基本医疗保险概述(新)幻

1、基本医疗保险概述基本医疗保险概述一、社会保险范围一、社会保险范围 基本医疗保险基本医疗保险工伤保险工伤保险失业保险失业保险养老保险养老保险生育保险生育保险 二、医疗保险制度改革二、医疗保险制度改革由公费医疗、劳保医疗改为实行医疗保险由公费医疗、劳保医疗改为实行医疗保险 （一）建立第三方监管机制（一）建立第三方监管机制 （二）建立医患双方制约机制（二）建立医患双方制约机制 1、对病人的约束、对病人的约束 2、对医院的约束：、对医院的约束： 医疗保险医疗保险1.医疗保险实施前：医疗保险实施前：2. 医疗保险实施后： 三、覆盖全民的医疗保障体系三、覆盖全民的医疗保障体系 （一）基本医疗保障（一）基本

2、医疗保障 1 1、城镇职工医疗保险、城镇职工医疗保险 2 2、新型农村合作医疗、新型农村合作医疗 3 3、城镇居民医疗保险、城镇居民医疗保险（二）补充医疗保障 （二）补充医疗保障二）补充医疗保障 1 1、社会医疗补充保险、社会医疗补充保险 2 2、商业补充保险、商业补充保险 3 3、社会医疗救助、社会医疗救助 补充医疗保险补充医疗保险 国家机关公务员、有条件的企、事业单位在参国家机关公务员、有条件的企、事业单位在参加基本医疗保险的基础上，可建立补充医疗保险。加基本医疗保险的基础上，可建立补充医疗保险。目前，我市实施补充医疗保险有：目前，我市实施补充医疗保险有：城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医

3、疗保险国家公务员医疗国家公务员医疗补充保险补充保险企事业单位职工大企事业单位职工大病救助补充保险病救助补充保险商业补充保险商业补充保险 四、四、 基本医疗保险参保方式基本医疗保险参保方式 参保方式有统帐结合和单建统筹两种方式参保方式有统帐结合和单建统筹两种方式 1、统帐结合：单位职工按缴费工资总额的、统帐结合：单位职工按缴费工资总额的8.2%缴纳缴纳,其中单位缴纳其中单位缴纳6.2%,个人缴纳个人缴纳2%单位退休人员按上年度全市社会平均工资的单位退休人员按上年度全市社会平均工资的6.2%的的标准由单位缴纳标准由单位缴纳 2、单建统筹：困难企业退休人员单列参保，无单、单建统筹：困难企业退休人员单

4、列参保，无单位依托的退休人员以及灵活就业人员参保，按全市在位依托的退休人员以及灵活就业人员参保，按全市在岗职工工资的岗职工工资的80%4.8%缴费参保。缴费参保。 缴费年限暂定缴费年限暂定20年。年。 五、医疗保险待遇五、医疗保险待遇 按统帐结合参保待遇：按统帐结合参保待遇： 1、建立个人帐户；、建立个人帐户； 2、报销住院费用；、报销住院费用； 3、报销特定病种门诊费用。、报销特定病种门诊费用。 按单建统筹方式参保的待遇按单建统筹方式参保的待遇 1、报销住院费用。、报销住院费用。 2、报销特定病种门诊费用、报销特定病种门诊费用 （一）个人帐户（一）个人帐户 用于用于 参保人或家庭成员在定点医

5、疗机构、零售药参保人或家庭成员在定点医疗机构、零售药店刷卡消费。包括健康体检、预防接种、家庭病床、店刷卡消费。包括健康体检、预防接种、家庭病床、购买商业医疗健康保险等消费支出。购买商业医疗健康保险等消费支出。 1、在职职工、在职职工35周岁以下，按缴费基数周岁以下，按缴费基数2.4%划入划入 36周岁至周岁至45周岁的，按缴费基数的周岁的，按缴费基数的2.6%划入划入 46周岁至退休前的，按缴费基数的周岁至退休前的，按缴费基数的2.8%划入划入 2、退休人员以上年度在岗职工工资的、退休人员以上年度在岗职工工资的2.5划入。划入。 （二）基本医疗保险住院待遇（二）基本医疗保险住院待遇 起付标准以

6、上，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下属于医起付标准以上，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下属于医疗保险范围的费用按比例报销。疗保险范围的费用按比例报销。 Add our Title （三）补充医疗保险（三）补充医疗保险 1、基本医疗保险：基本医疗保险：不同类别医院报销比例不同类别医院报销比例不同，年度最高报销不同，年度最高报销10万元。万元。 2、企事业单位补充保险：企事业单位补充保险：基本医疗保险个基本医疗保险个人支付部分再报销人支付部分再报销40%。 3、公务员补充保险公务员补充保险：基本医疗保险个人支：基本医疗保险个人支付部分再报销付部分再报销80%：自费部分报销：自费部分报销35

7、%。 4、大病补充保险：大病补充保险：基本医疗保险以上报销基本医疗保险以上报销90%，年度最高报销，年度最高报销40万元。万元。（四）特定病种门诊（四）特定病种门诊 1、病种范围：高血压病、糖尿病、精神病等共、病种范围：高血压病、糖尿病、精神病等共31个。个。 2、申报时间：慢性肾功能衰竭（透析治疗），器、申报时间：慢性肾功能衰竭（透析治疗），器官移植术后（抗排斥治疗），恶性肿瘤（放化疗）官移植术后（抗排斥治疗），恶性肿瘤（放化疗）3个病种，在工作时间内随时受理申报。其他病种受理个病种，在工作时间内随时受理申报。其他病种受理申报一年两次，上半年为申报一年两次，上半年为5月月1日至日至5月月31

8、日；下半年日；下半年为为11月月1日至日至11月月30日。日。 3、门诊待遇：参保人选定医院医院门诊就医；报、门诊待遇：参保人选定医院医院门诊就医；报销不设起付线、按住院报销比例报销，不同病种有不销不设起付线、按住院报销比例报销，不同病种有不同的报销限额；同的报销限额； 在医院即时结算。在医院即时结算。 六、六、 湛江市职工医保定点医院湛江市职工医保定点医院 三类医院：三类医院：广医附属医院、湛江市中心人民医院、广医附属医院、湛江市中心人民医院、广东农垦中心医院、解放军第广东农垦中心医院、解放军第422医院。医院。 二类医院：二类医院：市第一中医院、第二中医院、第二人市第一中医院、第二中医院、第二人民医院、第三人民医院、第四人民医院、市妇幼保健院、民医院、第三人民医院、第四人民医院、市妇幼保健院、南油职工医院、奥理德眼科医院、县人民医院等。南油职工医院、奥理德眼科医院、县人民医院等。 一类医院：一类医院：区属人民医院、保健院、专科医院；区属人民医院、保健院、专科医院；专科民营医院；部分乡镇中心医院等。专科民营医院；部