卫生经济学~第三章卫生服务市场

1、第三章第三章 卫生服务市场卫生服务市场吴绍棠吴绍棠 博士博士189860150361内容提要第一节 市场分析第二节 卫生服务市场特征第三节 卫生服务市场失灵2第一节第一节 市场分析市场分析3讨论 什么是市场？ 市场有哪些特征？ 市场的构成要素？ 市场如何运行？ 4一、市场与市场机制 （一）市场 1、市场的概念 狭义：商品交换的场所 广义：商品交换关系的总和，是买卖双方相互作用，共同决定物品或服务价格与数量的过程。 市场是商品经济关系得以实现的必然途径和基本形式，是商品经济的必然产物。52、市场特点 自发性 商品生产者和经营者的经济活动都是在价值规律的自发调节下追求自身的利益。 盲目性 单个生产

2、者和经营者不可能掌握社会各方面的信息，也无法控制经济变化的趋势，进行经营决策时有一定的盲目性。 滞后性 市场调节是一种事后调节63、市场类型 （1）按购买者的购买目的和身份来划分 消费者市场 生产商市场 转卖者市场 政府市场 （3）按地理位置 城市市场 农村市场 （2）按产品或服务供给方的状况 完全竞争市场 完全垄断市场 垄断竞争市场 寡头垄断市场 （4）按照区域范围 国际市场 国内市场73、市场类型 （5）按照经营产品的专门化和综合性 专业性市场 综合性市场 （6）按照规模大小 小型市场 中型市场 大型市场 （7）按交易对象是否具有物质实体来分类 有形产品市场 无形产品市场84、市场的基本要

3、素商品交换的场所商品交换的场所 商品交换的地点和区域商品交换的媒介货币商品交换的媒介货币 买卖双方得以实现交易的媒介手段市场需求和供给市场需求和供给 市场需求是指商品或劳务的消费者在一定价格水平上对商品及劳务的有支付意愿和支付能力的需求量； 市场供给是指在一定时间内商品的生产者在一定价格水平上，愿意向市场上提供的商品的数量；以价格为核心的各种市场信号以价格为核心的各种市场信号 商品的价格以及各种生产要素商品（资本、劳动力、技术等）的价格信号市场活动主体市场活动主体 商品提供者和消费者9（二）市场机制 1、概念 市场上的各种要素相互作用、相互制约所构成的经济运行的内在机理 商品经济条件下，社会经

4、济运行和资源配置的基础性调节机制 商品经济的普遍规律即价值规律的具体表现和作用形式 决定了经济运行中生产什么、如何生产、为谁生产的问题 影响资源的配置效率及生产者的生产效率10生产什么？如何生产？为谁生产？112、市场机制的构成12（1）价格机制 价格机制 是指在竞争过程中，与供求相互联系、相互制约的市场价格的形成和运行机制。 包括价格形成机制和价格调节机制。 是市场机制中的基本机制 价格机制是市场机制中最敏感、最有效的调节机制，价格的变动对整个社会经济活动有十分重要的影响。 商品价格的变动，会引起商品供求关系变化；而供求关系的变化，又反过来引起价格的变动。 作用 调节生产 调节多次收入分配

5、调节消费 宏观经济的重要调控手段13（2）供求机制 供求机制是指商品的供求关系与价格、竞争等因素之间相互制约和联系而发挥作用的机制。 供求关系受价格和竞争等因素的影响，而供求关系的变动，又能引起价格的变动和竞争的开展。 供求机制是市场机制的主体。 供求联结着生产、交换、分配、消费等环节，是生产者与消费者关系的反映与表现。 供求运动是市场内部矛盾运动的核心，其它要素 （如价格、竞争、货币流通等）的变化都围绕供求运动而展开。 重要功能 调节商品的价格 调节商品的生产与消费的方向和规模 调节生产结构和消费结构的变化14（3）竞争机制 竞争机制反映竞争与供求关系、价格变动、资金和劳动力流动等市场活动之

6、间的有机联系，是商品经济活动中优胜劣汰的手段和方法。 竞争包括买者和卖者双方之间的竞争，也包括买者之间和卖者之间的竞争。 竞争的主要手段 在同一生产部门内主要是价格竞争，以较低廉的价格战胜对手。 在部门之间，主要是资金的流入或流出，资金由利润率低的部门流向利润率高的部门。 竞争机制充分发挥作用和展开的标志是优胜劣汰。15（4）风险机制 风险机制是指风险与竞争及供求共同作用的原理，在利益的诱惑下，风险作为一种外在压力同时作用于市场主体，与竞争机制同时调节市场的供求。 风险机制是市场机制的基础机制。 风险机制是市场运行的约束机制。16机制之间的关系 价格机制是市场机制中对市场经济起调节作用的机制，

7、对其他机制都起着推动作用，在市场机制中居于核心地位。 供求机制是市场机制的保证机制。 竞争机制是市场机制的关键机制。 激励机制是市场机制的动力机制。 风险机制是市场机制的基础机制。173、市场机制的功能 利用价格这只“看不见的手”对资源的分配和要素组合起调节作用，使社会资源的配置趋于合理和优化。 标准：帕累托最优 也称为帕累托效率（Pareto efficiency），是指资源分配的一种理想状态 如果在一定资源配置状态下，任何一方当事人的经济福利的再增进必然使其他当事人的经济福利减少，这种状态的资源配置就实现了帕累托最优。 如果经济上可以在不减少某个人效用的情况下，通过改变资源的配置可以提高其

8、他人的效用，这种资源配置状态为“帕累托无效率”，这种改变称为帕累托改进。 帕累托最优状态就是不可能再有更多的帕累托改进的余地；换句话说，帕累托改进是达到帕累托最优的路径和方法。 帕累托最优是公平与效率的“理想王国”。18帕累托改进193、市场机制的功能 （1）市场机制在配置资源中，以价格为信号，引导社会资源在国民经济的各部门、各产业中得到有效配置。 （2）在完全竞争市场中，以价格为信号，引导社会资源在各市场主体间得到合理配置与使用，优胜劣汰，实现在生产层次上的资源优化配置。 （3）以价格为信号，引导资源及服务、产品在人群中分配。204、市场机制作用的条件 经济信息完全对称 完全竞争市场 规模报

9、酬不变或递减 企业与个人经济活动没有任何外部经济效应 交易成本可以忽略不计 经济当事人完全理性21二、市场结构分析 市场结构指的是某一市场中各种要素之间的内在联系及其特征，包括市场供给者之间、需求者之间、供给和需求者之间以及市场上现有的供给者、需求者与正在进入该市场的供给者、需求者之间的关系。 一个市场的结构依赖于买者和卖者的数量以及产品差别的大小。 依照市场上厂商的数量、厂商所提供产品的差异、对价格的影响程度以及进入障碍等特汇，市场被划分为完全竞争、垄断、垄断竞争和寡头四种市场结构。22（一）完全竞争市场 1、市场结构特征 完全竞争市场是指竞争充分而不受任何阻碍和干扰的一种市场结构。在这种市

10、场类型中，买卖人数众多，买者和卖者是价格的接受者，资源可自由流动，信息具有完全性。 大量买者和卖者 产品同质性 资源流动性 信息完全性232、市场均衡分析24MPC(marginal propensity to consume) S边际消费倾向（每增减1元国民收入所引起的消费变化）MPB（私人边际效益marginal private benefit）D消费者每增加一个单位物品或服务的消费所获得的满足程度25（二）垄断市场 垄断市场是指整个行业中只有唯一的一个厂商的市场组织。 垄断市场的条件 市场上只有唯一的一个生产厂商和销售商品 该厂商生产和销售的商品没有任何相近的替代品 其他任何厂商进入该行

11、业都极为困难或不可能26在我们的生活中，你能举出一两个完全垄断市场或接近于完全垄断市场的例子吗？272829完全垄断市场形成的原因关键资源的独家拥有政府管制生产过程中低于多数企业生产成本的方式进行产品供给302、垄断市场的均衡分析31（三）垄断竞争市场 垄断竞争是一种介于完全竞争和完全垄断之间的市场组织形式，在这种市场中，既存在着激烈的竞争，又具有垄断的因素。 垄断竞争市场是指一种既有垄断又有竞争，既不是完全竞争又不是完全垄断的市场，是处于完全竞争和完全垄断之间的一种市场。 结构特征 产品之间存在差别 市场上存在较多的彼此之间激烈竞争的企业 企业进入市场比较容易32市场均衡分析长期均衡条件：长

12、期均衡条件：1）MR=MC，2）P=AR=AC短期均衡条件：短期均衡条件：MR=MC33（四）寡头垄断市场 寡头垄断市场是介于垄断竞争与完全垄断之间的一种比较现实的混合市场，是指少数几个企业控制整个市场的生产和销售的市场结构。 特点 厂商极少 相互依存 产品同质或异质 进出不易34市场类型特征比较35第二节 卫生服务市场特征36一、卫生服务市场结构 （一）概念 卫生服务市场客观存在，具备市场的基本要素 卫生服务市场是指卫生服务产品按照商品交换的原则，由卫生服务的生产者提供给卫生服务消费者的一种商品交换关系的总和。 1、场所 2、交换关系 3、是全社会经济市场的一部分37（二）卫生服务市场的结构

13、38（三）卫生服务市场的经济运行 1、相关市场的影响 卫生服务提供市场中增加了医疗保险机构这一经济主体。 医疗服务市场的价格不再完全依赖医疗服务供需方决定。 价格对需方发挥间接的调节作用，使需方对价格的变动反应不灵敏。 新农合案例 两种不同的结果 对供方具有监督、管理作用，使供方改善服务，提高效率 对供方缺乏约束力，导致供方在医疗质量和价格上更加处于主动地位。39（三）卫生服务市场的经济运行 1、相关市场的影响 卫生服务要素市场正在发生着变化 经济体制从计划经济向市场经济转变 卫生人力市场 材料市场和设备市场 筹资市场影响医疗服务需求者和供给者的行为，影响卫生服务供给者各种生产要素的可得性。

14、资金筹集的渠道、方式及各渠道来源资金的投入方向 卫生服务的资金市场正在逐步形成40（三）卫生服务市场的经济运行 2、社会经济对卫生服务市场的影响 卫生体制的变迁和卫生系统的组织形式带有很强的政治色彩，受各国政治、经济、社会环境的直接影响 政党的变迁、政府意识形态的变化直接影响卫生服务市场 经济体制的改变也直接影响卫生服务市场 经济水平的变化 社会环境的变化，如健康水平、人口年龄结构、疾病谱41二、卫生服务市场特征 （一）卫生服务市场属性 是一个不完全竞争的市场 供需双方信息不对称 供需双方的竞争不完全，但供方之间的竞争经常存在垄断，如一个乡镇一所卫生院 存在具有外部性特征产品及大量公共产品42

15、（二）卫生服务市场产品的特性 按照卫生服务的内容预防服务保健服务康复服务医疗服务 按经济学特征 公共产品 纯公共产品 准公共产品 个人物品 必需消费品 特需消费品431、公共产品 特征 效用的不可分性 消费的非竞争性 受益的非排他性 影响 大多具有较高的社会效益和经济效率 空气污染的治理、水污染的治理 “免费搭车”现象存在，导致公共产品供给的短缺442、准公共产品 在卫生服务的产品中，有许多并不完全具备非竞争性和非排他性，但却存在一定的外部效应。 计划免疫接种、教育、文化、广播、电视、医院、应用科学研究、体育、公路、农林技术推广等事业单位，其向社会提供的属于准公共产品。 实行企业核算的自来水、

16、供电、邮政、市政建设、铁路、港口、码头、城市公共交通等，也属于准公共产品的范围。 外部效应 是指一部分人对某种产品的消费可以对不消费这种产品的人发生间接的影响。 正外部效应 负外部效应453、个人产品 属于私人产品，具有排他性和竞争必性，缺乏外部效应。 必需品 被社会认为人人应该得到的卫生服务 服务的价格弹性比较小 特需品 被大多数人认为可有可无的卫生服务 服务的需求价格弹性大 没有确切的治疗和防病效果46属性属性分类分类产品属性产品属性交交 换换 方方 式式供给面供给面需求面需求面 1个人个人产品产品非基本非基本需求需求营利性医疗机构营利性医疗机构提供，居民独提供，居民独立购买，按立购买，按

17、市场原则交换市场原则交换 2基本基本需求需求非营利医疗机构非营利医疗机构提供，居民自提供，居民自行购买，行购买，政府政府向弱势人群提供向弱势人群提供补贴补贴，按市场原则交换，按市场原则交换 3准公共准公共 产品产品非营利医疗卫生机构非营利医疗卫生机构提供，居提供，居民自行购买，政府向供给者和民自行购买，政府向供给者和弱势人群提供补贴，按市场原弱势人群提供补贴，按市场原则交换则交换 4纯公共纯公共 产品产品非营利医疗卫生机构非营利医疗卫生机构提供，政提供，政府购买，向居民分配；或政府府购买，向居民分配；或政府直接承办这类机构，向居民进直接承办这类机构，向居民进行分配行分配卫生服务产品的分类卫生服

18、务产品的分类474、卫生服务市场的特性 卫生服务的生产和消费具有时间和空间的同一性。 有大量的公共产品和准公共产品，具有较显著的社会效益和经济效率，但市场机制在卫生领域中的不能完全实现卫生资源的有效配置。 卫生服务的最终产品是人们健康水平的改善。48（三）卫生服务成本与效益外部性 1、需方的外部性 当某种产品或服务的边际社会效益偏离边际个人收益时就产生了需方的外部性。 正的需方外部性表现为边际社会效益大于边际个人收益 负的需方外部性表现为边际社会效益小于边际个人收益Q0：边际个人收益边际个人成本 边际社会收益边际社会成本Q1：边际社会收益边际社会成本492、供方的外部性 当某种产品或服务生产的

19、边际社会成本偏离边际个人成本时就产生了供方的外部性 正的供方外部性表现为边际社会成本小于边际个人成本； 负的供方外部性表现为边际社会成本大于边际个人成本。 医疗垃圾 抗生素的过度提供50供方外部性5152（四）医疗服务市场的特点 1、医疗需求与供给的不确定性 疾病发生与医疗需求具有不确定性 治疗效果的不确定性 政府承担筹资与分配责任 对卫生提供者技术的规制及颁发执照 2、供需双方信息不对称 3、在医疗服务市场中存在垄断和诱导需求 法律限制造成的垄断 供需双方信息不对称造成的垄断 技术权威造成的垄断 诱导需求的存在53 4、医疗服务需求弹性小 5、医疗服务价格不是经充分竞争形成的 6、医疗服务市

20、场的主体特征 三个经济主体 卫生服务的需求者 卫生服务的提供者 第三方付费人 7、提供者不是追求利润最大化54第三节第三节 卫生服务市场失灵卫生服务市场失灵55一、信息不对称一、信息不对称 一些成员拥有其他成员无法拥有的信息 导致卫生服务市场失灵的重要原因 1、卫生服务提供者与需求者的信息不对称 机会主义 道德损害 2、卫生服务需求者与卫生服务筹资机构之间的不对称 道德损害 逆向选择 3、卫生服务提供者及管制者之间的信息不对称56二、效益外在性二、效益外在性 在卫生服务领域，许多的服务为公共产品或准公共产品，具有效益的外在性。 负的外部效益 医疗废弃物的不合理处置会影响居民健康 抗生素药物的不

21、合理提供导致耐药性问题。 由于外部影响扭曲了价格机制，使价格体系无法传递正确的信息，结果使整个经济的资源配置不可能达到帕累托最优状态。57三、垄断三、垄断 大大降低市场市场配置资源的效率 垄断的存在，影响市场机制在卫生服务领域作用的发挥58 四、市场调节 不能解决贫富悬殊、不能兼顾公平与效率 出现医疗保险机构的风险选择与撇奶油现象 五、宏观总量平衡问题 不能实现市场总需求与总供给的均衡 依靠卫生规划实现 六、卫生可持续发展59卫生服务市场的政府干预卫生服务市场的政府干预60第一节第一节 概述概述 一、政府干预的理论依据 卫生服务市场存在市场失灵的现象 政府干预可以纠正卫生服务产品外部性所导致的

22、市场失灵 医疗卫生服务消费的强制性造成供方垄断61二、政府干预的作用二、政府干预的作用 政府对医疗卫生服务市场行为的基本作用就是调控。 卫生机构的设置 卫生政策的制定 卫生体制的改革 宏观调控杠杆 卫生监督执行和评价 保护和利用卫生资源 市场机制配置资源的基础性作用，但不是完全性调节作用 改善经济环境 激励供给者积极性 医疗卫生机构的等、靠、要、看 政府对卫生事业由既“办”又“管”转为专“管理”卫生事业 规划治理医疗卫生服务市场62三、政府干预的目标三、政府干预的目标 政府干预的目标是兼顾公平与效率 市场机制只能保证市场运行效率 市场失灵降低效率 政府干预和市场机制在运行上要互补 农村卫生服务

23、市场缺医少药 政府干预和市场机制在功能上要互补 公费医疗制度带来的资源浪费与不公平 政府干预和市场机制在实施方式上要互补 享受性、保健性卫生服务由市场机制去调节 传染性疾病与公共卫生服务依靠政府调控63第二节第二节 卫生服务市场政府干预形式卫生服务市场政府干预形式 政府干预的手段 规划手段 卫生事业发展规划、卫生服务体系规划、医疗机构设置规划 是政府对卫生事业发展实行宏观调控的重要手段 当今国际社会先进的卫生发展管理思想和模式 经济手段 卫生服务价格 政府投资 行政手段与法律手段64一、价格管制一、价格管制 价格管制 政府管制主体决定个人对物品或服务将会的最低、最高价格或价格幅度 政府对影响经

24、济发展的价格因素予以宏观调控的手段 三部分组成 政府直接定价 政府指导价 对物价总水平的控制65（一）医疗服务价格管制（一）医疗服务价格管制医疗服务价格 广义上讲是医疗机构向服务对象收取的全部医疗费用 狭义上说是医疗机构按照一定标准向服务对象收集服务费用的标准医疗价格管制是政府从资源有效配置和服务的公平性出发，运用非市场的方法，确定医疗服务机构的产品或服务价格标准，并对个人或保险机构支付给医疗机构的费用进行调节与控制。对价格的制定、调整和执行所进行的组织、指导、协调、干预和监督检查的行为。 对价格形成及其运行的管制 对价格行为主体的价格行为的管制行政管理行为的三个层次 行政立法，定规则 行政执

25、行，当裁判 其他行政性管理工作66“天下第一司天下第一司”我国的药品定价绝大部分通过市场定价，归口国家发改委价格司医药处定价的主要是两种：一是医保目录药品价格的审批；二是麻醉品、毒品等等特殊药品的价格审批。刘振秋1986年毕业于中国人民大学，曾是发改委价格司副司长，分管医药、电价等，今年5月原司长曹长庆退休后，刘振秋刚刚升任司长；副司长周望军1966年出生，湖南湘潭人，1987年毕业于北京交通大学经济与管理系，长期分管医药，约一周前被查的郭剑英也曾担任发改委价格司医药价格处处长，2013年担任价格司副巡视员；另一名副司长李才华，则曾担任发改委价格司电力价格处处长，约2010年升任副司长。67（

26、二）价格管制形式（二）价格管制形式 项目价格管制 对具体的每项医疗服务进行限价，如服务项目、药品以及耗材 医保目录内药品 病种价格管制 患者最终的医疗花费是针对某一疾病的多种服务项目和数量的组合 对少数价格变动幅度较小的病种 人次价格管制 门诊和住院，门诊跟定一价，住院限定一价 不同患者的门诊或住院服务费用差异非常大，多在门诊费用中使用 总额价格管制 不计服务项目、病种、服务人次，只根据医疗机构服务覆盖范围内支付 一个总的限定费用； 英国全科医生、中国对非营利性医院的财政预算68二、供给能力控制二、供给能力控制 供需失去平衡 供过于求的资源浪费 供不应求的资源短缺 直接提供 间接提供 补贴 中

27、国的公共卫生补贴完全流向了公共卫生机构而非居民 规制 安全标准、价格规范、药品供应、废弃物监管 费率规制、质量规制（许可证制度、合格鉴定、审查制度）与数量规制69三、投资审核三、投资审核 （一）医院投资审核制度（CON） 美国的一项限制医疗设备过度投资的法规 通过对医院设备的购买进行评价，控制那些资本成本超过一定门槛的设备投资 目的 防止昂贵设备的重要投资、降低成本 减少设备的过度投资与治疗中的重复服务70（二）（二）CON制度对医院设备投资的影响制度对医院设备投资的影响 行业内垄断势力的增强 减少设备的过度投入 加大了大型设备投入的盲目性 注重立法作用，成立专门管理机构 加强设备投资管理和配

28、置管理 供给诱导需求 设备的交叉使用 加强设备利用审查管理 引入竞争机制71三、反托拉斯三、反托拉斯 托拉斯是垄断组织的高级形式之一 对市场进行独占 价格制定的主导地位 实现利润的最大化 美国的反托拉斯法 医院合并、医院之间共同购买 共同开展昂贵的医疗服务项目的合营行为 信息垄断行为72 （一）医疗服务市场行政垄断规制 医疗卫生全行业管制 公立医院对医疗服务行业的垄断 政府卫生部门对办医权的垄断 医院等级划分的行政垄断 对医疗人才的行政垄断 （二）医疗机构搭售行为 在医院开处方，就必须在该医院购药 （三）医疗机构超定价73五、卫生服务政府购买五、卫生服务政府购买 政府将原来由政府直接举办的、生

29、产的服务交给有资质的市场、社会组织来完成，并根据其提供服务的数量与质量，按照一定的标准进行绩效考核后支付费用的公共服务提供模式。 政府提供资金 社会组织承包服务 合同关系实现特定公共服务目标的机制74 政府购买服务的三种形式 政府对医疗机构的补贴或全额买单来购买基本医疗服务 保险补贴或保险帮付来购买基本医疗保险 通过对基本医疗保险机构的政策控制或财政投入形式来实现基本医疗服务的第三方购买。75第三节第三节 卫生服务市场政府干预失灵卫生服务市场政府干预失灵 政府干预过程中由于政府行为自身的局限性和其他客观因素的制约而产生的新的缺陷，无法使社会卫生资源配置效率达到最佳的情景。 政府的无效干预 宏观调控的范围和力度不足 政府的过度干预 不合理的限制性规章制度过多、过细 政府直接供给的比重过大 各种政策工具选择及搭配不适当76一、政