《消化性溃疡》ppt课件(0002)

1、 消化性溃疡消化性溃疡 定义定义溃疡溃疡:粘膜缺损穿透整个粘膜层粘膜缺损穿透整个粘膜层.糜烂糜烂溃疡溃疡 前者不穿透粘膜肌层，愈后不留任何痕迹；后前者不穿透粘膜肌层，愈后不留任何痕迹；后者穿透粘膜肌层，愈后遗留瘢痕者穿透粘膜肌层，愈后遗留瘢痕 消化性溃疡消化性溃疡: 酸性胃液酸性胃液(胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶)对粘膜的消化作用所对粘膜的消化作用所构成的溃疡构成的溃疡.这里主要指胃这里主要指胃,十二指肠溃疡十二指肠溃疡.病因和发病机理病因和发病机理“无酸无溃疡PU的最终构成是由于胃酸-胃蛋白酶本身消化所致.而胃蛋白酶的活性遭到胃酸制约,胃酸的存在是溃疡发生的决议要素.其他侵袭要素有胆盐,乙醇,

2、药物,微生物等.胃十二指肠粘膜抵抗损伤才干的减弱胃十二指肠粘膜屏障包括粘液/碳酸氢盐屏障,粘膜屏障,粘膜血流,细胞更新,前列腺素,表皮生长因子等.幽门螺杆菌感染和非甾体抗炎药是损害胃十二指肠粘膜屏障,导致PU构成的最常见病因.其他遗传要素,精神要素(应激,焦虑等),胃十二指肠运动异常(DU时胃排空加快,GU时胃排空延缓和十二指肠-胃反流),吸烟等. 结论:PU的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害的侵袭要素加强,或抵抗损伤才干的减弱,或两者兼有之.GU时主要是防御-修复要素减弱,DU时主要是侵袭要素加强. 胃酸分泌胃酸分泌壁细胞膜上有3种受体:组胺受体,胆碱能受体,胃泌素受体,分别接受组胺.乙酰胆

3、碱和胃泌素的激活.壁细胞外表受体一旦被相应物质结合后,细胞内第二信使(cAMP和钙便激活，从而影响壁细胞顶端的分泌性膜构造，最后导致壁细胞内+ K+ ATP酶质子泵激活，使+添加。壁细胞H+奥美拉唑奥美拉唑GH2MPPK+丙谷胺丙谷胺 雷尼替丁雷尼替丁 哌仑西平哌仑西平临床表现疼痛疼痛: 溃疡痛是一种内脏痛溃疡痛是一种内脏痛,具有上腹痛而部位不很确定的具有上腹痛而部位不很确定的特点特点.为钝痛为钝痛,灼痛灼痛,胀痛或饥饿样不适感胀痛或饥饿样不适感.继续性剧痛提示溃继续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔疡穿透或穿孔. 典型典型PU特点如下特点如下: 1) 慢性过程慢性过程,病史可达数年至数十年病史可达数年

4、至数十年; 2)周期性发作周期性发作,发作与自发缓解相交替发作与自发缓解相交替;发作常有季节性发作常有季节性,多多在秋冬或冬春之交发病在秋冬或冬春之交发病; 3)节律性节律性,溃疡疼痛与饮食之间具有明显的相关性与节溃疡疼痛与饮食之间具有明显的相关性与节性性DU疼痛在两餐之间发生疼痛在两餐之间发生,继续不减至下餐进食继续不减至下餐进食,常有午常有午夜痛醒夜痛醒(夜间痛夜间痛);GU疼痛在餐后疼痛在餐后1/21小时发生小时发生,至下次餐至下次餐前自行消逝前自行消逝. 但在老年人但在老年人PU,幽幽门管溃疡门管溃疡,复合性溃疡复合性溃疡,宏大溃疡宏大溃疡,穿透性溃疡等穿透性溃疡等,常缺乏上述常缺乏上

5、述典型溃疡表现典型溃疡表现.其他其他:反酸反酸,泛口水泛口水,烧心烧心,嗳气嗳气,上腹胀等上腹胀等.体征体征:溃疡活动是上腹有轻度局限性压痛溃疡活动是上腹有轻度局限性压痛.诊断诊断病史病史:是诊断的重要根据是诊断的重要根据,尤其对十二指肠溃疡尤其对十二指肠溃疡 : “疼痛疼痛-进进食食-缓解及缓解及 “夜间痛夜间痛重要诊断线索重要诊断线索.胃镜检查及胃粘膜活组织检查胃镜检查及胃粘膜活组织检查:是确诊消化性溃疡的首选是确诊消化性溃疡的首选方法方法.内镜下溃疡可分为内镜下溃疡可分为:活动期活动期(A期期A1,A2) 、愈合期、愈合期(H期期-H1,H2) 、和瘢痕期、和瘢痕期(S期期-S1,S2)

6、. S2期又称白色瘢痕期又称白色瘢痕期期溃疡治疗理想的愈合目的溃疡治疗理想的愈合目的.X线钡餐检查线钡餐检查:适用于对胃镜检查有忌讳或不情愿接受胃镜适用于对胃镜检查有忌讳或不情愿接受胃镜检查者检查者.(在在PU的诊断的诊断,良良,恶性溃疡的鉴别诊断的准确性方恶性溃疡的鉴别诊断的准确性方面面,胃镜检查优于胃镜检查优于X线钡餐检查线钡餐检查). 直接征象直接征象龛影龛影; 间接征象间接征象部分压痛部分压痛,十二指肠球部激十二指肠球部激惹惹,球部畸形球部畸形,胃大弯侧痉挛性切迹胃大弯侧痉挛性切迹. 胃液分析和血清胃泌素测定胃液分析和血清胃泌素测定:疑有疑有Zollinger-Ellison综合征综合

7、征时作鉴别诊断用时作鉴别诊断用Hp感染的检测感染的检测:尿素酶实验尿素酶实验,尿素呼吸实验尿素呼吸实验(13C或或14C标志标志的尿素的尿素),血清抗血清抗Hp抗体检查，聚合酶链反响抗体检查，聚合酶链反响PCR)测定测定Hp-DNA,细菌培育金规范细菌培育金规范并发症并发症出血出血穿孔穿孔: 急性穿孔急性穿孔急性腹膜炎前壁多见急性腹膜炎前壁多见;慢性穿孔慢性穿孔穿透性溃疡穿透性溃疡;亚急性穿孔亚急性穿孔局限性腹膜炎后壁多见局限性腹膜炎后壁多见.幽门梗阻幽门梗阻: 幽门炎症水肿和幽门痉挛幽门炎症水肿和幽门痉挛急性急性,暂时性梗阻暂时性梗阻; 幽门瘢痕收缩幽门瘢痕收缩慢性慢性,耐久性梗阻耐久性梗阻

8、.癌变癌变: GU可发生癌变；要定期复查可发生癌变；要定期复查DU否。否。治疗治疗(1)目的目的缓解病症缓解病症近期目的。近期目的。愈合溃疡愈合溃疡阶段性目的时间：阶段性目的时间：DU 6周；周；GU 8周，强调治疗后胃镜复查周，强调治疗后胃镜复查.预防并发症预防并发症 中长期目的中长期目的(维持治疗维持治疗3种方案种方案)预防复发预防复发 3种维持治疗方案：正规维持治疗，延续全种维持治疗方案：正规维持治疗，延续全剂量治疗；按需短程治疗剂量治疗；按需短程治疗治疗治疗(2)内科治疗内科治疗药物治疗;防止运用NSAID,戒烟,酒;减少精神应激焦虑及其他应激形状(在任务中或家庭生活中);休憩包括有规

9、律的生活,劳逸结合,充足的睡眠等.治疗治疗(3)药物治疗药物治疗降低胃内酸度的药物: 1.抗酸药; 2.抑制胃酸分泌的药物: 1)胆碱受体阻断药; 2)H2受体阻断药(H2RA); 3)质子泵抑制剂(PPI); 4)抗胃泌素药.加强胃粘膜屏障的药物;抗幽门螺杆菌药: 有两类: 1)为抗溃疡病药含铋制剂,PPI,硫糖铝等,这一类抗Hp作用较弱，单用疗效较差，常与第二类结合运用； 2)抗菌药治疗治疗(4)抗酸药抗酸药药理:1)为弱酸性物质,入胃后中和胃酸,升高胃内容物PH值,降低胃蛋白酶活性,缓解病症;2)氢氧化铝,三硅酸镁等抗酸药还能构成胶状维护膜,覆盖溃疡面和胃粘膜,起维护作用.药物: 碳酸氢

10、钠:作用强,起效快,作用短暂.中和胃酸时产生CO2, 致嗳气,腹胀,继发性胃酸分泌添加.该药能被胃肠道完全吸收钠和碱的负荷,总之,缺陷优点. 碳酸钙:作用较强,快而耐久.可产生CO2. 进入小肠的Ca+可促进胃泌素分泌，引起反跳性胃酸分泌添加 氧化镁：抗酸作用强，缓和，耐久不产生CO2,肠道难吸收，不会引起碱血症，可致轻度腹泻 氢氧化镁：作用较强，较快Mg+可导泻，少量吸收经肾排出，肾功能不良可致血镁过高 三硅酸镁：作用较弱，慢而耐久对溃疡面有维护作用 氢氧化铝：抗酸较强，慢而耐久有收敛，止血和致便秘作用长期服用可影响肠道对磷酸盐吸收用法： 氢氧化铝凝胶：,10-15ml,3-4d；此外，目前

11、很少单药运用，多组成复方制剂 如 胃舒平 2-4片 3/d.嚼服胃必治1-2片 3/d. 乐得胃片3/d治疗治疗(5)胆碱能受体阻断药胆碱能受体阻断药(抗毒蕈碱药抗毒蕈碱药)省略: 实际上这一类药物(阿托品,哌仑西平,替仑西平)可用于治疗十二指肠溃疡. 但治疗效果不佳,副作用多,忌讳症多(青光眼,前列腺肥大,胃出口梗阻,反流性食道炎等),因此,只能作为DU抗酸治疗的辅助治疗药物. 而且,不宜用于治疗GU,(这类药物可降低胃运动性和胃排空速率致胃窦部潴留和胃泌素释放添加.GU时可以加用促胃动力药，如吗丁啉 10 mg,3/d。治疗治疗(6)组胺组胺H2受体拮抗剂受体拮抗剂H2RA:抑制根底胃酸和

12、夜间胃酸分泌，对胃泌素和受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制造用。后一作用不如PPI充分。西咪替丁：400mg 2/d 或每次进餐时服200mg, 睡前400mg长期用药副作用多：经过血脑屏障精神异常；与雄性激素受体结合影响性功能；与肝细胞P450结合影响华法令，安定，利多卡因等肝内代谢；肝肾功能损伤，偶有致命性骨髓增生低下等雷尼替丁：150mg 2/d,副作用远较西咪替丁少疗效类似法莫替丁：对溃疡活动期，40mg 1/d 晚饭后服周副作用也较西咪替丁少，不抑制肝药酶，无抗雄激素作用对H2RA过敏，肝肾功能不良，孕妇，岁以下慎用尼扎替丁，罗沙替丁：略治疗治疗(7)质子泵抑制剂质子泵抑制剂PPIPP

13、I：作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+ K+ ATP酶，使其不可逆失活，抑酸作用比H2RA更强，更耐久溃疡愈合率更高，尤其适用于难治性溃疡或NSAID溃疡又不能停用NSAID时；同时也是根除Hp治疗方案中根底药物奥美拉唑洛塞克：20-40mg 1/d. 本卷须知：与华法令，安定，苯妥英钠合用时，这些药物体内代谢会变慢；肝功能减退者，用量宜减；长期运用，应定期检查胃粘摸膜有无肿瘤样增生泮托拉唑健朗晨：40mg 1/d兰索拉唑兰悉多：30mg 1/d雷贝拉唑波利特：10-20mg 1/d埃索美拉唑耐信：20-40mg 1/d治疗治疗(8)胃粘膜维护药胃粘膜维护药硫糖铝硫糖铝: 1.0 3/

14、d. 抗溃疡机制粘附覆盖在抗溃疡机制粘附覆盖在溃疡面上阻止胃酸胃蛋白侵蚀溃疡面；促进溃疡面上阻止胃酸胃蛋白侵蚀溃疡面；促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌有关副作用便秘有关副作用便秘磷酸铝凝胶洁维乐：磷酸铝凝胶洁维乐：20g 2/d 抗溃疡机制抗溃疡机制中和酸；强大的粘膜被覆作用；促进血液中和酸；强大的粘膜被覆作用；促进血液凝固特别适用于伴出血的凝固特别适用于伴出血的PU。枸橼酸铋钾胶囊丽珠得乐：枸橼酸铋钾胶囊丽珠得乐：110mg/粒，粒，1-2粒粒 2/d作用机制与硫糖铝类似；还有较强抑作用机制与硫糖铝类似；还有较强抑制制Hp作用；副作用舌苔发

15、黑，长期运用作用；副作用舌苔发黑，长期运用可致神经毒性可致神经毒性米索前列醇喜克溃：米索前列醇喜克溃：200g 4/d 机制机制抑制胃酸分泌；添加粘液碳酸氢盐分泌；添抑制胃酸分泌；添加粘液碳酸氢盐分泌；添加粘膜血流副作用轻度腹泻加粘膜血流副作用轻度腹泻替普瑞酮施维舒胶囊：替普瑞酮施维舒胶囊：50mg 3/d 饭后饭后分钟，机制促进胃粘液分泌，维持粘液分钟，机制促进胃粘液分泌，维持粘液和疏水层正常构造和功能；改善粘膜血流，促和疏水层正常构造和功能；改善粘膜血流，促进上皮细胞再生进上皮细胞再生其他：麦滋林其他：麦滋林s颗粒；思密达等，略颗粒；思密达等，略治疗治疗(9)根除根除Hp药物药物原那么上对一切具有原那么上对一切具有Hp感染的感染的PU患者，均需进展根除患者，均需进展根除Hp治疗，治疗，这对于减少这对于减少PU复发是非常重要的复发是非常重要的药物：药物： 第一类：第一类：PPI常规常规剂量的倍量日；枸橼酸铋钾剂量的倍量日；枸橼酸铋钾110mg*4 /d; 第二类：抗菌药第二类：抗菌药物阿莫西林物阿莫西林2000mg/d; 克拉霉素克拉霉素500-1000mg