高血压治疗策略的改变课件

1、高血压治疗策略的改变高血压治疗策略的改变高血压治疗策略的改变Hypertension SyndromeChangesin renalfunctionChanges inblood-clottingmechanismAbnormalneurohormonalfunctionLeft ventricularhypertrophy anddysfunctionAbnormalInsulinmetabolismAcceleratedatherogenesisAbnormalGlucosemetabolismObesity/adiposityEndothelialdysfunctionDecreased

2、arterialcomplianceJraas,Voel M Neutel ,Dec 2000高血压治疗策略的改变靶器官损害靶器官损害: : LVH LVH 血管结构损害血管结构损害 收缩期高血压收缩期高血压 LV LV功能障碍功能障碍 脑小血管疾病脑小血管疾病 尿白蛋白尿尿白蛋白尿 / GFR / GFR 药物数量药物数量CVD CVD 危险危险高血压病程进展高血压病程进展; 10 50 yrs; 10 50 yrs心血管疾病心血管疾病: : CHD / CHF CHD / CHF 卒中卒中 / TIA / TIA 痴呆痴呆 肾脏疾病肾脏疾病 死亡死亡高血压高血压: : 脂质代谢紊脂质代谢紊

3、乱乱 糖代谢异常糖代谢异常 血压调节异血压调节异常常 无心血管疾病无心血管疾病 高血压前期高血压前期高血压高血压 + + 靶器官损害靶器官损害高血压高血压+ + 临床疾病临床疾病Williams B. Lancet. 2006; 368: 6-8 高血压病不仅仅是血压升高高血压病不仅仅是血压升高高血压治疗策略的改变高血压治疗策略的改变Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.评价亚临床器官损伤的指标2007年年ESC/ESH高血压防治指南高血

4、压防治指南高血压治疗策略的改变Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-41.0Reference5年 CVD危险 每100 人TC = 270 mg/dLSmokerHDL = 39 mg/dLMaleDiabetes60 yearsof age102030405044%33%24%18%12%6%3%110SBP (mm Hg)1201301401501601701801%TC = 总胆固醇多种危险因子高血压治疗策略的改变Redefining Quality Implications of Recent Clinical TrialsN Engl J Me

5、d 2008, 358;24:2537-2539高血压治疗策略的改变 为什么传统降压药减少为什么传统降压药减少CHD事件危险只是预期一半事件危险只是预期一半 -B和利尿剂对糖脂代谢不良作用部分抵消降压和利尿剂对糖脂代谢不良作用部分抵消降压带来获益带来获益CCB和和ACEI对糖脂代谢无不良作用，且有抗对糖脂代谢无不良作用，且有抗AS作用，联合使用对减少作用，联合使用对减少CHD事件是否优于传统降事件是否优于传统降压药压药?降压对减少冠脉事件程度有限，需综合控制危险降压对减少冠脉事件程度有限，需综合控制危险因素，尤其是胆固醇因素，尤其是胆固醇? 希望希望ASCOT可以回答问题可以回答问题高血压治疗

6、策略的改变氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪19,257 名名高血压患者高血压患者PROBE PROBE 设计设计ASCOT-BPLAASCOT-BPLA主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mgmg双盲双盲ASCOT-LLAASCOT-LLA10,305 患者患者TC TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)6.5 mmol/L (250 mg/dL)高血压治疗策略的改变Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58高血压治疗策略的

7、改变高血压治疗策略的改变 逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚 独特降低尿酸独特降低尿酸 减少尿蛋白减少尿蛋白 减少减少NOD Kjeldsen S.E, et al. Blood Pressure. 2007; 16:344-346. 高血压治疗策略的改变Composite of CV Death, Stroke and MIProportion of Patients with First Event (%)02468101214160 6 12 18 24 30 3642 48 5460 66Adjusted Risk Reduction: 13.0%, P = 0.021MonthsChang

8、e from Baseline (%)-18-16-14-12-10-8-6-4-20P 0.0001 P 0.00014.4%10.2%15.3%9.0%LosartanAtenololDahlf B et al. Lancet. 2002;359:995-1003.Cornell Voltage-Duration ProductSokolow-LyonVoltage高血压治疗策略的改变血尿酸水平与血尿酸水平与主要终点也显著相关主要终点也显著相关(p0.0001)(p0.0001)相比阿替洛尔，氯沙坦阻止血尿酸升高相比阿替洛尔，氯沙坦阻止血尿酸升高LIFE SUA: Increase in

9、SUA (mol/L) Losartan Atenolol 17.0 69.8 44.4 72.5 p 0.0001 Hoieggen A, et al. Kidney International. 2004;65:1041-1049高血压治疗策略的改变 氯沙坦显著减少发生尿蛋白氯沙坦显著减少发生尿蛋白LIFE Albuminuria: Development of albuminuria Losartan Atenolol 43 (7%) 79 (13%) p 0.02 Lindholm, et al. Lancet (2002) 359:1004高血压治疗策略的改变依治疗意愿依治疗意愿氯沙

10、坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔 (N=3979)氯沙坦氯沙坦 (N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危险性下降校正后危险性下降 25 %, p0.001未校正危险性下降未校正危险性下降 25 %, p0.001B. Dahlf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.到达终点比率到达终点比率 25 %高血压治疗策略的改变Post-Hoc AnalysisAtria

11、l FibrillationAtrial Fibrillation by ECGAtrial Fibrillation by Inv./ECGEndpointsNo. of Events by Investigatorby Investigatorby Investigatorby Investigatorby Investigatorby Investigatorby Investigatorby Investigatorby Investigatorby Investigatorby Investigatorby Investigatorby InvestigatorLos925 ACM

12、Atrial Febr B Jan. 2, 2003Los304165346Atl3602404164164164164164164164164164164164164160.511.52Favors Favors Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Haz

13、ard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI) Losartan Atenolol 高血压治疗策略的改变不同机制影响不同机制影响差异的贡献程度差异的贡献程度 逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚 2

14、9%29% 降低血尿酸降低血尿酸 29%29% 减少尿蛋白减少尿蛋白 20%20% 减少减少NODNOD及其他及其他 22%22%高血压治疗策略的改变Antidiabetic Mechanisms ofARBs Beyond Ang II Receptor Blockade- Two Classes of ARBs -Ordinary ARBsBlock Ang II receptorBifunctional ARBsBlock Ang II receptor+Activate PPARg gTheodore Kurtz, MD all rights reserved 高血压治疗策略的改变 葡

15、萄糖摄取葡萄糖摄取逆转代谢综合征逆转代谢综合征脂肪细胞脂肪细胞 炎症因子炎症因子 抗炎症因子抗炎症因子胰腺胰腺B B细胞保护细胞保护 血管血管 动脉硬化动脉硬化 血压血压肾脏肾脏 蛋白尿蛋白尿眼眼 新血管形成新血管形成核受体核受体PPARs高血压治疗策略的改变Losartan多效性多效性干预更多干预更多CVCV危险因素危险因素 Uric acid excretionPPAR gammaSNS inhibitonAnti-infl/AntiplateletAT1-blockadeAT2-stimulation EXP 3179 EXP 3174 LosartanBalance varies Ma

16、gnitude varies Depending on dose 高血压治疗策略的改变Journal of Human Hypertension (2008) 22, 154157针对多个独立危险因素的分别管理针对多个独立危险因素的综合管理 总体心血管危险高血压治疗策略的改变高血压治疗策略的改变对80岁以上的老年患者，降压治疗能够降低临床事件的发生，但增加患者死亡 曾经：降压治疗能否使曾经：降压治疗能否使80岁以上的患者获益岁以上的患者获益?事实是否真的如此？Ann Intern Med. 1997 May 15;126(10):761-7. 高血压治疗策略的改变HYVETThe The HY

17、HYpertension in the pertension in the V Very ery E Elderly lderly T TrialrialN Engl J Med 2008;358.高血压治疗策略的改变积极降压组血压控制显著优于对照组对照组对照组中位随访期 1.8 年15 mmHg15 mmHg 6 mmHg6 mmHg 80100120140160180012345随访 (年)血压 (mmHg)积极降压组积极降压组N Engl J Med 2008;358.高血压治疗策略的改变020.50.20.1分析：积极降压组患者显著获益N Engl J Med 2008;358.对照组

18、更优积极降压组更优积极降压组更优高血压治疗策略的改变 入组患者健康状况要好于一般的同等条件下的人群入组患者健康状况要好于一般的同等条件下的人群 对于对于SBP 160mmHg160mmHg患者，治疗益处需进一步研究患者，治疗益处需进一步研究 可确定靶可确定靶血压是血压是150/80 mmHg150/80 mmHg 更低血压的益处还需其他试验证实更低血压的益处还需其他试验证实局限性局限性结论结论N Engl J Med 2008;358.高血压治疗策略的改变高血压治疗策略的改变China Medical Tribune. 2006. 06. 08高血压治疗策略的改变ESH-ESC Guideli

19、nes 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制剂抑制剂受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞受体阻滞剂剂ARBACE抑制剂抑制剂受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂ARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.高血压治疗策略的改变 Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric

20、 J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Do

21、wnstate Medical College, Brooklyn, NY5 高血压治疗策略的改变 Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A滴定至血压滴定至血压 BP140/90 mmHg; 130/80 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHgmmHg（糖尿病或肾病患者）（糖尿病或肾病患者）强制性滴定强制性滴定高血压治疗策略的改变mm Hgmm HgMonth5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075PatientsACEI /

22、HCTZN=5733CCB / ACEIN=5713*Mean values are taken at 30 months129.3 mmHg130mmHg差值差值 0.7 mmHg p0.05*DBP: 71.1DBP: 72.8高血压治疗策略的改变累积事件发生率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% Risk Reduction到达首发到达首发CV事件的时间事件的时间 (天天)p = 0ACEI / HCTZCCB / ACEI650526.0002中期 数据 Mar 0820%首要终点：心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中首要终点：心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院，冠脉重建术，心脏复苏后猝死因不稳定性心绞痛入院，冠脉重建术，心脏复苏后猝死高血压治疗策略的改变0.50.51.01.02.02.0复合复合CV CV 发病率发病率/ /死亡率死亡率心血管死亡率心血管死亡率非致死性非致死性MIMI非致死性卒中非致死性卒中不稳定型心绞痛入院不稳定型心绞痛入院冠脉重建操作冠脉重建操作猝死复苏猝死复苏危险比危险比(95%)(95%)CCB / ACEICCB /