰竭的发生发展 缓解临床症状缓解临床症状, ,提高生活质量提高生活质量; ; 改善长期预后改善长期预后, ,降低病死率与住院率。降低病死率与住院率。 n 治疗原则治疗原则: : 对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿 病的早期管理病的早期管理, , 调节心力衰竭的代偿机制调节心力衰竭的代偿机制,

14、,减少其负面效应减少其负面效应, , 阻止或延缓心室重塑的进展阻止或延缓心室重塑的进展。 2021/2/652 n生活方式管理生活方式管理 患者教育患者教育 患者及家属应得到准确的有关疾病知识和患者及家属应得到准确的有关疾病知识和 管理的指导管理的指导 体重管理体重管理 日常体重监测能简便直观的反映患者体液日常体重监测能简便直观的反映患者体液 潴留情况及利尿剂疗效潴留情况及利尿剂疗效, ,帮助指导调整治疗方案帮助指导调整治疗方案 饮食管理饮食管理 减少钠盐摄入减少钠盐摄入, ,但应用利尿剂时不宜过分但应用利尿剂时不宜过分 限盐。限盐。 2021/2/653 n休息与活动休息与活动 急性期急性期

15、, ,不稳定者限制活动不稳定者限制活动, ,卧床卧床; ;适适 宜活动能提高骨骼肌功能宜活动能提高骨骼肌功能, ,改善活动耐量。鼓励病改善活动耐量。鼓励病 情稳定的心衰患者主动活动。情稳定的心衰患者主动活动。 n 病因治疗病因治疗: : 病因治疗病因治疗 对导致心衰的疾病的治疗对导致心衰的疾病的治疗 消除诱因消除诱因 常见的感染常见的感染, ,特别是呼吸道感染特别是呼吸道感染; ;心律心律 失常房颤也是常见诱因失常房颤也是常见诱因, ,潜在的甲亢、贫血是加重潜在的甲亢、贫血是加重 原因予以纠正原因予以纠正 2021/2/654 n 利尿剂的应用利尿剂的应用: : 皮质皮质 髓质髓质 噻嗪类噻嗪

16、类 抑制髓襻升支的皮质稀释 段 Cl-Na 主动交换 潴钾利尿剂潴钾利尿剂 抑制远曲小管和集合管 Na的重吸收 襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换 2021/2/655 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂: :双氢克尿塞双氢克尿塞25mg, 2-325mg, 2-3次次/ /日日 ( (需补钾需补钾) )引起高尿酸血症引起高尿酸血症, ,干扰糖脂代谢干扰糖脂代谢; ; 保钾利尿剂保钾利尿剂: :安体舒通安体舒通20mg, 3-420mg, 3-4次次/ /日日, , 常与噻常与噻 嗪类合用嗪类合用 襻利尿剂襻利尿剂: :速尿速尿20-40mg+25%20-40mg+25%葡萄糖葡

17、萄糖20 ml20 ml缓慢静缓慢静 推推, ,补钾补钾; ; n 利尿剂的应用利尿剂的应用: : 2021/2/656 n RAAS抑制剂抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 （angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI) 主要作用机制主要作用机制: 抑制抑制RAS 系统系统 抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解 抑制交感神经兴奋性抑制交感神经兴奋性,改善心室重塑。改善心室重塑。 ACEI早期足量应用可缓解症状早期足量应用可缓解症状,延缓心衰进展延缓心衰进展,降低患者死亡率。降低患者死亡率。 ACEI有卡托普利、贝那普利、培哚普利、

18、雷米普利、咪达普利、赖诺普利有卡托普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、咪达普利、赖诺普利 等等,各种各种ACEI对心衰患者的症状、死亡率或疾病进展的作用无明显差异对心衰患者的症状、死亡率或疾病进展的作用无明显差异 2021/2/657 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 （angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI) 小剂量始小剂量始,逐渐加量逐渐加量,长期维持终生用药。长期维持终生用药。 副作用副作用:低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿 存在威胁生命的不良反应存在威胁生

19、命的不良反应:血管性水肿和无尿性肾衰竭。妊娠妇女及血管性水肿和无尿性肾衰竭。妊娠妇女及 过敏者禁用过敏者禁用;低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高、高血钾慎低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高、高血钾慎 用。用。 非甾体类抗炎药会阻断疗效加重副作用非甾体类抗炎药会阻断疗效加重副作用,避免使用。避免使用。 n RAAS抑制剂抑制剂 2021/2/658 2021/2/659 各种各种ACEIACEI治疗治疗LVLV功能不全的推荐剂量功能不全的推荐剂量 药物药物 初始剂量初始剂量 目标剂量目标剂量 卡托普利（开博通）卡托普利（开博通） 12.5mg TID12.5mg TID 50mg TID

20、 50mg TID 依那普利依那普利 2.5mg BID2.5mg BID 20mg BID 20mg BID 福辛普利福辛普利( (蒙诺蒙诺) ) 10mg OD 10mg OD 40mg OD 40mg OD 赖诺普利赖诺普利 5mg OD5mg OD 20mg OD 20mg OD 奎那普利奎那普利 5mg BID5mg BID 20mg BID 20mg BID 雷米普利雷米普利 2.5mg BID2.5mg BID 5mg BID 5mg BID 群多普利群多普利 1 1mg ODmg OD 4mg OD 4mg OD 2021/2/660 n RAAS抑制剂抑制剂 血管紧张素受体拮

21、抗剂血管紧张素受体拮抗剂 （angiotensin receptor blockers,ARBangiotensin receptor blockers,ARB） 阻断阻断RASRAS效应效应, ,无抑制缓激肽降解作用无抑制缓激肽降解作用, , 干咳及血管性水肿的副作用少见。干咳及血管性水肿的副作用少见。 心衰患者首选心衰患者首选ACEI,ACEI,不耐受者改用不耐受者改用ARBARB。 不主张不主张ACEI ACEI 与与ARBARB联合联合 2021/2/661 血管紧张素血管紧张素 II II 的作用的作用 肾素肾素 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I 血管紧张素血管紧张素

22、 II ACE 其它途径其它途径 血管收缩血管收缩 增生作用增生作用血管扩张血管扩张 抗增生作用抗增生作用 AT1 AT2 AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂 受体受体 2021/2/662 竞争性、选择性地阻断竞争性、选择性地阻断AT1受体受体 2021/2/663 ARB相关临床研究相关临床研究 19971997年年ELITEELITE试验试验: : 选选722722例心功例心功II-IIIII-III级级EF40%EF40%氯沙坦与氯沙坦与 卡托普利卡托普利, ,比较氯比较氯 沙坦死亡率较卡批普利低。沙坦死亡率较卡批普利低。ELITE-IIELITE-II同样方法同样方法, ,选选302530

23、25例未例未 能证实死亡率低。能证实死亡率低。 20002000年年Val-HeFTVal-HeFT试验试验: : 缬沙坦与安慰剂比较缬沙坦与安慰剂比较50105010例病人例病人, ,结果缬沙妲病死率下降结果缬沙妲病死率下降 13.3%13.3% 2021/2/664 n RAAS抑制剂抑制剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂: : 螺内酯作为醛固酮拮抗剂能阻断醛固酮效应螺内酯作为醛固酮拮抗剂能阻断醛固酮效应, ,以至心以至心 血管重塑血管重塑, ,改善心衰的远期预后。改善心衰的远期预后。 注意监测血钾。注意监测血钾。 依普利酮依普利酮, ,新型醛固酮受体拮抗剂新型醛固酮受体拮抗剂, ,适用

24、于老龄、糖适用于老龄、糖 尿病和肾功能不全患者。尿病和肾功能不全患者。 肾素抑制剂肾素抑制剂: :目前尚不推荐用于目前尚不推荐用于 ACEI/ARBACEI/ARB的替代治疗。的替代治疗。 2021/2/665 2021/2/666 v RALESRALES临床试验临床试验: : v 入选入选16631663心衰病人心衰病人 螺内酯和安慰剂螺内酯和安慰剂, ,观察观察2424 个月个月, ,结果死亡率降低结果死亡率降低27% 27% 。仅有。仅有8-9%8-9%有男性乳有男性乳 房增生。房增生。 2021/2/667 n 受体拮抗剂受体拮抗剂 抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用。长期应用

25、可减轻抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用。长期应用可减轻 症状、改善预后、降低死亡率和住院率。症状、改善预后、降低死亡率和住院率。 已验证的包括选择性已验证的包括选择性1 1受体拮抗剂受体拮抗剂美托洛尔美托洛尔、比索洛尔比索洛尔与非选与非选 择性肾上腺素能受体拮抗剂择性肾上腺素能受体拮抗剂卡维地洛卡维地洛。 禁忌证禁忌证支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室 传导阻滞、严重周围血管疾病（雷诺病）和重度急性心衰。传导阻滞、严重周围血管疾病（雷诺病）和重度急性心衰。 所有病情稳定无禁忌证的患者均应小剂量起始应用所有病情稳定无禁忌证

26、的患者均应小剂量起始应用, ,逐渐加大剂逐渐加大剂 量并长期维持。量并长期维持。 突然停用突然停用-受体拮抗剂可致临床症状恶化受体拮抗剂可致临床症状恶化, ,持续服用不增加风险持续服用不增加风险, , 且较减量或中断治疗者临床转归更好。且较减量或中断治疗者临床转归更好。 2021/2/668 -受体阻滞剂 美多心安美多心安 2021/2/669 n 正性肌力药正性肌力药 洋地黄类药物洋地黄类药物 机制机制: :正性肌力作用正性肌力作用 ; ;电生理作用电生理作用 ; ;迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用; ;作用肾小作用肾小 管减少钠重吸收并抑制肾素分泌。管减少钠重吸收并抑制肾素分泌。 洋地黄制

27、剂的选择洋地黄制剂的选择: : 地高辛地高辛 适用于中度心力衰竭的维持治疗适用于中度心力衰竭的维持治疗 毛花甙丙适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时毛花甙丙适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时, ,特别适用特别适用 于心衰伴快速房颤者可静脉用药。于心衰伴快速房颤者可静脉用药。 毒毛花甙毒毛花甙K K 同上同上 2021/2/670 受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量递增方案受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量递增方案 药物首剂靶剂量(mg/天)递增间期 比索洛尔1.25mg102周1月 美托洛尔5mg1502周1月 美托洛尔缓 释剂 12.5-5mg2002周1月 卡维地洛3.125mg50-1002周

28、1月 2021/2/671 n 正性肌力药正性肌力药 洋地黄类药物洋地黄类药物 洋地黄的临床应用洋地黄的临床应用 伴有快速心房颤动伴有快速心房颤动/ /心房扑动的收缩性心力衰竭心房扑动的收缩性心力衰竭, ,包括扩张型心肌病、包括扩张型心肌病、 二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧心肌梗死及高血压心脏病所致慢性心衰。二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧心肌梗死及高血压心脏病所致慢性心衰。 利尿剂、利尿剂、ACEI/ARBACEI/ARB和和受体阻滞剂治疗过程中仍有心衰症状的患者可受体阻滞剂治疗过程中仍有心衰症状的患者可 考虑加用地高辛考虑加用地高辛 代谢异常所致高排血量心衰代谢异常所致高排血量心衰, ,洋地黄疗效欠

29、佳洋地黄疗效欠佳 肺源性心脏病肺源性心脏病, ,缺血性心肌病易发生洋地黄中毒缺血性心肌病易发生洋地黄中毒, ,慎用慎用 应用抑制房室结功能或影响地高辛代谢的药物时慎用或减量应用抑制房室结功能或影响地高辛代谢的药物时慎用或减量 肥厚性心肌病患者禁用洋地黄肥厚性心肌病患者禁用洋地黄 风心二尖瓣窦性心律的肺水肿患者禁用风心二尖瓣窦性心律的肺水肿患者禁用; ;窦缓或窦缓或AVBAVB起搏器植入前禁用起搏器植入前禁用 心衰急性加重心衰急性加重, ,应首选静脉制剂应首选静脉制剂, ,病情稳定后改地高辛病情稳定后改地高辛 2021/2/672 2021/2/673 n 正性肌力药正性肌力药 洋地黄类药物洋地

30、黄类药物 洋地黄中毒及处理洋地黄中毒及处理: : 洋地黄中毒表现洋地黄中毒表现: :各类心律失常各类心律失常; ;胃肠道反应胃肠道反应; ;中枢神经系统症状中枢神经系统症状 影响洋地黄中毒的因素影响洋地黄中毒的因素: :水、电解质紊乱水、电解质紊乱; ;肾功能不全肾功能不全; ;与其他药与其他药 物相互作用物相互作用 洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理: : 停药停药; ; 快速性心律失常快速性心律失常 若低钾可静脉补钾若低钾可静脉补钾, ,若钾不低可用利多卡因或苯妥英若钾不低可用利多卡因或苯妥英 钠钠; ; 传导阻滞及缓慢性心律失常传导阻滞及缓慢性心律失常 阿托品皮下或静脉注射阿托品皮下或静脉

31、注射; ; 电复律一般禁用电复律一般禁用, ,因易致心室颤动因易致心室颤动 2021/2/674 临床应用临床应用 地高辛0.125-0.25mg 一天一次 70岁以上0.125mg 肾功能不全者0.125mg 二天一次 胃肠瘀血者可先用西地兰 血药浓度监测不必要 心功 I 级 不用 联合用药 地高辛用量地高辛用量 2021/2/675 n 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 受体兴奋剂受体兴奋剂: 多巴胺多巴胺 多巴胺多巴胺 2g/kg.min 降低外周阻力降低外周阻力,扩张肾血管、冠脉、脑血扩张肾血管、冠脉、脑血 管管 多巴胺多巴胺 25g/kg.min,;心肌收缩力增强,血管扩张,

32、特别是 肾小动脉扩张,心率加快不明显 多巴胺多巴胺5g/kg.min 缩血管作用缩血管作用,增加左心室后负荷增加左心室后负荷 多巴酚丁胺多巴酚丁胺:扩血管不如多巴胺扩血管不如多巴胺,加快心率也小加快心率也小 注意注意:短期静脉应用短期静脉应用,慢性心衰加重时过度慢性心衰加重时过度,连续用药超过连续用药超过72小时出现耐药小时出现耐药, 长期应用增加死亡率长期应用增加死亡率! 2021/2/676 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂: 抑制磷酸二酯酶活性使细胞内的抑制磷酸二酯酶活性使细胞内的c AMP 降解受阻降解受阻 cAMP增高增高 细胞膜上的蛋白激酶活性增高细胞膜上的蛋白激酶活性增高 钙通道

33、膜蛋白磷酸化钙通道膜蛋白磷酸化 钙钙 离子内流增加离子内流增加 心肌收缩力增强心肌收缩力增强 ; 氨力农和米力农氨力农和米力农 短期应用改善症状短期应用改善症状 长期应用死亡率增加长期应用死亡率增加 心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭及心脏移植前终心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭及心脏移植前终 末期心力衰竭的患者使用末期心力衰竭的患者使用 n 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 2021/2/677 米力农 PROMISE试验: 米力农米力农 10881088: :19061906例例 NYHANYHA心功心功III-IVIII-IV 死亡增加而提前终止 2021/2/

34、678 不推荐使用不推荐使用, 仅在伴有心绞痛或高血压仅在伴有心绞痛或高血压 的患者可考虑联合治疗的患者可考虑联合治疗, 对存在心脏流出道或瓣膜对存在心脏流出道或瓣膜 狭窄的患者应禁用狭窄的患者应禁用 2021/2/679 n 抗心力衰竭药物治疗进展抗心力衰竭药物治疗进展 人重组脑钠肽（人重组脑钠肽（rhBNP）:如奈西利肽（如奈西利肽（nesiritide）, , 适用于急性失代偿性心衰适用于急性失代偿性心衰 左西孟旦（左西孟旦（levosimendan）: :与肌钙蛋白与肌钙蛋白C结合结合, ,适用适用 于无显著低血压或低血压倾向的急性左心衰患者。于无显著低血压或低血压倾向的急性左心衰患者

35、。 伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradine）: :选择性特异性窦房结选择性特异性窦房结If f 电流抑制剂电流抑制剂 AVP受体拮抗剂（托伐普坦受体拮抗剂（托伐普坦tolvaptan）: :不增加排钠。不增加排钠。 2021/2/680 n 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗 （cardiac resynchronization therapy, ,CRT） I I类适应证类适应证: : 已接受药物治疗仍持续存在心力衰竭症状已接受药物治疗仍持续存在心力衰竭症状 LVEF35%LVEF35% 心功能心功能NYHANYHA分级分级III-IVIII-IV级级 窦性节律时心脏不同步（窦性节律时心

36、脏不同步（QRSQRS间期间期120ms120ms） 2021/2/681 n 左 室 辅 助 装 置左 室 辅 助 装 置 （ l e f t ventricular assistant device, ,LVAD） 适用于严重心脏事件后或准备适用于严重心脏事件后或准备 行心脏一直输患者的短期过度治行心脏一直输患者的短期过度治 疗和急性心衰的辅助性治疗。疗和急性心衰的辅助性治疗。 n 心脏移植心脏移植: :治疗顽固性心力衰竭治疗顽固性心力衰竭 的最终治疗方法。的最终治疗方法。 n 细胞替代治疗细胞替代治疗 干细胞移植干细胞移植 2021/2/682 积极积极寻找寻找并治疗基础病因并治疗基础病

37、因 降低肺静脉压降低肺静脉压 受体拮抗剂受体拮抗剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 ACEI/ARBACEI/ARB 尽量维持窦性心律尽量维持窦性心律 在无收缩功能障碍的情况下在无收缩功能障碍的情况下, ,禁用正性肌力药物。禁用正性肌力药物。 2021/2/683 第二节第二节 急性心力衰竭急性心力衰竭 Acute Heart Failure 2021/2/684 n 急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)是是指心力指心力 衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征,可表可表 现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。现为急性新发或慢

38、性心衰急性失代偿。 2021/2/685 类型类型 n 临床分类临床分类 急性左心衰急性左心衰 急性发作或加重的心肌收缩力明显降低急性发作或加重的心肌收缩力明显降低,心脏负荷加重心脏负荷加重,造造 成急性成急性心排血量骤降、心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,出现出现 急性肺淤血、肺水肿并可伴急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足组织器官灌注不足和心源性休克的临床和心源性休克的临床综综 合征。合征。包括慢性心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急包括慢性心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急 性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎、

39、围生期心肌病和严重心律失常。性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎、围生期心肌病和严重心律失常。 急性右心衰急性右心衰 右心室心肌收缩力急剧下降或有右心室的前后负荷突然右心室心肌收缩力急剧下降或有右心室的前后负荷突然 加重加重,引起右心排血量急剧减低的临床综合征引起右心排血量急剧减低的临床综合征,常由右心室梗死常由右心室梗死,急性大急性大 面积肺栓塞、右心瓣膜病所致。面积肺栓塞、右心瓣膜病所致。 非心源性急性心非心源性急性心衰衰 常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病（心肾综常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病（心肾综 合征）、严重肺动脉高压等所致。合征）、严重肺动脉高压等所致。 2021/2/686 类

40、型类型 n 严重程度分类严重程度分类 Killip分级适用于评价急性心肌跟死时心力衰竭的严重程度。分级适用于评价急性心肌跟死时心力衰竭的严重程度。 I 级级 无心力衰竭的临床症状与体征无心力衰竭的临床症状与体征 II级级 有心力衰竭的临床症状与体征。肺部有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50%以下肺野湿罗以下肺野湿罗 音音,心脏第三心音奔马律心脏第三心音奔马律,肺静脉高压肺静脉高压,胸片见肺淤血胸片见肺淤血 III级级 严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿,肺部肺部 50%以上肺野湿性啰音。以上肺野湿性啰音。 IV级级 心源性休克心源性休克 2021/

41、2/687 2021/2/688 症状症状 突发重度呼吸困难突发重度呼吸困难 呼吸频率速呼吸频率速 强迫坐位强迫坐位,发绀发绀,大汗大汗,面色灰白面色灰白 咳嗽咳嗽,咳粉红色泡沫样痰咳粉红色泡沫样痰 严重者休克神志模糊严重者休克神志模糊 体征体征 两肺满布湿性罗音和哮鸣音两肺满布湿性罗音和哮鸣音, 心尖部第一心音减弱心尖部第一心音减弱,频率快频率快, 同时有舒张早期第三心音而构成奔马同时有舒张早期第三心音而构成奔马 律律, 肺动脉瓣第二心音亢进。肺动脉瓣第二心音亢进。 2021/2/689 n 胸部胸部X线片线片 早期间质水肿早期间质水肿 上肺静脉充盈、肺门血管影模上肺静脉充盈、肺门血管影模

42、糊、小叶间隔增厚糊、小叶间隔增厚 肺水肿肺水肿 蝶形肺门蝶形肺门 严重肺水肿严重肺水肿 弥漫满肺的大片阴影弥漫满肺的大片阴影 n 重症患者重症患者 漂浮导管床旁血液动力学监测漂浮导管床旁血液动力学监测,肺毛楔压增高肺毛楔压增高 2021/2/690 治治 疗疗 2021/2/691 治治 疗疗 n 血管活性药物血管活性药物 l血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠硝普钠 硝酸酯类硝酸酯类 受体拮抗剂受体拮抗剂 l正性肌力药物正性肌力药物 受体兴奋剂受体兴奋剂 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 n 机械辅助治疗机械辅助治疗 l主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（intra- a o r t i c b a l l o o n counterpulsation,IABP）用于）用于 冠心病急性左心衰患者。极冠心病急性左心衰患者。极 危重患者危重