竣工资料表单模板

1、ms华润燃气hina Rpschjitk Gas竣工资料表单模板目录竣工资料表单模板目录 I设计交底1图纸会审纪要2技术、安全及文明施工交底记录 3工程材料、构配件及设备报审表 4材料、构配件及设备检查记录 5材料、构配件及设备合格证粘贴表 6阀门试验记录7特种工登记表8特种工上岗证复印件粘贴单 9施工测量放线报验单 10施工测量放线记录 11施工组织设计（方案）报审表 12工程开工报审表 13开工报告14施工任务单15沟槽开挖报验单16沟槽开挖验收记录 17沟槽回填报验单18沟槽回填检查记录 19PE管/钢制管道管道焊接报验单 20管道焊缝分布单线图 21PE管电熔连接质量检查记录 22PE

2、管热熔连接质量检查记录 23全自动热熔焊接打印数据粘贴表 24钢制管道焊缝表面质量检查记录 25管道探伤记录 26防腐层质量检查记录 27隐蔽工程报验单 27隐蔽工程验收记录 28隐蔽埋地阀门验收记录 29管道、管件及附属设施安装检查记录 31调压装置及阀门井安装质量检查记录 32管道吹扫报验单 33室外管道吹扫影像资料粘贴表 34管道系统吹扫记录 35室外燃气管道强度试验报验单 36室外管道强度试验影像资料粘贴表 37室外燃气管道强度试验记录 38室外燃气管道严密性试验报验单 39室外管道严密性实验影像资料粘贴表 40室外燃气管道严密性试验记录 41 室内燃气管道强度试验报验单 42 室内管

3、道强度影像资料粘贴表 43 室内燃气管道强度试验记录 44 室内燃气管道严密性试验报验单 45 室内燃气管道严密性试验记录 46 工程竣工报验单 47 竣工报告48 竣工验收单 49 交工设备及材料一览表 50 工程质量保修书 51 工程停气碰头审批表、方案 52 设计变更联络单 53 工程量确认单 54 工程签证单55 竣工图纸 56设计交底项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012交底地点胜利街南侧交底时间交底内容：1 、设计依据(1) 甲方提供的总体平面图和施工图纸(2) 城镇燃气设计规范(GB50028-2006)(3) 聚乙烯燃气管道工程技术规程GJJ63

4、-2005(4) 城镇燃气输配工程施工及验收规范GJJ33-2005(5) 华润燃气工程质量管理便携手册A部分；常规工程2 、施工内容本工程为公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程，工程地点位于双台子区胜利街南侧。主管全长120米，管材采用聚乙烯管道 PE100 (SDR11 dn 110、管道设计压力 0.005MPa。设计单位施工单位监理单位建设单位开发单位年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日图纸会审纪要项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改 造工程项目编号CK15I012项目地点胜利街南侧会审时间项目概述：本工程为公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程，工程地点位于双台子区胜利街南

5、侧。主管全长120米，管材采用聚乙烯管道PE100( SDR11 dn 110、管道设计压力 0.005MPa。纪要内容：1 、有破除路面的部分要及时回填，不得妨碍正常交通。2、特殊作业人员持证上岗。3 、施工工艺由项目经理对施工队伍进行施工交底。4、由于施工环境在路边，项目经理对施工队伍进行安全培训。设计单位施工单位监理单位开发单位年 月日年 月日年 月日年 月日建设单位工程部运行部客服部年月日年月日年月日技术、安全及文明施工交底记录项目名称公园豕属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012施工单位辽宁建设安装集团有限公司地点胜利街南侧交底内容：交底人接受父底人交底时间安技部施工

6、单位现场专职安全员施工单位现场专职安全员现场施工人员穗华润燃气hina Resource Gas工程材料、构配件及设备报审表项目名称：公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号： CK15I012致：核工业第五研究设计院 （监理单位）我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于以下部位：请予以审核。附件：1、工程材料/构配件/设备检查记录2、质量证明文件审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求， 准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（章）:专业监理工程师： 日期： !华润燃气hi

7、naReiourcK Gas材料、构配件及设备检查记录项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012序号名称规格型号数量生产厂家检查记录检杳量检测手段 不合格检查结论：口 合格施工单位监理单位建设单位现场负责人:专业监理工程师:现场代表:瞰华润燃气hina Rbschuit k Gars 材料、构配件及设备合格证粘贴表项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012粘贴处：施工单位监理单位建设单位年 月日年 月日年 月日阀门试验记录项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012名称型号规格数量公称压力（MPa）强度试验严密性

8、试验试验情况及 外观检查介质压力（MPa）时间（min）介质压力（MPa）时间（min）施工单位监理单位记录人：年月日专业监理工程师：年月日矗华润燃气lina Resources Gas特种工登记表项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012施工单位序号姓名合格证号项目（代号）有效期年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰施工单位监理单位现场负责人：年 月日专业监理工程师：年 月日穗华润燃气hina Resourcw Gas 特种工上岗证复印件粘贴单项目名称公园豕属楼南北路天然气低压管网改造复印件数量粘贴处：施工单位监理

9、单位现场负责人：年 月日专业监理工程师：年 月日尿8华润燃气Olin曰 Resires Gas施工测量放线报验单项目名称：公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号：CK15I012致:核工业第五研究设计院 （监理单位）兹报验： 1测量定位放线 2沟槽开挖 3管道组对、焊接 4楼幢立管、户内安装 5阴级保护 6管道油漆、防腐 7电气、仪表安装 8管道吹扫、通球、干燥 9管道试压、气密 10沟槽回填 11警示带（桩）、示踪线 12子分部/分项/检验批名称： 部位：验收时间：施工单位（章）：项目经理：日 期：监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间：

10、检查人:日期:监理审查意见：可进行后续施工。核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：处华润燃气Oiina RescHjrcK Gas 施工测量放线记录项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网 改造工程项目编号CK15I012放线部位放线班组仪器名称及型号仪器台数放线记录：施工单位监理单位建设单位现场负责人：年 月日专业监理工程师：年 月日现场代表：年 月日皿华润燃气hina Rescurew Gas施工组织设计（方案）报审表项目名称：公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号：CK15I012致：核工业第五研究设计院 （监理单位）我方已根据施工

11、合同的有关规定完成了 施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查。附：施工组织设计（方案）专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期:总监理工程师审核意见：项目监理机构： 总监理工程师：日期：_工程开工报审表项目名称：公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号： CK15I012致：核工业第五研究设计院（监理单位）我方承担的，已完成了开工前各项工作，具备了开工条件特此申请施工，请核查并签发开工指令。附件：1、开工报告2、施工组织设计施工单位（章）：项目经理：日 期：,审查意见：项目监理机构： 总监理工程师：日 期：廉华润燃气QiinaRnourcn Gas开工

12、报告项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网 改造工程项目编号CK15I012工程位置胜利街南侧工程类别市政管网设计单位华润燃气盘锦燃气有限公司设计室施工单位辽宁建设安装集团有限公 司监理单位核工业第五研究设计院建设单位华润燃气盘锦天然气有限公司计划开工日期2015年6月15日计划竣工日期2015年6月30日本工程为公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程，工程地点位于双台子区胜利街南侧。主管全长 120米，管材采用聚乙烯管道 PE100（SDR11 dn 110、管道设计压力 0.005MPa。1、施工组织设计和技术方案已审批2、设计交底及图纸会审已完成3、施工测量放线已报验4、材料、劳动力、机

13、械设备已按计划进场5、施工管理人员配备到位6、施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件7、安全措施、文明施工措施已建立建全8开工前的建设手续已办妥施工单位（章）监理单位（章）建设单位项目经理：总监理工程师：工程负责人：年 月日年 月日年 月日hina RpMtircpj Gas工程施工任务单华润燃代hinaResourcpii, Gas编号：2015A 001 1工程名称公园家属楼南北路天然气低压管网改 造工程工程编号CK15I012工程性质市政管网工程地点胜利街南侧开发商联系电话建设单位盘锦国华燃气有限公司现场管理员联系电话施工单位现场负责人联系电话监理单位核工业第五研究设计院现场监理联系

14、电话工程内容计划开工日期计划竣工日期1、施工图纸标识所有工程量；2、注明本次任务单需要完成的工程量；3、 如果任务需要分次完成， 要求施工单位妥善保管好图纸，下次委托不再提供施工 图纸；建设单位提供施工任务单一份，施工图纸三份建设单位（章）现场管理员日期工程部经理日期工程副总日期请 接到此任务单后，按工作流程，及时组织安排施工事宜施工单位接收人接收日期：年 月 日注：此任务单一式二份，施工单位一份、工程部一份沟槽开挖报验单项目编号：CK15I012项目名称：公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程致：核工业第五研究设计院（监理单位）兹报验: 1测量定位放线 2沟槽开挖 4楼幢立管、户内安装 5阴

15、级保护 3管道组对、焊接 6管道油漆、防腐 7电气、仪表安装 9管道试压、气密 8管道吹扫、通球、干燥 10沟槽回填 11警示带（桩）、示踪线 12子分部/分项/检验批名称：部位：验收时间：施工单位（章）：项目经理：日 期：监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：检查人：日期:一监理审查意见：可进行后续施工。核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。项目监理机构（章）：专业监理工程师：华润燃气hina RewurtK Gas 沟槽开挖验收记录项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改 造工程项目编号CK15I012管沟位置地质状况地下水位检查点位置管

16、沟宽度管沟深度开挖方式支撑、挡 板情况实挖宽度（m）挖深（m）上口下口设计挖深实际挖深彩色影像资料及简图：管沟检查 情况中心偏移实长沟内积水、杂物施工单位监理单位建设单位现场负责人：年 月日专业监理工程师：年 月日现场代表：年 月日国华润燃代HiinaRewurces Gas项目编号：CK15I012沟槽回填报验单项目名称： 公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程致： 核工业第五研究设计院（监理单位）兹报验: 1测量定位放线 4楼幢立管、户内安装 7电气、仪表安装 2沟槽开挖 3管道组对、焊接 5阴级保护 6管道油漆、防腐 8管道吹扫、通球、干燥 9管道试压、气密 10沟槽回填 11警示带（桩

17、）、示踪线 12子分部/分项/检验批名称：部位：验收时间：施工单位（章）：项目经理： 日 期：监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：检查人：日 期:监理审查意见：可进行后续施工。核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。项目监理机构（章）：专业监理工程师：除华润燃气lina RewtircK Gas 沟槽回填检查记录项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012回填位置回填长度检查点位置管径管材细土回填情况二次回填情况地貌恢复 情况警小带小踪线 敷设情况彩色影像资料及简图附件（可选）1、照片2、回填密实度检查（第三方检查报

18、告，限于道路下埋设管道）施工单位监理单位质检员：现场负责人：年 月日专业监理工程师：年 月日PE管钢制管道管道焊接报验单项目名称：公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号：CK15I012致：核工业第五研究设计院（监理单位）兹报验: 1 4测量定位放线 楼幢立管、户内安装 电气、仪表安装 管道试压、气密 7912子分部/分项/检验批名称: 2沟槽开挖 5阴级保护 8管道吹扫、10沟槽回填 11 3管道组对、焊接 6管道油漆、防腐 通球、干燥警示带（桩）、示踪线部位:验收时间:施工单位（章）：项目经理:日 期:监理抽查数据及情况记录：页，收到时间:1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表

19、共2、检查人:监理审查意见:可进行后续施工。核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。项目监理机构（章）：专业监理工程师:穗华润燃气OiinaReiOLircK Gas 管道焊缝分布单线图项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012示意图：按比例画出单线图，应表示出桩号（部位）、焊缝相对位置及焊缝编号施工单位监理单位现场负责人：年月日专业监理工程师：年月日廉华润燃代ChinaR刊ou匸円 GasPE管电熔连接质量检查记录项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012施工日期焊口编号管径及规格型号焊工姓名加热电压（V）承插深度（mm）加热时间

20、（S）冷却时间（S）外观检查结论施工单位监理单位质检员：年月日专业监理工程师：年月日PE管热熔连接质量检查记录项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012施工日期焊口编 号管径及规 格型号焊工姓名对口合格情况加热时间(min)冷却时间(min)翻边宽度(mm)翻边高度(mm)错边(mm)表面有无 缺陷翻边切除 检查外观质量施工单位监理单位质检员：年月日专业监理工程师：年月日ms华润燃气China RescurCK Gars全自动热熔焊接打印数据粘贴表工宀一公园家属楼南北路天然气低压管网改工/宀口项目名称吐卄口项目编号CK15I012造工程粘贴处：必须拍照或复印存档。施

21、工单位监理单位现场负责人：年 月日专业监理工程师：年 月日版华润燃气ChinaRkchu匸円 Gars.项目名称公园豕属楼南北路天然气低压 管网改造工程项目编号CK15I012焊接材料焊接方法焊接 编号管道规格焊工 代号焊接 日期不允许缺陷有限允许缺陷检查 结果裂 纹气孔夹 渣融合 性飞 溅咬边及边缘不满表面咼度表面凹陷弧孔接头错位深度（mm）长度（mm）(mm)长度（mm）深度（mm）(mm)施工单位监理单位质检员：年月日专业监理工程师：年月日附探伤资料穗华润燃气Oii na RescHjrCFSi Gas管道探伤记录穗华润燃气liria Resource Gas 防腐层质量检查记录项目名称

22、公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012施工地点管道长度位置防腐等级防腐材管道设备规格设计最小厚度设计绝缘电压检查情况除锈质量：电火花检查：外观检查：粘接力检查：补口、补伤检查：结论：施工单位监理单位质检员：年月日专业监理工程师：年月日隐蔽工程报验单项目名称：公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号：CK15I012致： 核工业第五研究设计院（监理单位）兹报验: 1测量定位放线 2沟槽开挖 4楼幢立管、户内安装 5阴级保护 3管道组对、焊接 6管道油漆、防腐 7电气、仪表安装 9管道试压、气密 8管道吹扫、通球、干燥 10沟槽回填 11警示带（桩）、示踪线 12子分

23、部/分项/检验批名称：部位：验收时间：施工单位（章）：项目经理：日 期：监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：检查人：日期:监理审查意见：可进行后续施工。核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。项目监理机构（章）：专业监理工程师：日 期：处华润燃气Olin吕Gas隐蔽工程验收记录项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012隐蔽部位隐敝方法管段编号检查日期检查内容与结果说明或简图施工单位监理单位建设单位质检员：现场负责人：年 月日专业监理工程师：年 月日现场代表：年 月日範华润燃代Olin吕百凸quite巧Gas隐蔽埋地

24、阀门验收记录项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网 改造工程项目编号CK15I012隐蔽工程名称检查日期阀门编号隐敝方法检查内容与结果说明或简图施工单位监理单位建设单位质检员：现场负责人：年 月日专业监理工程师：年 月日现场代表：年 月日W华润燃气China Resources Gas管道、管件及附属设施安装检查记录项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改 造工程项目编号CK15I012安装部位施工及检查情况检查标准检查结果备注管道连接质 量管道安装牢固，横平竖直。支架安装平整、牢固，排列整齐，紧密接触。套管安装套管内无接头，管口平整、固定、牢 固，封口光滑，两端与墙面平齐。引入管安装安装位置

25、满足设计要求，防腐层表面 整齐，搭接均匀、无褶皱。管道和金属 支架涂漆附着良好，色泽一致，无流淌及污染 现象。计量表安装安装平整，表前阀关闭。管件、附件及阀门安装设计要求和相关规范法兰连接法兰连接平行度1.5%D且2 mm, 安装牢固施工单位监理单位建设单位质检员：现场负责人：年 月日专业监理工程师：年 月日现场代表：年 月日廉华润燃气lina RescHjrcFs Gas调压装置及阀门井安装质量检查记录项目名称公园豕属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012调压箱生产厂家数量规格型号调压柜生产厂家数量规格型号序号检杳项目结论1安装位置符合图纸、规范要求2法兰连接3管道水平度4管

26、道垂直度5调压器安装咼度6放散管高度7基础检杳阀门井规格型号阀门材质数量座阀序号检查项目及标准结果1井深2井内面积符合图纸设计要求门3集水坑（长、宽、深各 0.3m）查记录4水泥粉面5法兰、膨胀节、螺栓安装情况6井内填沙符合要求7阀井位置符合图纸要求施工单位监理单位质检员：年 月日专业监理工程师：年 月日华润燃气hinaRewtJirceii, Gas管道吹扫报验单项目名称：公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号： CK15I012致： 核工业第五研究设计院（监理单位）兹报验： 1测量定位放线 4楼幢立管、户内安装 7电气、仪表安装 2沟槽开挖 3管道组对、焊接 5阴级保护 6管道油漆

27、、防腐 8管道吹扫、通球、干燥 9管道试压、气密 10沟槽回填 11警示带（桩）、示踪线 12子分部/分项/检验批名称：部位：验收时间：施工单位（章）：项目经理：日 期：监理抽查数据及情况记录：1、 收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：2、检查人：日期:监理审查意见：可进行后续施工。核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。项目监理机构（章）：专业监理工程师：日 期： 穗华润燃气China Rescurcps Gas 管道吹扫影像资料粘贴表工宀一公园家属楼南北路天然气低压管网改造工工/宀口项目名称护项目编号CK15I012程自检照片年月日时分监理及建设单位现场代表到场检验

28、照片年月日时分施工单位监理单位建设单位质检员：年 月日专业监理工程师：年 月日现场代表：年 月日管道系统吹扫记录项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012施工地点吹扫方式序号起止位置长度(m)管道规格吹扫压力(MPa吹扫介质白板检查时间白板检查结果备注示意图：结论：施工单位监理单位建设单位质检员：年 月日专业监理工程师：年 月日现场代表：年 月日华润燃气hinaRewtJirceii, Gas室外燃气管道强度试验报验单项目名称：公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号：CK15I012致： 核工业第五研究设计院（监理单位）兹报验: 1测量定位放线 2沟槽开挖

29、4楼幢立管、户内安装 5阴级保护 3管道组对、焊接 6管道油漆、防腐 7电气、仪表安装 9管道试压、气密 8管道吹扫、通球、干燥 10沟槽回填 11警示带（桩）、示踪线 12子分部/分项/检验批名称：部位：验收时间：施工单位（章）：项目经理：日 期：监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：检查人：日期:监理审查意见：可进行后续施工。核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。项目监理机构（章）：专业监理工程师：日 期： 室外管道强度实验影像资料粘贴表工宀一公园家属楼南北路天然气低压管网改造工工/宀口项目名称护项目编号CK15I012程强度实验开始照片

30、及开始时间年月日时分强度实验结束照片及结束时间年月日时分施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）质检员：年 月日专业监理工程师：年 月日现场代表：年 月日室外燃气管道强度试验记录质检员:专业监理工程师:现场代表:项目名称公园豕属楼南北路天然气低压 管网改造工程项目编号CK15I012施工地点试验介质设计压力试验压力压力表种类 及编号压力表里程及精 度等级压力表有效 期操作人序 号试压范 围管道规格及 长度时 间压力表读 数（MPa）环境温度（c大气压力（KPa）压 降 P起始数据终止数据起始数据终止数据起始数据终止数据起始数据终止数据起始数据终止数据施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）

31、华润燃气hinaRewtJirceii, Gas室外燃气管道严密性试验报验单项目名称： 公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号： CK15I012致： 核工业第五研究设计院（监理单位）兹报验: 1测量定位放线 2沟槽开挖 4楼幢立管、户内安装 5阴级保护 3管道组对、焊接 6管道油漆、防腐 7电气、仪表安装 9管道试压、气密 8管道吹扫、通球、干燥 10沟槽回填 11警示带（桩）、示踪线 12子分部/分项/检验批名称：部位：验收时间：施工单位（章）：项目经理：日 期： 监理抽查数据及情况记录：1、 收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：2、检查人：日 期：监理审查意见：

32、可进行后续施工。核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。项目监理机构（章）：专业监理工程师：日 期： 室外管道严密性实验影像资料粘贴表工宀一公园家属楼南北路天然气低压管网改造工工/宀口项目名称护项目编号CK15I012程严密性实验开始照片及时间年月日时分严密性实验结束照片及时间年月日时分施工单位监理单位建设单位质检员：年 月日专业监理工程师：年 月日现场代表：年 月日室外燃气管道严密性试验记录项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改造工 程项目编号CK15I012管道规格施工地点管道材质设计压力试验介质压力表里程及精度等级压力表有效期试验压力试验范围管段长度压力表编号操作人序号时间压力计

33、读数（Mpa）大气压力（KPa）环境温度（C）序号时间压力计读数（Mpa）大气压力（KPa）环境温度（C）压力计读数修正 P= （ H1+B1） - （ H2+B2 *（ 273+t1）/（273+t2）133Pa结论：施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）质检员：年 月日专业监理工程师：年 月日现场代表：年 月日室内燃气管道强度试验报验单项目名称：公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号：CK15I012致： 核工业第五研究设计院（监理单位）兹报验: 1测量定位放线 2沟槽开挖 4楼幢立管、户内安装 5阴级保护 3管道组对、焊接 6管道油漆、防腐 7电气、仪表安装 9管道试压、气密

34、 8管道吹扫、通球、干燥 10沟槽回填 11警示带（桩）、示踪线 12子分部/分项/检验批名称：部位：验收时间：施工单位（章）：项目经理：日 期：监理抽查数据及情况记录：1、 收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：2、检查人:日 期:监理审查意见：可进行后续施工。核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。项目监理机构（章）：专业监理工程师：日 期： 华润燃气Chin吕 gewuiTFi Gas室内管道强度实验影像资料粘贴表工宀一公园家属楼南北路天然气低压管网改造工工/宀口项目名称护项目编号CK15I012程强度实验开始照片及时间年月日时分强度实验结束照片及时间年月日时分施工

35、单位监理单位建设单位质检员：年 月日专业监理工程师：年 月日现场代表：年 月日室内燃气管道强度试验记录施工单位监理单位建设单位质检员:专业监理工程师:现场代表:项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012设计压力稳压时间试验日期试验介质压力表种类压力表里程及精度等级压力表编号操作人试验部位试验时间试验压力实验结果结论:室内燃气管道严密性试验报验单项目编号：CK15I012项目名称：公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程致：核工业第五研究设计院（监理单位）兹报验: 1测量定位放线 2沟槽开挖 4楼幢立管、户内安装 5阴级保护 3管道组对、焊接 6管道油漆、防腐 7电气、

36、仪表安装 9管道试压、气密 8管道吹扫、通球、干燥 10沟槽回填 11警示带（桩）、示踪线 12子分部/分项/检验批名称：部位：验收时间：施工单位（章）：项目经理：日 期：监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：检查人:日期:监理审查意见：可进行后续施工。核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。项目监理机构（章）：专业监理工程师：日 期： 华润燃代China ReHurc Gas室内燃气管道严密性试验记录项目名称公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号CK15I012设计压力稳压时间试验日期试验介质压力表种类压力表里程及精度等级压力表编号操

37、作人试验部位试验时间试验压力实验结果结论：施工单位监理单位建设单位质检员：年 月日专业监理工程师：年 月日现场代表：年 月日138华润燃气OiinaRescwjiTK Gas工程竣工报验单项目名称：公园家属楼南北路天然气低压管网改造工程项目编号： CK15I012致：核工业第五研究设计院（监理单位）我方已按合同要求完成了 ，经自检合格，请予检查和验收。附件：施工单位（章）：审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构： 总监理工程师：日 期：皿华润燃气diina Resource Gas 竣工报告项目名称公园豕属楼南北路天然气低 压管网改造