中国帕金森病治疗指南第三版

1、20142014中国帕金森病治疗指南（第三版）中国帕金森病治疗指南（第三版） 中华医学会神经病学会帕金森病及运动障碍学组中华医学会神经病学会帕金森病及运动障碍学组帕金森病帕金森病(Parkinsons Disease)l是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要以黑质多巴胺是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退颤

2、、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著特征。特征。l我国我国6565岁以上人群总体患病率为岁以上人群总体患病率为1.7%1.7%，并随年龄增长而升高，并随年龄增长而升高，给家庭和社会带来了沉重的负担。给家庭和社会带来了沉重的负担。l近些年来，无论是对帕金森病发病机制的认识以及对早期诊断近些年来，无论是对帕金森病发病机制的认识以及对早期诊断生物学标志物的发现，还是对其治疗方法和手段的探索，都有生物学标志物的发现，还是对其治疗方法和手段的探索，都有了显著的进步。国外尤其是欧美国

3、家的帕金森病治疗指南给予了显著的进步。国外尤其是欧美国家的帕金森病治疗指南给予了我们很好的启示和帮助。了我们很好的启示和帮助。中国中国PD指南背景指南背景l中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组在中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组在20062006年和年和20092009年分别制定第一、二版帕金森病治疗指南，对规范和优化年分别制定第一、二版帕金森病治疗指南，对规范和优化我国帕金森病的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要作用。我国帕金森病的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要作用。l近近5 5年来，国内外在该治疗领域有了一些治疗理念的更新和治年来，国内外在该治疗领域有了一些治疗理念的

4、更新和治疗方法的进步。为更好地适应其发展及更好地指导临床实践，疗方法的进步。为更好地适应其发展及更好地指导临床实践，学组现对中国帕金森病治疗指南第二版进行必要的修改和更新学组现对中国帕金森病治疗指南第二版进行必要的修改和更新。目目 录录l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 心理疏导心理疏导一、综合治疗一、综合治疗l每一例每一例PDPD患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状，但在整个病程中都会伴有这两类症状，有时会产生多种非运，但在整个病程中都会伴有这两类症状，有时会产生多种非运动症状。不仅运动症

5、状影响了患者的工作和日常生活能力，非动症状。不仅运动症状影响了患者的工作和日常生活能力，非运动症状也明显干扰了患者的生活质量。因此，我们应该对帕运动症状也明显干扰了患者的生活质量。因此，我们应该对帕金森病的这两类症状全面综合治疗。金森病的这两类症状全面综合治疗。l药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等l药物治疗为首选，且整个治疗过程中主要治疗手段，手术治疗药物治疗为首选，且整个治疗过程中主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。则是药物治疗的一种有效补充。l目前应用的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者目前应用的治疗

6、手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈；因此，治疗不的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈；因此，治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到长期获益。仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到长期获益。二、用药原则二、用药原则l有效改善症状、提高工作能力生活质量为目标。有效改善症状、提高工作能力生活质量为目标。l早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能会早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能会达到延缓疾病进展的效果。达到延缓疾病进展的效果。l坚持坚持“剂量滴定剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求实现以避免产生药物的急性副

7、作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。运动并发症尤其是异动症的发生率。l进行抗帕金森病药物治疗时，特别是使用左旋多巴时不能突然进行抗帕金森病药物治疗时，特别是使用左旋多巴时不能突然停药，以免发生撤药恶性综合征。停药，以免发生撤药恶性综合征。二、用药原则二、用药原则l治疗应遵循循证医学的证据，也应强调个体化特点治疗应遵循循证医学的证据，也应强调个体化特点l不同患者的用药选择需综合考虑疾病特点（是以震颤为主，还不同患者的用药选择需综合考虑疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）和

8、疾病严重程度、有无认知障碍、发病年是以强直少动为主）和疾病严重程度、有无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素经济承受能力等因素l尽量避免、推迟或减少药物不良反应和运动并发症尽量避免、推迟或减少药物不良反应和运动并发症目目 录录l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 照料护理照料护理PD病程分期病程分期-Hoehn-Yahrl根据临床症状严重度的不同，可以将帕金森病的病程分为根据临床症状严重度的不同，可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期，即将早期和

9、中晚期，即将Hoehn-Yahr 12.512.5级定义为早期，级定义为早期，Hoehn-Yahr 3535级定义为中晚期。级定义为中晚期。l0 0级级: :无疾病体征无疾病体征l1 1级级: :单侧肢体症状单侧肢体症状l1.51.5级级: :单侧肢体躯干症状单侧肢体躯干症状l2 2级级: :双侧肢体症状，无平衡障碍双侧肢体症状，无平衡障碍l2.52.5级级: :轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复l3 3级级: :轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力l4 4级级: :严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立严重障

10、碍，在无协助的情况下仍能行走或站立l5 5级级: :病人限制在轮椅或床上，需人照料病人限制在轮椅或床上，需人照料早早期期中中晚晚期期一、早期一、早期PDPD的治疗的治疗l疾病一旦发生将随着时间的推移而渐进性加重，有证据提示在疾病一旦发生将随着时间的推移而渐进性加重，有证据提示在疾病早期阶段病程进展较后期阶段要快。疾病早期阶段病程进展较后期阶段要快。l因此，一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修因此，一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。l早期治疗可以分为非药物治疗（包括认识和

11、了解疾病、补充营早期治疗可以分为非药物治疗（包括认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心及社会和家人对患者的理养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心及社会和家人对患者的理解、关心与支持）和药物治疗解、关心与支持）和药物治疗一、早期一、早期PDPD治疗治疗l一般疾病初期多予单药治疗，但也可采用优化的小剂量多种药一般疾病初期多予单药治疗，但也可采用优化的小剂量多种药物（体现多靶点）的联合应用，目标疗效最佳、维持时间更长物（体现多靶点）的联合应用，目标疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低。而运动并发症发生率最低。l药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物药物治疗包括疾病修饰治疗药

12、物和症状性治疗药物l疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外，部状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外，部分也兼有一定的疾病修饰作用。分也兼有一定的疾病修饰作用。一、早期一、早期PDPD治疗治疗l疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。l目前，临床上可能有疾病修饰作用药物包括单胺氧化酶目前，临床上可能有疾病修饰作用药物包括单胺氧化酶B B型型(MAO-B)(MAO-B)抑制剂和多巴胺受体抑制剂和多巴胺受体(DR)(DR)激动剂等。激动

13、剂等。lMAO-BMAO-B抑制剂中的司来吉兰抑制剂中的司来吉兰+ +维生素维生素E(DATATOP)E(DATATOP)和雷沙吉兰和雷沙吉兰(ADAGIO)(ADAGIO)临床试验可能具有延缓疾病进展的作用；临床试验可能具有延缓疾病进展的作用；lDRDR激动剂中的普拉克索激动剂中的普拉克索CALM-PDCALM-PD研究和罗匹尼罗研究和罗匹尼罗REAL-PETREAL-PET研究研究提示其可能具有疾病修饰的作用提示其可能具有疾病修饰的作用l大剂量大剂量(1200mg/d)(1200mg/d)辅酶辅酶Q10Q10的临床试验也提示其可能具有疾病的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用修饰的作用(

14、 (一一) )首选药物原则首选药物原则1.1.早发型患者不伴有智能减退早发型患者不伴有智能减退 首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况而选首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。择不同方案。l非麦角类非麦角类DRDR激动剂激动剂/ /MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂/ /金刚烷胺金刚烷胺/ /复方左旋复方左旋多巴多巴/ /复方左旋多巴复方左旋多巴COMTCOMT抑制剂抑制剂l遵照美国、欧洲治疗指南首选遵照美国、欧洲治疗指南首选、或或；l经济原因：首选经济原因：首选金刚烷胺；金刚烷胺；l特殊工作之需，要求显著控制症状或伴认知功能减退：可首选特殊工作之需，要求

15、显著控制症状或伴认知功能减退：可首选; ; ;也可在小剂量也可在小剂量/ / /+ + ；l对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能药：如苯海索；用抗胆碱能药：如苯海索；( (一一) )首选药物原则首选药物原则2.2.晚发型或有伴智能减退型患者晚发型或有伴智能减退型患者l一般首选复方左旋多巴治疗；一般首选复方左旋多巴治疗；l随着症状的加重，疗效减退时可添加随着症状的加重，疗效减退时可添加DRDR激动剂、激动剂、MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂或或COMTCOMT抑制剂。抑制剂。l尽量不应用抗胆碱能药物尽量不应用抗胆碱

16、能药物( (苯海索苯海索) )，尤其针对老年男性患者，尤其针对老年男性患者，其副作用较多；其副作用较多；( (一一) )首选药物原则首选药物原则( (二二) )治疗药物治疗药物- -抗胆碱能药抗胆碱能药l目前国内主要应用苯海索目前国内主要应用苯海索(1-2mg,TID)(1-2mg,TID)l主要适用伴有震颤患者，而对无震颤患者不推荐应用。主要适用伴有震颤患者，而对无震颤患者不推荐应用。l对对6060岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降功能下降( (定期复查认知功能定期复查认知功能) )，一旦发现患者的认知功能下降，一旦发现患

17、者的认知功能下降应立即停用；应立即停用；l对对6060岁的患者最好不应用抗胆碱能药。岁的患者最好不应用抗胆碱能药。l狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。( (二二) )治疗药物治疗药物- -金刚烷胺金刚烷胺l国内剂量为国内剂量为50-100mg50-100mg，2-32-3次次/d/d，末次应在，末次应在4pm4pm前服用前服用l对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助(C(C级证据级证据) )。l肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，

18、哺乳期妇女禁用。禁用。( (二二) )治疗药物治疗药物- -复方左旋多巴复方左旋多巴l复方左旋多巴（复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）l初始用量为初始用量为62.5-125mg62.5-125mg，2-32-3次次/d/d，根据病情而逐渐增加剂量，根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持，餐前至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持，餐前1h1h或餐后或餐后1.5h1.5h服药。服药。l以往多主张尽可能推迟应用，因为早期应用会诱发异动症；现以往多主张尽可能推迟应用，因为早期应用会诱发异动症；现有证据提示早期小剂量有证据提示早期小

19、剂量(400mg/d)(400mg/d)并不增加异动症的发生。并不增加异动症的发生。l常释剂起效快；控释剂维持时间相对长，但起效慢、生物利用常释剂起效快；控释剂维持时间相对长，但起效慢、生物利用度低，度低，2 2种不同剂型转换需注意。种不同剂型转换需注意。l活动性消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用。活动性消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用。( (二二) )治疗药物治疗药物-DR-DR激动剂激动剂l目前非麦角类目前非麦角类DRDR激动剂为首选药物，尤其适用于早发型激动剂为首选药物，尤其适用于早发型PDPD患者的患者的病程初期。病程初期。l因为，这类长半衰期制剂能避免对纹状

20、体突触后膜因为，这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DRDR产生产生“脉冲脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症发生。样刺激，从而预防或减少运动并发症发生。l从小剂量开始，逐渐增加剂量至满意疗效而不出现副作用为止。从小剂量开始，逐渐增加剂量至满意疗效而不出现副作用为止。lDRDR激动剂的副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是它的症状波激动剂的副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是它的症状波动和异动症较左旋多巴低，而体位性低血压、脚踝水肿和精神异动和异动症较左旋多巴低，而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）的发生率较左旋多巴高。常（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）的发生率较左

21、旋多巴高。( (二二) )治疗药物治疗药物-DR-DR激动剂激动剂l麦角类包括溴隐亭麦角类包括溴隐亭/ /培高利特培高利特/ /二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭/ /卡麦角林卡麦角林/ /麦角乙麦角乙脲：可导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，目前已经停用。脲：可导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，目前已经停用。l非麦角类包括普拉克索非麦角类包括普拉克索/ /罗匹尼罗罗匹尼罗/ /吡贝地尔吡贝地尔/ /罗替戈汀罗替戈汀/ /和阿朴和阿朴吗啡。吗啡。l目前国内上市多年的非麦角类目前国内上市多年的非麦角类DRDR激动剂：激动剂：l吡贝地尔缓释剂：初始剂量吡贝地尔缓释剂：初始剂量50mg,QD50mg,QD；易产生副

22、反应者可改；易产生副反应者可改25mg,BID25mg,BID；第；第2 2周增至周增至50mg,BID50mg,BID，有效剂量为，有效剂量为50mg,TID50mg,TID ；最大；最大剂量剂量250mg/d250mg/d( (二二) )治疗药物治疗药物-DR-DR激动剂激动剂l普拉克索常释剂：初始剂量为普拉克索常释剂：初始剂量为0.125mg,TID;0.125mg,TID;个别易产生副反应个别易产生副反应患者则为患者则为1-21-2次次/d;/d;每周增加每周增加0.125mg,TID0.125mg,TID，一般有效剂量为，一般有效剂量为0.5-0.75mg,TID0.5-0.75mg

23、,TID，最大剂量不超过，最大剂量不超过4.5mg/d4.5mg/d；l普拉克索缓释剂：每日剂量与常释剂相同，为每日普拉克索缓释剂：每日剂量与常释剂相同，为每日1 1次服用次服用l即将上市的非麦角类即将上市的非麦角类DRDR激动剂：激动剂：l罗匹尼罗：初始剂量为罗匹尼罗：初始剂量为0.25mg,TID0.25mg,TID，每周增加，每周增加0.75mg0.75mg至每日至每日3mg3mg，一般有效剂量为每日，一般有效剂量为每日3-9mg,TID3-9mg,TID，最大剂量不超过，最大剂量不超过24mg/d24mg/dl罗替戈汀：初始剂量为罗替戈汀：初始剂量为2mg,QD2mg,QD，每周增加，

24、每周增加2mg,2mg,一般有效剂量早一般有效剂量早期患者为每日期患者为每日6-8mg,6-8mg,中晚期患者为中晚期患者为816mg816mg。l剂量转换：吡贝地尔剂量转换：吡贝地尔: :普拉克索普拉克索: :罗匹尼罗罗匹尼罗: : 溴隐亭溴隐亭:-:-二氢麦二氢麦角隐亭角隐亭=100:1:5:10:60=100:1:5:10:60，因个体差异仅作为参考。，因个体差异仅作为参考。( (二二) )治疗药物治疗药物-MAO-B-MAO-B抑制剂抑制剂l司来吉兰司来吉兰( (常释剂和口崩剂常释剂和口崩剂) )和雷沙吉兰和雷沙吉兰l司来吉兰常释剂：司来吉兰常释剂：2.5-5.0mg,BID2.5-5

25、.0mg,BID，在早晨、中午服用，勿在，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠，或与维生素傍晚或晚上应用，以免引起失眠，或与维生素E E 2000U2000U合用合用(DATATOP(DATATOP方案方案) )；口崩剂吸收、作用、安全性均好于常释剂，；口崩剂吸收、作用、安全性均好于常释剂，剂量剂量1.25-2.5mg/d1.25-2.5mg/d；l雷沙吉兰：雷沙吉兰：1mg,QD,1mg,QD,早晨服用；早晨服用；l胃溃疡者慎用，禁与胃溃疡者慎用，禁与5-5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRISSRI）合用；）合用；( (二二) )治疗药物治疗药物-COMT-CO

26、MT抑制剂抑制剂lPDPD早期首选复方左旋多巴早期首选复方左旋多巴+COMT+COMT抑制剂如恩他卡朋双多巴片抑制剂如恩他卡朋双多巴片( (为为恩他卡朋恩他卡朋/ /左旋多巴左旋多巴/ /卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同分成分成4 4种机型种机型) )治疗，不仅可以改善患者症状，且有可能预防或治疗，不仅可以改善患者症状，且有可能预防或延迟运动并发症的发生；延迟运动并发症的发生；lPDPD中晚期复方左旋多巴疗效减退时可添加恩托卡朋或托卡朋治中晚期复方左旋多巴疗效减退时可添加恩托卡朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的作用；恩托卡朋用量为疗而达到进一步改善症状

27、的作用；恩托卡朋用量为100200mg/100200mg/次，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴次数，需与复方左旋多巴同次数较多，也可少于复方左旋多巴次数，需与复方左旋多巴同服，单用无效。服，单用无效。l药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功尿色变黄等。托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用药之后的前能，尤其在用药之后的前3 3个月。个月。( (二二) )治

28、疗药物治疗药物-COMT-COMT抑制剂抑制剂l恩托卡朋：用量恩托卡朋：用量100-200mg/100-200mg/次，服用次数与复方左旋多巴相同次，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴次数，需与复方左旋多巴同服，单用无效。次数，需与复方左旋多巴同服，单用无效。l托卡朋：托卡朋：100mg/100mg/次次,TID,TID，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔隔6h6h服用，可以单用，最大剂量服用，可以单用，最大剂量600mg/d600mg/d；l托卡朋可能会导致肝

29、功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用药之后的前药之后的前3 3个月个月二、中晚期二、中晚期PDPD治疗治疗l中晚期中晚期PDPD，尤其是晚期，尤其是晚期PDPD临床表现极其复杂，其中有疾病本身临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素。的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素。l对中晚期对中晚期PDPD的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。( (一一) )运动并发症的治疗

30、运动并发症的治疗l运动并发症（症状波动和异动症）是运动并发症（症状波动和异动症）是PDPD中晚期常见的症状，调中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术部电刺激术(DBS)(DBS)亦有疗效。亦有疗效。l症状波动包括剂末恶化、开关现象；症状波动包括剂末恶化、开关现象；l异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍；力障碍；( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动

31、并发症- -剂末恶化剂末恶化l不增加复方左旋多巴每日总剂量，而适当增加服药次数，减少每不增加复方左旋多巴每日总剂量，而适当增加服药次数，减少每次服药剂量次服药剂量( (以仍能有效改善运动症状为前提以仍能有效改善运动症状为前提) )，或适当增加每日，或适当增加每日总剂量总剂量( (原有剂量不大的情况下原有剂量不大的情况下) )，每次服药剂量不变，而增加服，每次服药剂量不变，而增加服药次数；药次数；l由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间，更适宜在早期出由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择

32、，剂量需增加20-30%20-30%（美国指南认为不能缩短（美国指南认为不能缩短“关关”期，为期，为C C级证据，而英国级证据，而英国NICENICE指指南推荐可在晚期患者中应用，但不作为首选，为南推荐可在晚期患者中应用，但不作为首选，为B B级证据）；级证据）；l避免蛋白饮食影响左旋多巴吸收及通过血脑屏障避免蛋白饮食影响左旋多巴吸收及通过血脑屏障( (宜在餐前宜在餐前1h1h或或餐后餐后1.5h1.5h服药服药) )；调整蛋白饮食可能有效；调整蛋白饮食可能有效；( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症- -剂末恶化剂末恶化l加用长半衰期加用长半衰期DRDR激动剂，

33、其中普拉克索、罗匹尼罗激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗(B(B级级) )；若；若已用已用DRDR激动剂而疗效减退可尝试换用另一激动剂而疗效减退可尝试换用另一DRDR激动剂；激动剂；l加用对纹状体产生持续性加用对纹状体产生持续性DADA能刺激的能刺激的COMTCOMT抑制剂抑制剂( (恩托卡朋为恩托卡朋为A A级证据，托卡朋为级证据，托卡朋为B B级证据级证据) )l加用加用MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂( (雷沙吉兰为雷沙吉兰为A A级证据级证据/ /司来吉兰为级证据司来吉兰为级证据) )l手术治疗手术治疗( (主要为丘脑底核主要为丘脑底核STN)STN)行行DBSDBS可获益可获益(C(C级

34、证据级证据) )( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症- -开关现象开关现象l处理较为困难；处理较为困难；l可以选用口服可以选用口服DRDR激动剂；激动剂；l采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯DRDR激动剂（如麦角乙脲激动剂（如麦角乙脲等等) )；( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症- -异动症异动症( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症- -剂峰异动症剂峰异动症l减少每次复方左旋多巴的剂量；减少每次复方左旋多巴的剂量；l若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加

35、用若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DRDR激激动剂，或加动剂，或加COMTCOMT抑制剂；抑制剂；l加用金刚烷胺加用金刚烷胺(C(C级证据级证据) )；l加用非典型抗精神病药如氯氮平；加用非典型抗精神病药如氯氮平；l若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应；累积效应；( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症- -双相异动症双相异动症( (剂初异动症剂初异动症/ /剂末异动症剂末异动症) )l若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，若在使用复方左旋多巴控释剂应

36、换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症；可以有效缓解剂初异动症；l加用长半衰期加用长半衰期DRDR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMTCOMT抑抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症；制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症；( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症- -异动症异动症l微泵持续输注微泵持续输注DRDR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。症和症状波动，目前正在试验口服制

37、剂是否能达到同样效果。l其他治疗异动症的药物如作用于基底节非其他治疗异动症的药物如作用于基底节非DADA能的腺苷能的腺苷A2AA2A受体拮受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症- -肌张力障碍肌张力障碍l晨起肌张力障碍睡前加用复方左旋多巴控释片或长效晨起肌张力障碍睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DRDR激动剂激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂；，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂；l“开开”期肌张力障碍处理方法同剂峰异动症；期肌张力障碍处理方法同剂峰异动症；l手术

38、治疗方式主要为手术治疗方式主要为DBSDBS，可获裨益；，可获裨益；( (二二) )姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍的治疗l姿势平衡障碍是姿势平衡障碍是PDPD患者摔跤最常见原因，易在变换体位如转身患者摔跤最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生。、起身和弯腰时发生。l目前缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。目前缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。l主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。l必要时使用助

39、行器甚至轮椅，做好防护。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。( (三三) )非运动症状的治疗非运动症状的治疗lPDPD的非运动症状涉及许多类型的非运动症状涉及许多类型l主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍l需给予积极、相应的治疗需给予积极、相应的治疗( (三三) )非运动症状非运动症状- -精神障碍精神障碍l包括抑郁和包括抑郁和( (或或) )焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆l需要甄别精神障碍是由抗需要甄别精神障碍是由抗PDPD病药物诱发，还是由疾病本身导致病药物诱发，还是由疾病本身导致l药物诱发：依次

40、逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、药物诱发：依次逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-BMAO-B抑抑制剂、制剂、DRDR激动剂激动剂l采取以上措施症状仍存在，在不明显加重采取以上措施症状仍存在，在不明显加重PDPD运动症状前提下，运动症状前提下，可将复方左旋多巴逐步减量可将复方左旋多巴逐步减量l若药物调整效果不理想，则提示可能为疾病本身导致，要考虑若药物调整效果不理想，则提示可能为疾病本身导致，要考虑对症用药对症用药( (三三) )非运动症状非运动症状- -精神障碍精神障碍l幻觉、妄想：氯氮平幻觉、妄想：氯氮平( (作用稍强，作用稍强，1-2%1-2%的几率导致粒细胞缺乏的几率导致粒细胞缺乏

41、症症) )或喹硫平，故需监测血细胞计数；或喹硫平，故需监测血细胞计数；l抑郁、焦虑：抑郁、焦虑：SSRISSRI或或DRDR激动剂，尤其是普拉克索可改善运动症激动剂，尤其是普拉克索可改善运动症状和抑郁症状；状和抑郁症状；l易激惹状态：劳拉西泮和地西泮；易激惹状态：劳拉西泮和地西泮；l认知障碍和痴呆：胆碱酯酶抑制剂，如利伐斯明、多奈哌齐及认知障碍和痴呆：胆碱酯酶抑制剂，如利伐斯明、多奈哌齐及美金刚，其中利伐斯明证据较充分；美金刚，其中利伐斯明证据较充分；( (三三) )非运动症状非运动症状- -自主神经功能障碍自主神经功能障碍l包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等

42、l便秘：摄入足够液体、水果、蔬菜、纤维素和乳果糖便秘：摄入足够液体、水果、蔬菜、纤维素和乳果糖(10-(10-20g/d)20g/d)或其他温和导泻药物能改善便秘症状，如乳果糖、龙荟或其他温和导泻药物能改善便秘症状，如乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫丸、大黄片、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等；停用抗胆碱能药并增加运动；沙必利等；停用抗胆碱能药并增加运动；l尿频、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗胆碱能药，如奥昔尿频、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等( (三

43、三) )非运动症状非运动症状- -自主神经功能自主神经功能l逼尿肌无反射者：胆碱能制剂逼尿肌无反射者：胆碱能制剂( (需慎用，因会加重运动症状需慎用，因会加重运动症状) )；l尿潴留：间歇性清洁导尿尿潴留：间歇性清洁导尿( (若由前列腺增生肥大引起，严重者若由前列腺增生肥大引起，严重者必要时可行手术治疗必要时可行手术治疗) )；l体位性低血压：增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要体位性低血压：增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选平躺；穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选- -肾肾上腺素能激动剂米多君治疗，且疗效最佳；也可用选择性外周

44、上腺素能激动剂米多君治疗，且疗效最佳；也可用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮；多巴胺受体拮抗剂多潘立酮；( (三三) )非运动症状非运动症状- -睡眠障碍睡眠障碍l包括失眠包括失眠( (睡眠维持困难睡眠维持困难/ /又称睡眠破碎又称睡眠破碎) )、快速眼动期睡眠行、快速眼动期睡眠行为异常（为异常（RBDRBD）、白天过度嗜睡（）、白天过度嗜睡（EDSEDS）l频繁觉醒可能使震颤在浅睡眠期再次出现，或者由于白天服用频繁觉醒可能使震颤在浅睡眠期再次出现，或者由于白天服用的多巴胺能药物浓度在夜间已耗尽，患者夜间运动不能而导致的多巴胺能药物浓度在夜间已耗尽，患者夜间运动不能而导致翻身困难，或者夜尿增

45、多；翻身困难，或者夜尿增多；l若与夜间若与夜间PDPD症状相关，加用左旋多巴控释剂、症状相关，加用左旋多巴控释剂、DRDR激动剂或激动剂或COMTCOMT抑制剂；抑制剂；( (三三) )非运动症状非运动症状- -睡眠障碍睡眠障碍l若正服用司来吉兰或金刚烷胺，首先需纠正服药时间，司来吉若正服用司来吉兰或金刚烷胺，首先需纠正服药时间，司来吉兰需在早晨、中午服用，金刚烷胺需在兰需在早晨、中午服用，金刚烷胺需在4PM4PM前服用；若无明显前服用；若无明显改善，则需减量甚至停药，或选用短效镇静安眠药改善，则需减量甚至停药，或选用短效镇静安眠药lRBDRBD：睡前给予氯硝西泮，一般：睡前给予氯硝西泮，一般

46、0.5mg0.5mglEDSEDS可能与可能与PDPD严重程度和认知功能减退有关，也可与严重程度和认知功能减退有关，也可与DRDR激动剂激动剂或左旋多巴有关：若在每次服药后出现嗜睡，提示药物过量，或左旋多巴有关：若在每次服药后出现嗜睡，提示药物过量，需将用药减量会有助于改善需将用药减量会有助于改善EDSEDS；也可予左旋多巴控释剂代替；也可予左旋多巴控释剂代替常释剂，可能会有助于避免或减轻服药后嗜睡。常释剂，可能会有助于避免或减轻服药后嗜睡。( (三三) )非运动症状非运动症状- -感觉障碍感觉障碍l嗅觉减退：相当常见且多发生在运动症状之前多年，目前尚无嗅觉减退：相当常见且多发生在运动症状之前

47、多年，目前尚无明确治疗措施；明确治疗措施；l疼痛或麻木：晚期疼痛或麻木：晚期PDPD患者中常见，可以由疾病或伴随骨关节病患者中常见，可以由疾病或伴随骨关节病变所致；若药物治疗变所致；若药物治疗“开期开期”疼痛或麻木减轻或消失疼痛或麻木减轻或消失“关期关期”复现，则提示由复现，则提示由PDPD所致，可以调整治疗以延长所致，可以调整治疗以延长“开期开期”； 反反之，则由其他疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措施之，则由其他疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措施；l不宁腿综合征（不宁腿综合征（RLSRLS）：入睡前）：入睡前2h2h内选用内选用DRDR激动剂激动剂( (普拉克索普拉克索) )

48、，或给予复方左旋多巴也可奏效；，或给予复方左旋多巴也可奏效；目目 录录l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 照料护理照料护理手术治疗手术治疗l早期药物治疗显效明显，长期疗效明显减退，或出现严重运动早期药物治疗显效明显，长期疗效明显减退，或出现严重运动波动及异动症者可考虑手术治疗波动及异动症者可考虑手术治疗( (详见中国帕金森病脑深部电详见中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识刺激疗法专家共识) )l手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量；药物治疗，但可相应减少剂量；l非原发性非原发性PDPD的帕金森叠加综合征是手术禁忌证；的帕金森叠加综合征是手术禁忌证；l手术对肢体震颤和（或）肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴手术对肢体震颤和（或）肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状症状( (姿势平衡障碍姿势平衡障碍) )无明显疗效；无明显疗效；手术治疗手术治疗l包括神经核毁损术和包括神经核毁损术和DBS(DBS(