药店申请验收材料

1、药店申请验收材料盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申 请 验 收 材年 月曰盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料目录序号主要内容页码1现场验收材料目录及现场验收申请报告1-22药品经营许可证申请审查表3-43企业名称预先核准证明文件复印件及企业基本情况5-64营业场所平面布置图、房屋产权证明复印件、租房协议（非自有房 产需提供）复印件7-95药学技术人员聘用劳动合同书及确保在职在岗证明复印件、营业员 聘用劳动合同书（申请时未提供复印件的，验收申请时需提供经确 认的复印件材料）10-126企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录13-147企业从业人员健康体检证明复印件158行政许可（行政确认

2、）材料真实性保证声明16现场验收申请报告奈曼旗食品药品监督管理局：我店已基本完成了筹建工作，并对照通辽市药品零售企业现场验收标 准（试行）进行了自查。本店经营面积60平方米。经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设 施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。本店配置工作人员3人，其中执业药师1名。药品从业人员均已接受 培训，并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合格。本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记 录表格。并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。根据自查结果，本店已基本达到通辽市市药品零售企业现场验收标准 （试行）的要求，特

3、申请贵局予以现场验收。申请人：年 月曰药品经营许可证申请审查表拟办企业名称： 盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申 请 人：周 海 波填 报 日 期： 年 月 日受 理 部 门：盐城食品药品监督管理局行政许可服务处填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督 管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3 、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职 称和学历的情况， 应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书 的复印件。4 、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订 成册。企业基本情况企业名称盐城市亭湖区盐东镇

4、杏林堂大药房注册地址盐城市亭湖区盐东镇东南村小街丰阳路121号经营面积60平方米经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、 中药饮片经营方式零售仓库地址仓库面积法定代表人周海波技术职称中药师企业负责人周海波技术职称中药师质量负责人周风刚技术职称中药师质量管理部门 负责人周风刚从事药品质 量管理工作5年执业药师/ 技术职称中药师联系人周风刚年限 电政编码224050人 员 情 况职工 总数从事质量 管理、验 收、养护 人员总数药学技术人员数执业 药师主任药师副主任 药师主管 药师药师 药士营业员3人1人2人1人设 施 设 备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）温

5、湿度计1根配备总量1台空调 1 台电脑 2 台 鼠夹 2 把 灭火器1只购进记录用1台入库验收用1台销售记录用1台出库复核用1台盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房企业名称预先核准复印件11盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量管理文件目录企业药品经营质量管理目录一、管理职责1、药店负责人职责； （职责-101 ）2、质量负责人（质量管理员）职责 ;（ 职责-102） 23、药品验收员职责； （职责-103 )4、药品养护员工作职责； (职责-104 )5、营业员职责；（职责-105 )56、药店微机员职责； （职责二、质量管理制度1、质量授权人管理制度； （制度）7 制度8制度 9-106 )-201

6、2、首营企业及首营品种审核管理制度；-202 ）3、药品购进与验收管理制度；-203 ）4、进销存管理制度； （制度-204 ）105、药品储存、陈列、养护的管理制度； （制度-205 ） 116、销售麻黄碱复方制剂与处方药的管理制度； （制度-206 ） 127、药品经营重点品种； （制度-207 ） 138、拆零药品管理制度； （制度-208 ） 149、不合格药品、有问题药品及质量事故的处理和报告制度；（制度-209 ） 1510、药品不良反应报告管理制度；（制度-210 ） 1611 、软件使用管理制度； （制度-2111712、设备管理制度；（制度-2121813、卫生和人员健康状况

7、的管理制度；（制度-2131914、服务质量的管理制度； （制度-214 ）15、质量信息管理制度； （制度-215 ）2216、近效期药品管理制度； （制度-216 ）2317、药品退、换货管理制度； （制度-217 ）24 制度18、员工学习培训管理制度； （制度-218 ）19、零售药店禁止销售的药品管理制度； （-219 ） 2520、质量制度执行情况定期检查与考核的制度； （制 度-220 ） 2621、技术人员考勤制度；（制度-221 ） 2722、中药饮片购进储存，销售与检查养护管理制度：（制度-222 ） 28三、程序性文件1 、药品验收文件； （程序2、药品检查、养护程序；（

8、程序-302 ） 303、 门店药品销售程序；（程序-303 ） 314、 中药饮片装斗程序：（程序-304） 32盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房序号设备名称数量1空调1台2电脑2台3冷藏柜1台4柜台8节5货架10节6中药斗橱2面7温湿度计1根8鼠夹（电子猫）2把9灭火器1只10戥称1把11捣筒1个12碾槽1只主要设施设备目录（参考）注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房从业人员健康体检项目表复印件（须提供体检表、肝功能体检单）注：体检表项目内须有色觉、肝功能行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Stateme nt of Guara ntee on

9、 the Authe nticity of the In formatio n Submitted申请事项盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收Topics to be applied企业名称（或姓名）： 盐城市亭湖区盐东镇杏林 堂大药房Name:周海波申请人 applica nt身份证ID n umbdr :（如属于企业申请划“ /。In thecase of enterprise application, please fill“/ ” .）承诺事项Guara ntee我(们)保证：We(pers on alityortheen terprise )guara ntee1、本申请遵守国家法

10、律法规规章和有关规定。The applicati on is con ducted in accorda nee with the national law and regulations in in volved.2、所有资料真实有效，有据可查。All the in formati onsubmitted in thisapplication is authentic and derived from the reliable source.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Bear the resp on sibilityfor all the falsehood of the inf

11、ormation submitted and will assume all the lawful liability.申请人(或委托代理人)签名：Sig nature of the applica nt(or the age ntauthorized by the applica nt)(企业盖章)(the seal of theen terprise )日期Date:年 月 日1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人(申办企业 由法定代表人)签署生效。委托代表人签署的，应 出具由申请人签署的有效委托书。The sig nature must be done by himself (or herself). In the case of sig nature madeby the ag