稳定型心绞痛诊治指南设计

1、稳定型心绞痛诊治指南 作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南， 旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。该指南不但 对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用， 而且对欧洲以外的国 家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、 下颌部、肩背部或上臂部的不 适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。 最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。稳定型心绞痛的发生 阈

2、值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部 位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。稳定型心绞痛 患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价 不同研究中患病率及发病率的差异。一项欧洲研究发现， 4554岁 女性的心绞痛患病率为0.1% 1% ,而65 74岁女性的患病率则猛 增至10%15% ;同样年龄组的男性患病率分别为 2%5%和 10%20%。据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有 24万心 绞痛患者。在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞

3、痛年发病率约 为0.5%，但存在地区差异。疾病进展和急性事件的发生并不一定与 冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。三、诊断与临床评估1.诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。医生应首先进行无创性检查，包括 运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。这些检查可以评价轻、 中度症状患者的病情，并有助于危险分层。进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的 运动负荷、临床症状特点及心电图 ST段的变化。如果无法评价运动 心电图结果，或运动试验尚不能确诊，贝懦要做其他检查。心肌灌注 显像及负荷超声心动图在显示心肌缺血程度和缺血部位方面

4、有特殊 的价值。超声心动图和磁共振成像（MRI ）检查有助于评价心室功能。在有创性检查中，冠脉造影可以确定冠脉有无狭窄， 其目的是为了确 诊，确定治疗方向及评估预后。随着诊疗技术的不断进步，目前冠脉 造影所致严重并发症的发生率仅为 0.1%0.2%。2临床评估 根据病史、体检、无创性检查及其他检查结果，可对患者的临床预后 进行综合判断，作出危险分层，从而指导今后的治疗。指南中分别介 绍了根据临床、负荷试验、心室功能和冠脉解剖情况对患者进行的危 险因素分层。四、治疗治疗稳定型心绞痛目的是改善预后、 预防心肌梗死和死亡；减轻或消 除症状。前者通过药物与非药物治疗以抑制炎症反应， 保护内皮功能, 达

5、到减少斑块进展、稳定斑块和预防血栓形成的目的； 后者则通过改 善生活方式、药物治疗与血运重建来达到目的（表 1、2）。在进行危险因素评估后，除了给予患者必要的药物治疗外，还应改善 生活方式以纠正危险因素。对于所有冠心病患者都强烈建议严格控制 糖尿病和体重，戒烟，控制血压尤其重要。成功控制危险因素可改变 初始危险因素水平。在药物治疗方面，在无禁忌证和患者可耐受的情况下， 应给予阿司匹 林（75 mg/d）和他汀类药物。稳定型心绞痛患者无须联用氯比格雷 进行抗血小板治疗。如果患者胃肠不能耐受阿司匹林，则应服用抑酸 剂以减少胃肠道出血，其中质子泵抑制剂效果最佳，目前不推荐使用 双嘧达莫（抗栓疗效弱，

6、且易导致冠脉窃血）。抗凝药物（如华法林 或凝血酶抑制剂）可与阿司匹林联用或替代阿司匹林， 通常用于某些 特定的高危人群，如心肌梗死后患者；在没有独立适应证（如心房颤 动）时，不用于普通的稳定性冠心病患者（图 1 ）。该指南建议血脂控制目标为：总胆固醇（TC）为4.5 mmol/L，低密 度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）为2.5 mmol/L ;建议逐步调整他汀类药 物剂量以达到上述目标；建议高危患者使用大剂量阿托伐他汀80mg。稳定型心绞痛患者从血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的降压作用 和非降压作用中获得的益处不易区分。HOPE和EUROPA研究表明， ACEI的降压作用与冠心病患者的最终获

7、益在一定程度上相关。EUROPA研究还显示，即使入选时基础血压最低的患者，以及治疗 后血压降幅最小的患者也都能明显获益。 CAMELOT研究显示，即便 血压正常，动脉粥样病变进展也与血压下降相关；合并高血压、糖尿 病、心力衰竭、心肌梗死等的心绞痛患者应使用ACEI。指南认为，应选择有相应证据的ACEI类药物及剂量。仅在患者不能耐受 ACEI 时才选择血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）类药物。B受体阻滞剂有明显的抗心绞痛作用，心肌梗死后患者使用有明显降 低心血管事件危险的益处，但B受体阻滞剂对稳定型心绞痛是否有同 样的心脏保护作用，尚不清楚。当患者对B受体阻滞剂不耐受时，有 降低心率作用的钙通道阻

8、滞剂（CCB）可作为B受体阻滞剂的替代治 疗，以改善无心衰心梗后患者的预后。CCB是一类有效的抗高血压药物，临床预后与其他药物类似，但有部分研究显示该类药物有增加心力衰竭的作用。ACTION研究结果证实了长效硝苯地平的安全性， 而且该药可减少冠脉介入治疗的需求； 但与安慰剂相比，其对硬终点 如降低死亡和心肌梗死发生率方面无显著差异。 亚组分析显示，基线 血压高者可获益，而对基线血压低于 140/90 mmHg 的患者则有不 利趋势。就缓解症状而言，短效硝酸酯类药物可用于缓解急性期症状；长效 硝酸酯类药物有抗心绞痛作用。常用的抗心绞痛B受体阻滞剂类药物 和剂量分别为：美托洛尔控释片 200 mg

9、 od，比索洛10 mg od , 阿替洛尔100 mg od/50 mg bid 。使用CCB应以选择长效为佳， 其抗心绞痛作用可与B受体阻滞剂协同，必要时二者可以联用。代谢 类药物（曲美他嗪）通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢治疗心肌 缺血。曲美他嗪的抗心绞痛疗效已被证实，可以与血流力学药物联用。药物联合治疗的原则为：抗心绞痛药物的治疗应根据患者情况个体化 用药，并监测疗效，在加用第二个药物之前，应优化前一个药物的剂 量，仅当两种药物剂量足够且效果不满意时才考虑三种药物联合应用（应考虑血运重建）。目前血运重建治疗的方法主要有两种：冠脉旁路移植术（CABG ）和经皮冠状动脉成形术（PCI）。

10、血运重建的主要指征：有冠脉造影指征及冠脉严重狭窄；药物治疗失败，不能满意控制症状；无创检查显示有大量的危险心肌；成功的可 能性很大，死亡及并发症危险可接受；患者倾向于介入治疗，并且对 这种疗法的危险充分知情。经皮冠脉血运重建的指征：药物治疗后心 绞痛CCS分级IW,单支血管病变（I A）;药物治疗后心绞痛CCS分级IW,多支血管病变，非糖尿病（I A）;稳定型心绞痛, 经药物治疗症状轻微（CCS分级I）,为单支、双支或三支血管病 变，但有大面积缺血的客观证据（H b C）。CABG指征: 心绞痛伴下列情况：左主干病变（I A）;三支血管病变，大面积缺血 或心室功能差（I A）;两支或三支血管病

11、变，包括左前降支（LAD） 近端严重病变（I A） ; CCS IW,多支血管病变（糖尿病）（症 状治疗H a B）（改善预后I B）; CCS IW,多支血管病变（非 糖尿病）（I A）;药物治疗后心绞痛分级 CCS IW,单支血管 病变，包括LAD近端严重病变。（I B）;心绞痛经药物治疗分级 CCS IW,单支血管病变，不包括LAD近端严重病变。（H a B）; 心绞痛经药物治疗症状轻微（CCSI ），单支、双支、三支血管病变： 但有大面积缺血的客观证据（H b C）。表1改善预后的药物治疗建议I级推荐所有患者如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏或既往有阿司匹林不耐受的病史），给予

12、阿司匹林 75mg qd （I A） ;所有冠心病患者应用他汀类药物（I A）;同时有其他ACEI适应证的患者（如高血压、心力衰竭、左心室功能障碍、既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病） 应给予ACEI（I A）;既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服 B受体阻滞剂（I A）。II a级推荐所有心绞痛和确诊冠心病患者，给予 ACEI （B）;稳定型心绞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作为替代（B）;证实为冠心病高危患者（年心血管死亡率2% ）给予大剂量的 他汀治疗（B）。I b级推荐低HDL-C和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与 贝特类（B）；低HDL-C和高甘油三脂血症的高危患者给与贝特或烟酸，辅 助他汀治疗（B）。表2改善症状的治疗建议I级推荐短效硝酸甘油用于缓解急性期症状和某些情况下的预防用药,应该在正确的指导下治疗（B）;试验B受体阻滞剂的疗效，并调整到足量；考虑需要 24小时 提供缺血保护； 受体阻滞剂不能耐受或疗效较差，尝试单药治疗：CCB （A）， 长效硝酸酯（C）,尼可地尔（C