醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭的应用

1、Aldosterone receptor antagonists (mineralocorticoid receptor antagonises) uRALES、EPHESUS、EMPHASIS- HF试验奠定了醛固酮受体拮抗剂在慢试验奠定了醛固酮受体拮抗剂在慢 性收缩性心力衰竭的地位。性收缩性心力衰竭的地位。 u醛固酮受体拮抗剂应用的注意事项。醛固酮受体拮抗剂应用的注意事项。 作用机理作用机理 醛固酮对醛固酮对心肌重构心肌重构，特别是心肌细胞，特别是心肌细胞 外基质外基质促进纤维增生促进纤维增生的不良影响独立的不良影响独立 和叠加于和叠加于Ang的作用。衰竭心脏心室的作用。衰竭心脏心室 醛固

2、酮生成及活化增加，且与心衰严醛固酮生成及活化增加，且与心衰严 重程度成正比。长期应用重程度成正比。长期应用ACEIACEI或或ARBARB时，时， 起始醛固酮降低，随后即出现起始醛固酮降低，随后即出现“逃逸逃逸 现象现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗。因此，加用醛固酮受体拮抗 剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心 衰患者有益。衰患者有益。 入选标准：入选标准：NYHA心功能分级心功能分级级，已接受级，已接受 ACEI和袢利尿剂治疗，和袢利尿剂治疗，LVEF35%的慢性心力衰的慢性心力衰 竭患者。竭患者。 排除标准：排除标准：原发病为瓣膜病，原发病为瓣膜病，UA, ,等

3、，等，Cr 221 mol/L, K 5 mmol/L。 RALES 基线临床特征 临床特征临床特征安慰剂组（安慰剂组（841例）例） 螺内酯组（螺内酯组（822例）例） NYHA心功能分级心功能分级级级3（0.4%）4（0.5%） 581（69%）592（72%） 257（31%）226（27%） LVEF(%)25.26.825.66.7 药物：袢利尿剂药物：袢利尿剂100%100% ACEI94%95% 平均平均ACEI剂量（剂量（mg/d) 卡托普利卡托普利62.163.4 依那普利依那普利16.513.5 福辛普利福辛普利13.115.5 全因死亡率全因死亡率 平均随访平均随访24月

4、月 亚组分析亚组分析 106 mol/l 入选标准：入选标准：AMI后后314d, LVEF 40%，伴心衰相关的肺伴心衰相关的肺 部湿啰音、胸片提示肺水肿、部湿啰音、胸片提示肺水肿、S3；或合并糖尿病。；或合并糖尿病。 排除标准：排除标准：Cr 221 mol/L，K 5 mmol/L，应用其它潴，应用其它潴 钾利尿剂等。钾利尿剂等。 EPHESUS 97 the Rate of Death from Any Cause 平均随访平均随访16月月 the Rate of Death from Cardiovascular Causes or Hospitalization for Cardi

5、ovascular Events the Rate of Sudden Death from Cardiac Causes K 4 mmol/L K 4 mmol/L P=0.29 Cr 130 ms），已接），已接 受受ACEI或（和）或（和）ARB、受体阻滞剂，受体阻滞剂，6个月内因心个月内因心 血管疾病住院（若无住院，血管疾病住院（若无住院，BNP250 pg/ml, ,或或NT- proBNP500 pg/ml( (男），男），750 pg/ml（女）。（女）。 排除标准：排除标准：AMI， NYHA心功能分级心功能分级级、级、级，级，K 5 mmol/L，eGFR 30 ml/min

6、/1.73m2。 EMPHASIS -HF 100.8 平均随访平均随访21月月 eGFR5 mmol/L), with 10% having serum K 6 m mol/L. An increase in serum creatinine of 20% was seen in 55%, and in 24% an increase of 50% was found. RAILES METHODS Patients criteria for exclusion were a serum Cr 221 mol/L or K 5.0 mmol/L. Follow-up measurements

7、 of serum K, were conducted every 4 weeks for the first 12 weeks, then every 3 months for up to 1 year and every 6 months thereafter until the end of the study .Study medication could be withheld in the event of serious hyperkalemia, a serum Cr 354 mol/L. Although the entry criteria for RAILES exclu

8、ded patients with a Cr 221 mol/L, the majority of patients had much lower creatinine (95% of patients had Cr 150.3 mol/L ） EPHESUS Exclusion: serum Cr 221 mol/L or K 5.0 mmol/L. Follow-up visits occurred at one and four weeks, three months, and every three months thereafter until the termination of

9、the study. The serum potassium concentration was measured 48 hours after the initiation of treatment, at one, four, and five weeks, at all scheduled study visits, and within one week after any change of dose. Cr should be 221 mol/L in men or 176.8 umol/L in women (or eGFR 30 mL/min/1.73 m2), and K s

10、hould be 5.0 mmol/L. Careful monitoring of K, renal function, and diuretic dosing should be performed at initiation and closely followed thereafter to minimize risk of hyperkalemia and renal insufficiency. (CLASS I, Levelof Evidence: A) uAldosterone receptor antagonists are recommended to Inappropri

11、ate use of aldosterone receptor antagonists is potentially harmful because of life-threatening hyperkalemia or renal insufficiency when serum creatinine is 221 mol/L in men or 176.8 mol/L in women(or GFR5.0 mmol/L. (CLASS Level of Evidence: B) 若起始用药后血若起始用药后血K升高升高6 mmol/L或出现肾功能恶化，或出现肾功能恶化， 则不加量直至血则不加

12、量直至血K 141.4 mol/L, or GFR 30 mL/min/1.73 m2. uBaseline serum K5.0 mmol/L. uAn initial dose of spironolactone of 12.5 mg or eplerenone 25 mg is typical. uThe risk of hyperkalemia is increased with concomitant use of higher doses of ACE inhibitors (captopril75 mg daily; enalapril or lisinopril10 mg da

13、ily). uIn most circumstances, potassium supplements are discontinued or reduced. u Close monitoring of serum potassium is required; K levels and renal function are most typically checked in 3 d and at 1 wk after initiating therapy and at least monthly for the first 3 mo, and every 3 months thereafte

14、r. Conclusions and Relevance In this randomized controlled trial, long-term aldosterone receptor blockade improved left ventricular diastolic function but did not affect maximal exercise capacity, patient symptoms, or quality of life in patients with heart failure with preserved ejection fraction. W

15、hether the improved left ventricular function observed in the Aldo-DHF trial is of clinical significance requires further investigation in larger populations. 醛固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭（原发醛固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭（原发 病为瓣膜病、病为瓣膜病、LVEFLVEF保留的心力衰竭、慢性右心保留的心力衰竭、慢性右心 衰竭）、急性心力衰竭的应用尚缺乏循证医学衰竭）、急性心力衰竭的应用尚缺乏循证医学 证据。证据。 病例病例1 住院号：住

16、院号：021782 79岁女性，因岁女性，因“反复咳嗽反复咳嗽40年，气促年，气促10年，加年，加 重重7天天”于于2014-5-2入院。有入院。有“高血压高血压”病史病史10余余 年，服药治疗，血压控制不详。查体：年，服药治疗，血压控制不详。查体：P 88 bpm， R 22 bpm，BP 86/55 mm Hg，双肺少量湿啰音。，双肺少量湿啰音。 双下肢无浮肿。入院诊断双下肢无浮肿。入院诊断AECOPD， 慢性肺源慢性肺源 性心脏病性心脏病 失代偿期？高血压，慢性肾功能不全。失代偿期？高血压，慢性肾功能不全。 入院后查入院后查NT-proBNP4279 pg/ml，Cr 526 mol/L

17、 ， K 7.18 mmol/L（2/5）。）。3/5医嘱：医嘱：螺内酯螺内酯40 mg bid，速尿，速尿20 mg qd。3/5复查复查Cr 397 mol/L ，K 5.4 mmol/L。4/5下午请我科会诊后停用螺内酯。下午请我科会诊后停用螺内酯。 12/5胸部胸部CT：慢支、肺气肿，两肺支扩并感染，：慢支、肺气肿，两肺支扩并感染， 心脏增大，主动脉和冠状动脉硬化。心脏增大，主动脉和冠状动脉硬化。12/5症状缓症状缓 解出院。解出院。2013-1-28 UCG：老年退行性瓣膜病，：老年退行性瓣膜病， 二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣轻度关闭不全，二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣轻度关闭不全， LVEF

18、 78%(正常值正常值5480%）。）。 病例病例2（门诊患者）（门诊患者） 64岁男性，因岁男性，因“心悸心悸2天天”于于2014-4-21就诊。就诊。 有有“冠心病、心房颤动冠心病、心房颤动”病史。查体：病史。查体：HR 90 bpm， R 20 bpm，BP 140/90 mm Hg。 诊断：诊断：冠心病、高血压冠心病、高血压。处方：依那普利。处方：依那普利 5 mg qd，琥珀酸美托洛尔，琥珀酸美托洛尔 47.5 mg qd，拜阿，拜阿 司匹林司匹林 0.1 qd，螺内酯螺内酯 20 mg qd。25/4复诊，复诊， 出现活动后气促，双下肢浮肿。诊断：高出现活动后气促，双下肢浮肿。诊断

19、：高 血压、心功能不全。加用速尿血压、心功能不全。加用速尿 20 mg qd。 有充血症状有充血症状/ /体征体征 无充血症状无充血症状/ /体征体征 利尿剂利尿剂+ACEI(或或 ARB）+受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI(或或ARB） +受体阻滞剂受体阻滞剂 仍仍NYHA级，级， LVEF 35% 加加醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 仍仍NYHA级，级， LVEF35%，窦性心，窦性心 律且心率律且心率70次次/分分 仍为仍为NYHA级，级， LVEF45% 加伊伐布雷定加伊伐布雷定加地高辛加地高辛 慢性慢性HF- REF( (NYHA 级）药级）药 物治疗流程物治疗流程 小结小结 u醛固

20、酮受体拮抗剂能改善慢性收缩性心力衰竭醛固酮受体拮抗剂能改善慢性收缩性心力衰竭 （左心衰竭）患者的预后。适用于（左心衰竭）患者的预后。适用于LVEF35%、 NYHA级的患者；已使用级的患者；已使用ACEI（或（或ARB） 和和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（类，类， A级）；级）；AMI后，后，LVEF 40%，有心衰症状或既，有心衰症状或既 往有糖尿病史者。往有糖尿病史者。 u为避免高钾血症和肾功能损害，为避免高钾血症和肾功能损害，血血钾钾 5 mmol/L, 肾功能受损（肾功能受损（Cr 221 mol/L，或，或eGFR 5.5 mmol/L,应应

21、减量或停用；从减量或停用；从小剂小剂 量起始量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐大剂量。，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐大剂量。 谢谢 作用机理作用机理 醛固酮对醛固酮对心肌重构心肌重构，特别是心肌细胞，特别是心肌细胞 外基质外基质促进纤维增生促进纤维增生的不良影响独立的不良影响独立 和叠加于和叠加于Ang的作用。衰竭心脏心室的作用。衰竭心脏心室 醛固酮生成及活化增加，且与心衰严醛固酮生成及活化增加，且与心衰严 重程度成正比。长期应用重程度成正比。长期应用ACEIACEI或或ARBARB时，时， 起始醛固酮降低，随后即出现起始醛固酮降低，随后即出现“逃逸逃逸 现象现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗。因此，加用醛固酮受体拮抗 剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心 衰患者有益。衰患者有益。 入选标准：入选标准：NYHA心功能分级心功能分级级，已接受级，已接受 ACEI和袢利尿剂治疗，和袢利尿剂治疗，LVEF35%的慢性心力衰的慢性心力衰 竭患者。竭患者。 排除标准：排除标准：原发病为瓣膜病，原发病为瓣膜病，UA, ,等，等，Cr 221 mol/L, K 5 mmol/L。