社区获得性肺炎的诊断与治疗概要

1、宿主防御机能降低宿主防御机能降低足够数量的微生物进入下呼吸道足够数量的微生物进入下呼吸道攻破机体防线攻破机体防线n社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP)n医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎(HAP)(HAP)nHAPHAPn呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）n医疗机构相关性肺炎医疗机构相关性肺炎(HCAP)(HCAP) 决定门诊或住院治疗决定门诊或住院治疗是肺炎是肺炎评价危险因素评价危险因素评价评价: :症状症状, ,实变体征实变体征, ,X-X-线线, ,痰的分析痰的分析呼吸系统症状：发热呼吸系统症状：发热, ,咳嗽咳嗽, ,咳痰咳痰, ,胸痛胸痛, ,心悸心悸临床诊

2、断标准临床诊断标准n肺部新的或进展性的浸润影肺部新的或进展性的浸润影n两项临床表现两项临床表现n发热：发热：3838n白细胞增高或减少白细胞增高或减少n脓性痰脓性痰CAP住院患者发病率逐年上升住院患者发病率逐年上升1010个欧洲国家个欧洲国家2626篇研究资料篇研究资料肺炎链球菌肺炎链球菌C pneumoniaeViralMycoplasma pneumoniaeLegionella spH influenzaeG-neg enterobacteriaC psittaciiCoxiella burnetiiStaph aureusM catarrhalisOtheWoodhead M. Che

3、st 1998;183S-187SCAP病原中非典型病原菌发病率普遍升高病原中非典型病原菌发病率普遍升高2004 微生物微生物 例数例数 % %共计共计 未明未明 502 56 502 56 明确明确 388 44 388 44 肺炎链球菌肺炎链球菌 182 20 182 20 非典型非典型 158 13 158 13 ( (混合病原混合病原 14%) 14%) 共计共计 890 100 890 100J Ramirez. IDSA 20006565岁岁3 3个月内应用个月内应用内内酰胺类抗生素酰胺类抗生素酗酒酗酒免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病多种并发疾病多种并发疾病接触治疗中心的儿接触治疗中心

4、的儿童童肠杆菌肠杆菌养老院的老年人养老院的老年人患有心脏病患有心脏病多种并发疾病多种并发疾病最近应用抗菌药最近应用抗菌药绿脓杆菌绿脓杆菌结构性肺疾病结构性肺疾病 （支扩）（支扩）激素治疗激素治疗( (强地松强地松10mg/d)10mg/d)广谱抗菌药治疗广谱抗菌药治疗 77天天营养不良营养不良1st PenicillinPatient Treated 第一例青霉素第一例青霉素 耐药报导耐药报导YearCipro FDA Approved (Bayer) First Levo US Resistant isolate Report 4 yrs 红霉素红霉素 发现发现 第一例红霉素第一例红霉素 耐

5、药报导耐药报导- 15 yrs - 24 yrs -Antibiotic Resistance A Global ProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002All -lactamsPenicillin 3rd gen cephalosporin Carbapenem Vancomycin Vancomycin and teicoplanin Vancomycin and teicoplaninEmergence SpreadGAARD Surveillance Networks细菌耐药机制示意图细菌耐药机制示意图CA

6、PCAP患者患者病房非病房非ICUICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮门诊门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类*药物选择基于抗生素的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg)对以下患者的推荐发生改变对以下患者的推荐发生改变PK/PD药时曲线与抗菌作用模式药时曲线与抗菌作用模式浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药 主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要参数TMIC和AUCMIC主要参数 AUC/MIC 决定门诊或住院治疗决定门诊或住院治疗是肺炎是肺炎评价危险因素评价危险因素评价评价: :症状症状, ,实变体征实变体征, ,X-X-线线, ,痰的分