消毒供应中心管理制度汇编

1、第一部分消毒供应中心管理制度 （一）消毒供应中心工作制度 1、消毒供应中心建立健全相关制度、操作流程及岗位职责。实施规范化管 理和严格的质量控制，为临床提供优质及时的服务，保证供应的物品达到质量标 准要求，确保病人安全。b5E2RGbCAP 2、消毒供应中心工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、 消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类器械与物品的处理流程，保证各类 器材、物品完整，性能良好。P1EanqFDPw 3、各个工作区人员相对固定，严格遵守标准预防原则，树立职业防护意识, 做好个人防护，认真执行各项规章制度和严格遵守各项技术操作规程，有效防范 工作失误和安全事故的发生。D

2、XDiTa9E3d 4、分工明确，相互协作，共同完成各项工作任务，并做好相关统计工作。 5、爱护科室财务，严格按照物品、器械管理制度进行处理。 6、严格控制人员出入，非本中心工作人员未经许可不得随意进入工作区域。 各区工作人员不得互串。 7、加强与临床科室的沟通，定期征求意见、建议，不断改进工作。 （二）质量管理制度 1、在护士长领导下，成立质量管理小组，职责明确，分工清楚，责任到人。 每月至少召开一次质量管理小组会议。RTCrpUDGiT 2、建立健全各项质量管理制度，制定各项质量控制标准及具体的质量管理 措施。 3、加强质量管理。专人负责质量检查，同时对各环节、各流程工作质量进 行定期或不

3、定期专项或全面检查。 4、定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时分析原因，提出有 效的整改措施，以促进质量持续改进 三）查对制度 1、清点分类时，认真清点核实科室、物品名称、数量、规格及性能，准确 无误后登记，如有疑问应及时与相关科室联系。 5PCzVD7HxA 2、配制各种消毒液、清洗剂时，应认真查对原液品名、规格、有效期、有 效浓度，应配制的方法、浓度和注意事项等。 jLBHrnAILg 3、包装物品时，必须双人核对包内器材和敷料的品名、规格型号、数量、 性能、清洁度、所选包装材料的正确性、完好性，以及包外的信息是否完整，包 的重量和体积是否符合要求，经过双人核对并签名后才能封包。

4、 xHAQX74J0X 4、灭菌时，消毒员与质量检查人员共同查对，即入锅前查数量、规格、装 载方法、灭菌方式；入锅后查压力、温度、时间、浓度；出锅时查有无湿包、破 损包、散包，查化学指示胶带变色情况及监测包中化学指示剂是否达到灭菌后的 标准要求，在记录本上双人签名并保留灭菌资料至少3 年。 LDAYtRyKfE 5、使用耗材时应检查耗材的有效期、失效期、包装的完整性等。 6、发放消毒或无菌物品时，认真查对科室、物品名称、灭菌日期、失效日 期、锅号、锅次、包外化学指示胶带变色情况及包的完整性和严密性是否达到标 准要求，确认无误后方可发放并登记。 Zzz6ZB2Ltk 7、物资入库时须查对物资名称

5、，证件是否齐全、厂家、批号、规格、数量、 灭菌标识和日期。 8、定期查对物品基数，及时补充，保证供应。 四）安全管理制度 1、工作人员必须树立“安全第一”的意识。掌握防火、防电知识，能正确 使用灭火器材。下班前必须关闭水、电、气以及设备开关等。 dvzfvkwMI1 2、凡接触污染的物品、尖锐的器材及刺激性有毒气体、液体，必须做好标 准预防，避免职业暴露的发生，如有不慎发生了职业暴露，按职业暴露处理流程 进行处理并上报有关部门。 rqyn14ZNXI 3、清洗机、制水设备等各种机电设备均应严格遵守操作规程，并做好日常 保养、维护，严防事故的发生。 4、压力蒸汽灭菌器必须有专业人员持证上岗，每台

6、灭菌器必须有年检合格 证。 5、低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，严格规 范操作，防止气体泄漏，灭菌时用的气体罐应专柜放置，并班班交接。 EmxvxOtOco 6、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确和适当的姿 势。 7、工作区域禁止吸烟，易燃易爆物品远离火源，保持消防通道的畅通。 （五）消毒隔离制度 1、工作人员必须着装整齐、换鞋入室，按医疗机构医务人员手卫生规范 勤洗手，必要时戴手套和口罩，严守无菌技术操作规程。 SixE2yXPq5 2、工作区域严格划分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，三区 标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放，无菌物品应

7、存放于无菌物品存放区 的柜或架上。 6ewMyirQFL 3、进出各区的缓冲间（带）有洗手、干手设施，并采用非手触式水龙头开 关，各区洁具分开使用，检查包装及灭菌区的专用洁具间采用封闭式设计，下收 下送车备有快速手消毒剂，并正确使用。 kavU42VRUs 4、分别设置污染、清洁及消毒、无菌物品出入窗口及通道，不得交叉。 5、坚持执行清洁卫生制度，每日进行空气消毒，并记录在案。 6、质量监测员应认真履行职责，做好各项监测，资料存档。 7、回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得污染环境和 工作人员。医疗废物按医疗卫生机构医疗废物管理办法处理。 y6v3ALoS89 8、回收用物遵循

8、标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的程序进行处 理。被朊毒体、气体坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械应双层封包 后单独回收按要求处理。 M2ub6vSTnP （六）去污间工作制度 1、严格遵守消毒隔离制度。 2、落实职业防护措施，按要求穿戴防护用品。 3、做好回收器械的清点、分类、登记、交接工作。 4、严格按物品种类分类，认真执行器械、物品清洗流程。 5、去污区车辆、密闭箱洁具等应专区使用，定位放置。 6、工作结束后做好记录、消毒、整理、交接等工作。 7、离开此区应洗手、更衣、换鞋，下班前做好安全检查工作。 （七）检查包装及灭菌区工作制度 1、工作人员进入该区应着装规范、洗手、必要

9、时戴口罩。 2、工作人员严格执行器械和物品检查、包装与灭菌操作流程，认真落实查 对制度，确保工作准确无误。 3、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车辆不得与其他各区车 辆混用。 4 、消毒灭菌员需经过专业培训，持证上岗，认真履行岗位职责，严禁违 规操作。 （八）无菌物品存放区工作制度 1、无菌物品存放区的工作人员相对固定，由专人管理，其他人员不得随意 入内 2、工作人员进入该区着装整洁、戴帽。注意严格执行手卫生制度。 3、加强无菌观念，认真执行无菌物品卸载、储存、发放的操作流程。 4、该区只存放已灭菌物品，一切未灭菌的物品不得进入。 5、该区遵循先进先出的原则，一经发出的无菌包虽未经使

10、用，也不得退回 该区。 6、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数，及时补充，保证无菌物品数 量和质量，保证随时供应。 （九）下收下送工作制度 1、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。 2、工作人员着装规范、服务热情、文明用语、有效沟通。 3、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程，无菌物品与污 染物品分别使用车辆、容器，洁污严格分开；按指定的路线、专人、专车、下收、 下送。特殊感染物品应装入防感染扩散的密闭装置内， 并标明感染类型。 0YujCfmUCw 4、兼差查对制度，严格交接，认真登记，做到帐物相符。 5、下收下送工作完毕，车辆分别进行消毒处理，分类固定放置。 （十）物资管

11、理制度 1、消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医 疗成本，保证医疗安全，降低医疗费用的重要环节。物资的管理必须遵循成本成 本最小化，产出率最大化，耗损最小化原则。 eUts8ZQVRd 2、可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取，统一管理，统一集中处 理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。 sQsAEJkW5T 3、各科根据临床科室实际需要，统一配置所需基数和周转数量计划，消毒 供应中心根据物品周转期确定储存量基数， 及时调整基数和包内用物， 减少积压， 避免额外耗损。 GMsIasNXkA 十一）一次性使用无菌医疗用品管理制度 1、一次性使用无菌医疗用品必

12、须统一由医院设备管理部门集中采购，使用 科室不得自行购入。 2、必须具有有效证件。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗 器械生产企业许可证 、工业产品生产许可证 、医疗器械产品注册证和卫生 行政部门颁发的卫生许可批件或医疗器械经营许可证等。 TIrRGchYzg 3、检查每批次产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿； 检查每箱产品名称、规格、数量、批号、生产日期、灭菌日期及产品的检验合格 证、产品标识和失效期，检查后建账登记。每批次产品需由生产厂家提供质量检 测报告并加盖生产厂家红色公章。 7EqZcWLZNX 4、根据需要有计划申购，不可积压太多、过久，避免过期浪费。 5

13、、一次性使用无菌医疗用品储存于专用库房内，放置在距离地面20-25cm， 距天花板50cm距墙壁5cm的货架或货柜上，室内保持洁净、阴凉干燥、通风。 lzq7IGf02E 6、一次性使用无菌医疗用品必须拆除外包装后方可进入无菌物品存放区。 7、建立无菌物品质量追踪登记本。使用过程中发生不良事件时，必须立即 停止使用，并报告医院感染管理部门和护理部，及时取样送检，详细记录发生时 间、产品种类、受害者的临床表现、结局，所涉及的生产单位及供货单位等，不 得自行作退货、换货处理。 zvpgeqJ1hk （十二）护理缺陷管理制度 1、消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感，遵守医院及科室规章制度， 认真

14、履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和技术操作规程。 NrpoJac3v1 2、建立健全科室的规章制度、突发事故应急处理预案，组织人员学习、演 练，使科室工作人员人人知晓，熟悉掌握。 1nowfTG4KI 3、护士长、组长和质检员严格把好质量关，加强质量监控，对薄弱环节和 关键岗位重点监控。 4、出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效的补救措施，如缺陷影响 与牵涉的范围较大时，应报请上一级部门给予支持与帮助。 fjnFLDa5Zo 5、科室定期召开质量分析会，对缺陷问题进行分析、讨论与评估，明确责 任，及时进行整改，促进质量持续改进。 tfnNhnE6e5 （十三）质量追溯制度 1、建立质量控

15、制过程记录与追溯制度，记录应易于识别和追溯。灭菌质量 监测资料保留应三3年，清洗、消毒监测资料保留应三6个月。HbmVN777sL 2、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。 3、 灭菌标识的要求灭菌包外应有标识，信息齐全，使用者应检查包外和 包内化学指示物变色符合标准后方可使用， 同时将包外标识留存或记录于手术护 理记录单上。 V7l4jRB8Hs 4、临床使用可是质量反馈有全过程记录，并妥善存档。 5、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立不合格物品 回召制度。 （十四）沟通协调制度 1、加强与临床科室的沟通和协调，增强服务意识和服务质量。规范服务行 为。 2、

16、制定下送下收各环节的标准服务流程规范，明确流程中每个环节的服务 要求。 3、满足各临床科室的供应物品数量、质量的要求，定时下科室征求意见和 发放问卷调查表，对各临床科室提出的意见、建议及时讨论分析，提出整改措施 并有落实记录。 83lcPA59W9 4、有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门及时取得联系， 妥善解决。 5、做好设备、器材的保养和维修记录，随时与设备维修部门保持联系。 6、定期向上级部门汇报工作情况。 （十五）职业安全防护制度 1、强化自我保护意识，遵守操作规程，采取适当的保护措施，各区按要求 着装，防止消毒灭菌事故和清洗消毒灭菌操作不当对人体的伤害。 mZkklkza

17、aP 2、设备设施严格按消毒技术规范的要求和厂家的说明书进行安装。 3、热力灭菌 干热灭菌时要防止燃烧，压力蒸汽灭菌防止爆炸事故及操作 人员的灼伤。 4、紫外线、微波消毒 防止对人的直接照射，以免引起损伤。 5、气体化学消毒、灭菌剂 防止有毒气体泄漏，经常检测消毒环境中气体 的浓度。环氧乙烷灭菌严防燃烧和爆炸事故，工作人员在灭菌结束出锅时，应戴 口罩、手套，以防残留气体未排净致中毒。 AVktR43bpw 6、液体化学消毒剂 应防止过敏和皮肤、黏膜的损伤。 7、暴露源沾染损伤了皮肤或黏膜，应及时填写医务人员针刺伤与黏膜暴露 登记表，并做如下处理 （1）立即用蒸馏水冲洗污染皮肤和黏膜。 （ 2）

18、有伤口时，应轻轻挤压局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水 或清水冲洗伤口，然后用 2.5%碘酊及 70%乙醇或 0.5%碘伏涂抹消毒，包扎伤口， 被暴露的黏膜用生理盐水或清水冲洗干净。 ORjBnOwcEd （3）暴露者应立即到院感科进行登记填表并报告人力资源部。根据需要进 行血源性传播疾病的检查和随访。 （4）被HVB阳性病人血液、体液传染的锐器刺伤，应在 24小时内注射乙肝 高价免疫蛋白 1 支。同时进行乙肝标志物检查，阳性者皮下注射乙肝疫苗 10ug、 5ug、5ug（按0、1个月、6个月间隔）。艾滋病暴露着由院感科向院领导，区疾控 中心报告并按卫生部下发的医务人员艾滋病病毒职业暴露

19、防护工作指导原则 （试用）处理。 2MiJTy0dTT （十六）职业暴露的报告制度 1、工作人员发生职业暴露后，要及时向护士长报告。 2、护士长接到报告后应及时对院感源进行调查分析。 3、对伤口进行紧急局部处理用肥皂和水冲洗玷污的皮肤， 用生理盐水冲 洗粘膜。如有伤口，应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水 冲洗。受伤部位消毒：伤口应用消毒液（如70临醇，0.2%-0.5%过氧乙酸、0.5% 碘伏等浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。被暴露的黏膜应用生理盐水或清水冲洗干 净。 gIiSpiue7A 4、带暴露源的检测资料看门诊，积极采取治疗措施。 5、填写“职业暴露报告卡”上交医院有关部门

20、。 （十七）监测制度 1、专人负责质量监测工作。 2、工作人员认真遵守各项监测技术操作规程，以实事求是的科学态度对待 工作。 3、定期对清洗机、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等按要求进行质 量检查。 4、定期对监测材料进行质量检查，包括抽查卫生部消毒产品许可批件及有 效期等，检查结果应符合要求，自制标准测试包应符合消毒技术规范的有关 要求。 uEh0U1Yfmh 5、清洗质量监测 清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期抽查， 并有记录，监测结果应符合 WS310.3-2009的规定要求。IAg9qLsgBX 6、 清洗消毒效果监测应对清洗消毒器及其质量进行日常监测，每批次监 测清洗消

21、毒器的物理参数和运转情况，并记录存档。 WwghWvVhPE 7、灭菌效果监测 每日对真空型压力蒸汽灭菌器进行空锅 B-D 实验，每次 灭菌应连续监测并记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数，每周进行生物监测 一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。环氧乙烷灭菌器应每批次 进行生物监测。并记录存档。 asfpsfpi4k 8、质检员每日随机抽查灭菌包包外化学指示物变色情况和物理监测记录， 确认设备运行中各项参数的正确性。 9、定期对检查包装及灭菌区、无菌物品存放区进行微生物学检测。 10、按照以下要求对设备进行检测与验证 （1）清洗消毒器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。 （

22、2）压力蒸汽灭菌器：定期对压力表和安全阀进行检测校验。 （3）低温灭菌器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。 （ 4）新安装的灭菌器、清洗消毒设备：应做安装验证、操作验证、性能验 证重复验证。 （5）各种检测与验证结果应保留原始记录，存档备查。 （十八）仪器设备管理制度 1、各类仪器设备设专人操作和维护。 2、根据科室情况做好仪器设备的申请购买工作。 3、所有仪器设备必须登记入账、定期清点，做到帐、物相符。 4、新进仪器设备在使用前由科室负责验收。组织相关专业人员进行操作培 训，培训合格后方可独立操作，并严格遵守操作规程。凡初次操作者，必须在熟 悉该仪器设备的操作人员指导下进行。在未

23、熟悉该仪器设备的操作前，不得连接 电源，以免接错电路，造成损坏。 ooeyYZTjj1 5、设备使用人员应严格按照仪器的技术标准说明书和操作规程进行操作， 操作过程中操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常时，应立即查找原因，及 时排除故障，严禁带故障和超负荷使用和运转。 BkeGuInkxI 6、设备损坏需维修者，轻便设备送维修中心修理，不宜搬动者，及时电话 联系相关部门，不可擅自进行修理。 7、对贵重、大型设备如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、全自动清洗消毒器 应每半年申请设备维修部门检修 1 次。 8、建立设备维修保养登记手册，妥善保管以备查证。 十九）器械管理制度 1、消毒供应中心服从医院感

24、染管理委员会对消毒器械、设备、一次性医疗 用品（包括外来医疗器械）的购进、使用监督管理。 PgdO0sRlMo 2、使用的原材料、清洗消毒剂、试剂、设备、一次性医疗用品（包括外来 医疗器械）经医院相关部门批准，并对产品进行资质审核，在相关职能部门存档 备案。 3cdXwckm15 3、严格掌握消毒、灭菌器械的适用范围、方法。发现问题及时向医院感染 管理部门报告。 4、原材料、清洗消毒剂、试剂、设备、一次性医疗用品由专人负责、领取 和验收。 5、定期监测消毒灭菌效果和设备运转状况。 6、压力蒸汽灭菌器每年由省技术监督局校验 1 次，并存档于设备科，环氧 乙烷灭菌器由厂方每年检测 1 次残余气体浓

25、度，提供安全保证。 h8c52WOngM 7、对领购使用的消毒药剂，查验配制浓度、日期、有效期，使用时必须明 确规定使用范围、使用方法、配置方法、更换时间、注意事项，了解影响消毒灭 菌的因素等，发现问题及时上报。 v4bdyGious 8、使用的无菌医疗用品，其生产企业必须取得省级以上药品监督管理等部 门颁发的医疗器械生产企业许可证 、工业产品生产许可证 、医疗产品器械 注册证以及卫生部门颁发的卫生许可证和医疗器械经营企业许可证 ；进口 的无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的 医疗器械产品注册证 ， 原件留采购中心。医院使用到的所有一次性医疗用品有医院院感科抽样检测结 果。 J0bm

26、4qMpJ9 9、使用的消毒灭菌设备、监测设备等应具有省级以上的卫生监督管理部门 颁发的医疗器械生产许可证 、省级以上技术监督管理部门颁发的压力容器 生产许可证、省医药管理局颁发的医疗器械注册证 、进口设备由国家技术监 督管理部门颁发，原件留设备科。 XVauA9grYP 10、购进的消毒灭菌检测产品，例如化学指示卡或胶带、生物菌片等查验有 bR9C6TJscw 效日期，应存放在环境干燥、温度适宜的地方。 11、掌握检测产品的监测对象、监测方法和注意事项。 12、购进的一次性使用包装材料由采购中心验证资质，消毒供应中心在产品 有效期内规范使用。存放的环境应清洁干燥，有防尘防水的措施。9LBDd

27、trd （二十）外来器械管理制度 1、医院所有使用的外来器械由医院医务科与设备科根据相关规定严格把关， 设立准入制度，经审核批准后方可使用。 DJ8T7nHuGT 2、根据医疗器械监督管理条例第 26 条：医疗器械经营企业和医疗机构 应当从其的医疗器械生产许可证的生产企业或者取得医疗器械经营许可证的经 营企业购进或租赁合格的医疗器械，并验明产品合格证明、进口注册证、准销证 等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、无合格证明、过期失效或者淘 汰的医疗器械。 QF81D7bvUA 3、所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人企业营业 执照、医疗器械生产企业许可证或者经营许可证、

28、产品注册证、 税务证。 4B7a9QFw9h 4、所有外来器械由消毒供应中心统一进行清洗、消毒、检查、包装及灭菌 处理，确保外来器械及植入物的灭菌效果，预防医院感染的发生。 ix6iFA8xoX 5、安排专人负责管理和处理外来器械。 6、按标准要求进行外来器械的回收、清洗、核对、检查、包装、灭菌与发 放工作。 7、接收外来器械时，要求必须与供应商面对面清点，确认器械与植入物的 数量等，并完整填写外来器械处理协议书。wt6qbkCyDE 8、 清洗要求清洗前清点、核对器械及植入物，并拆卸至最小单位后清洗， 使用专用清洗剂清洗，勿混放、勿遗漏。 Kp5zH46zRk 9、 包装要求 严格按要求核对

29、、检查与包装，所有外来器械包装时均有放 置第 5 类化学指示物监测，包外贴器械标识单，标识清楚、准确、完整，具有可 追溯性。 Yl4HdOAA61 10、植入物发放要求 必须每批次做生物监测，合格后可发放使用，紧急情 况（急诊手术）下要使用植入物时， 凭第 5 类化学指示物合格作为提前发放标识。 生物监测结果及时反馈给使用科室。 ch4PJx4BlI 11、使用后的外来器械统一由消毒供应中心从手术室回收，按手术器械处理 流程进行清洗、消毒、上油、干燥后与供应商做好器械的交接登记。 qd3YfhxCzo （二十一）外来器械接收使用制度 1、择期手术应前日 16:00 前将器械送至消毒供应中心。

30、2、外来器械接收应与器械商当面交接，并清点检查登记，写好两联器械清 点交接单和器械身份信息胶带， 并将器械身份信息胶带粘贴至器械至器械盒上和 器械清点交接单送至去污区工作人员交接。 E836L11DO5 3、外来器械应在本部进行清洗消毒灭菌。 4、清洗后的器械应再次检查核对签名（包内外签名） 。 5、包内应放置第五类蒸汽灭菌化学指示卡。 6、要求环氧乙烷灭菌的物品（如假体等）应提前三天送至本部。 7、含内植物的外来器械应做生物监测，监测结果为阴性方可放行。 8、急诊手术器械送至本部，器械清洗消毒参照（ 2-6 ），含植入物的外来器 械应做生物监测，并在监测包内放置第五类蒸汽灭菌化学指示卡，灭菌依第五类 化学指示卡变色合格后放行，同时进行生物培养并登记签名。 S42ehLvE3M 9、外来器械的使用应有追溯登记存档。 （二十二）无菌物品召回制度 1、对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备案，实现可追溯。 2、物理监测不合格的无菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直到监 测结果符合