【精华】医疗质量管理工作总结4

1、医疗质量管理年终总结1神经内科2011年医疗质量管理工作总结22012年上半年医疗质量管理总结42012年和县中医院医疗质量管理工作总结62013年上半年医疗质量管理工作总结9医疗质量管理工作总结暨下半年工作计划13医疗质量万里行管理工作总结20医疗质量管理年终总结医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒主题，是不断完善持续改进的过程，我院在巩固和深化“医疗卫生质量管理年”活动成果的基础上，认真落实县局关于“医疗卫生质量管理年活动实施意见”的文件精神，牢固树立“以病人为中心”，以提高医疗服务质量为主题的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨，突出医疗质量管理，把医疗质量摆地首要位置，健全和完善医疗质

2、量管理体系和医疗规章制度，深入、扎实开展各项质量管理控制工作，为全面推进医院各项工作的发展打下坚实的基础。下面我将我院医疗质量管理工作向各位做个汇报。一、建立健全质量管理及考核组织a、成立院科两级质量管理组织医院设立院医疗质量管理组织，院长负总责，分管院长具体负责，医疗科、护理部、医疗质量监控科及主要临床、医技、药剂组组长组成。负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂等医疗质量管理方案，制定适合我院的医疗工作制度，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。设立科级质控管理组织由医疗科主任、护理组长及其它各医疗

3、小组组长等人员组成。负责贯彻执行医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。a、健全二级医疗质量检查考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任、医技科主任分别负责医疗组、护理组、医技组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护、技质量定期考核。形成院医疗质量检查控制小组、科医疗质量检查控制小组二级质量检查考核体系。二、注重医疗质量检查考核过程院科二级医疗质量控制小组定期进行医疗质量工作检查考核，院级医疗质量控制小组每季度进行一次医疗质量检查考核，科级质量控制小组每月进行一次医疗质量检查考核，主要加强对各科室的医疗质量工作考核。医疗组主

4、要考核在医生的医疗文献书写质量如住院病历、门诊病历、处方等及疾病诊疗效果质量评价；护理组主要考核护理操作规范、护理医疗文献等质量；医技组主要考核各种医疗报告单的书写质量、疾病诊断正确率及影像资料等质量。建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计。检查考核方式有每月的定期检查和节假日等关键时间的不定期检查。质量控制除终末质量外，还加强了对基础质量和环节质量的考核检查，医务人员的自我质控，科室间的互相质控，实现了全方位、多层次的质量控制体系。三、分析质量考核结果，提出整改措施医疗质量管理小组定期对医疗质量控制检查小组在医疗质量检查考核中的质量问题进行汇总、统计、分析，并结合

5、医生的自我阐述，指出可能导致医疗质量问题的原因，针对可能的情况提出合适的整改意见。四、建立质量考核效果双向反馈机制，落实整改存在问题医疗质量管理小组定期向临床、护理、医技等科室通报质量检查情况及分析后提出的整改意见。科室医务人员根据质量管理小组对检查结果及整改措施的反馈情况，进行自查自评，认真分析讨论，按改进措施进行落实改正，质量控制检查小组认真复核医疗质量改正情况。五、对照医疗质量管理奖惩措施，认真落实兑现对于在医疗质量检查考核管理中，未能落实整改的和医疗质量工作做得较好的医务人员，对照医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。措施规定不合格处方每页扣a.a元，医技申请单不合格每项扣a元，门诊病历未书

6、写每份扣款aa元，危急重病人手术病人未会诊扣款aa元，手术未审批扣罚经治医生、麻醉师、手术室护士每人aa元，病程记录缺记每次扣aa，麻醉记录未及时书写每次扣aa元，住院病人辅助检查不全，缺检一项扣aa元，影响医疗诊断加倍扣罚，医技报告单不合格每页扣a元，放射科x光片甲级率每低a个百分点扣aa元，护理记录每缺记一次扣aa元，出院病历迟交每份扣aa元，丙级病历每份扣aaa元，交班报告缺记一次扣aa元，整改不到位，复查后加倍处罚，等等这些措施都是为了保证医疗质量，以罚促提高。六、强化“四基”“三严”训练，做医疗质量保障组织卫技人员认真开展“四基”“三严”学习，每季度组织一次“四基”知识训练测试，每月

7、进行一次业务知识讲座，定期、不定期开展全院医疗业务查房，开展疑难危重病例会诊讨论。建立学习管理制度及激励措施，明确“三基”学习考试管理与考核评先等工作挂钩。积极选送业务骨干到上级医院进修学习。医院把基本制度的培训作为医务人员继续教育的一项内容，在医技人员中开展基本医疗制度的学习活动，明确岗位职责及工作制度，抓实首诊首科负责制、三级医师查房制度、查对制度、术前讨论制度、手术审批制度、分级护理制度、病历书写制度、危急重病人抢救制度、会诊制度、技术准入制度等医疗核心制度的培训教育工作，在疾病诊疗护理过程中认真加强贯彻落实。以上就是我院医疗质量管理的基本情况，概括就是质量管理有组织，实施有方案，控制有

8、过程，结果有分析，整改有措施，奖惩有办法，质量有保障。各位领导、各位院长，医疗质量管理工作是医院管理工作的重点内容，医疗质量的高低直接涉及到医院的“两个效益”的发展，是医院的生命线。医疗质量管理是一个长期的、经常性的工作，永无尽头。必须坚持不懈，才能使医疗质量有长足的提高和确保医疗安全。我院在医疗质量管理方面虽然取得了一点成绩，但还有许多不足之处，还要向各位同仁们学习，学习先进的管理模式，改先管理措施，弥补自身不足，争取在今后的工作中再创新的业绩神经内科2011年医疗质量管理工作总结 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量

9、的优劣直接关系到医院的生存和发展。2011年以来我科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。具体总结如下：一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量科室成立了成立了质量安全管理小组，并制定了相应的职责，定期组织科室全体医护人员学习患者安全相关制度，并进行有针对性的考核。质量安全管理小组定期对科室医疗护理质量安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。二、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术水

10、平和能力。1.组织卫生法律法规、规章制度学习。我们先后开展了执业医师法、护士条例、传染病防治法等卫生法律法规，以及医德医风等相关的培训，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强了依法执业的自觉性。2.开展多种形式的培训活动。一是在科室组织常规规范培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、业务学习、护理培训、药品使用培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范、医德医风培训等活动，使医务人员的业务技术、医疗安全意识和医德医风明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。2011年，我科医务人员积极参加省、市级组织的各种有关业务技术培训讲座多次，学习了医学相关专

11、业的新知识、新技术、新理念、新观点。通过以上举措，显著提高了我科卫生技术队伍的整体水平。3.组织理论考试和技术考核。科室以培养提高医护人员规范常规诊疗、急救技术为重点，按照由易到难、由浅入深的原则进行培训，积极推广新知识、新技术。定期进行医疗及护理技能考核；切实加强医院医护人员基础知识、基本理论、基本技能训练，提高了医护人员业务素质和专业技术水平。三、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量医疗质量是医院管理的核心，围绕医疗质量管理工作，我科定期对临床路径、单病种、抗生素的使用等定期讨论分析、提出整改措施，并切实落实整改方案，全面提高了医疗质量。2011年全科全年无一例医疗不良事件及医疗差错事故发

12、生。1.医院感染治理。完善了科室感染管理制度，加强了科室感染知识宣教和培训，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程及手卫生。以“治疗室、病房”为突破口，抓好科室感染的治理，杜绝了医疗废物乱扔乱放。 2.医疗安全治理。全年认真开展了临床医护人员医疗安全知识宣教，组织学习卫生部颁发的医疗事故处理办法及医疗文书书写规范，严格落实差错事故登记上报。及时完善病历书写和各种医疗文书确实履行各项签字手续。坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，切实加强了急危重病人的抢救和监测，努力同病人及其家属沟通思想，避免了医患纠纷。 3.医疗质量治理。加大了督导检查力度，定期或不定期对各科室进行检查，发现问题，

13、及时整改。进一步加强了医疗文书的规范化书写，多次组织科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。严格要求住院医师按时完成各种医疗文书、注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性，切实提高了病历内涵质量。狠抓住院病历的环节质量和终末质量控制，积极开展优质病历评选活动，提升了病案质量。 4.护理质量治理。我科为“优质护理服务示范岗”，科室优质护理服务常态化、人员配置科学化、分级护理标准化、技术服务规范化、护患沟通亲情化、护士排班弹性化、保障措施制度化、医疗安全最大化、服务效果最优化，确保工

14、作质量，全面推进优质护理服务。制定了切实可行的护理工作计划，定期督导并落实，不断提高护理质量，对工作中出现的问题及时加以了整改。进一步规范了各种护理文书，加强护理人员的培训，保证每月进行业务学习以及“三基”考试。工作中，护士长严格把关，勤检查，重督导，严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，全年无一起因护理失误而引起的医疗纠纷。 5.药品质量治理。毒、剧、麻、精神药品有专人负责，双人双管。定期检查抢救药品及药房备药，杜绝了药品缺失、过期、失效、霉烂、变质的事件发生，保证了临床用药安全。 下一步工作中，科室将认真总结经验，结合存在的问题和不足，按照医院发展规划，认真持久地抓好医疗质量管理，强化“以病

15、人为中心”的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 山东省交通医院神经内科 二一一年十一月二十三日2012年上半年医疗质量管理总结2012年上半年我院医疗质量管理工作在医院领导的大力支持和领导下，以落实院委会议精神为指导，坚持科学发展观，严格按照我院 2012 年医疗质量管理工作计划，加强医德医风、强化医疗质量、转变医疗作风、加强服务能力建设，全院职工思想团结，工作态度认真，院内气氛和谐，工作秩序井然，现将上半年医疗质量管理工作开展工作总结汇报如下：一、完善制度，把握细节。上半年我院医疗质量管理工作平稳发展，在原有基本制度的基础上，从实际

16、出发，完善医疗管理相关的实施方案及医疗相关奖惩制度。加强医疗业务相关的培训力度，创建医疗周刊作为我院医疗交流平台，以此平台将业务知识、院内制度、业界新闻通知到每一位院内职工。二、强化业务知识培训。按照年初制定的“三基三严”暨业务知识培训计划，每月进行了一次全院职工培训，并按季度进行考核，前两季度合格率达100%。临时组织了医疗文书培训及处方规范化书写培训。三、深化院内感染认识，加强院内感染管理。按照年初制定的院内感染工作计划，组织全院职工学习院内感染相关知识，深化相关知识的学习，将院内感染知识作为每一位临床医生、护士的基础知识，做到了预防在先，将院感责任落实到人，上半年医院感染病例发现0例。四

17、、继续执行国家基本药物目录，深化用药管理。我院上半年继续实行国家基本药物制度，所购药品全数为基本药物。进一步加强医生用药规范，针对大处方、用药不合理等情况进行了专项整治，真正将“以病人为中心，以人为本”的医疗理念落实到位。五、加强医德医风建设，做好“三好一满意”活动工作。年初我院即制定了医德医风建设及“三好一满意“活动的实施方案。按照活动方案，继续加强我院医务工作者的医德医风建设，真正做到”服务好，质量好，医德好，群众满意“，院内矛盾纠纷件数明显低于去年。六、加强医疗文书培训及考核。上半年我院分别开展了一次病历文书培训和处方规范化书写培训。针对病历及处方书写中出现的问题，有针对性的进行了培训讲

18、解，让一些老同志得以知识更新。每月对上述内容均进行了相关检查，期间出现的错误有所改观。2012年上半年已经过，在接下来的半年中，我院将继续在院领导的正确带领下，进一步做好医疗质量管理工作，针对上半年医疗活动中出现的问题，在下半年将提出整改方案并加以改正，为全院整体医疗水平的提高而继续努力，为迎接2012年全年医疗检查做好准备。xxx卫生院 2012年6月19日2012年和县中医院医疗质量管理工作总结2012年我院坚持以“病人为中心”的服务理念，深入贯彻“三好一满意”服务的工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努

19、力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平。现将2012年上班的医疗质量管理工作总结如下：一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。1、认真按照“核心制度”内容，促进各项制度的落实。根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入管理。今年继续加大十六项核心制度的执行和落实力度。各科室严格落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度：一是要求各级医师对住院病人要做到“三查”：即值班医生接班后对危重病人和特殊病人重点查，晚上对病区病人普遍查，交班前对危重和有特殊处置的重点查；二是加强围手术

20、期质量控制，要求各级医师对手术病人管理要做到“五个不”：不带问题进手术室，不带疑点做手术，没有把握不盲目做，没有参加术前讨论者不得擅自做和术前准备不充分不仓促做。三是狠抓风险科室、风险项目的监管：对急诊科、重症监护室、妇产科、手术麻醉科等风险大的科室坚持勤检查、现场讲评，发现缺陷，及时解决，防微杜渐。充分保障了患者的医疗安全。四是坚持护理部查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。坚持每月召开护士长例会，对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施，以确保护理质量及护理安全。2、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。今年严格落实病历书写

21、基本规范和手术安全核对制度，每月两次不定期到病房抽查在架病历。在架病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病历的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。2012年医务科共下发医疗质量督察通报12份，通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络，保障医疗质量和医疗安全。二、强化药事管理，保证患者用药安全。认真开展抗菌药物临床应用专项整治工作，各临床科室负责人签订

22、抗菌药物临床应用责任状，以此提高我院抗菌药物临床应用能力和管理水平。1.深入学习抗菌药物临床应用管理办法精神，加强医院临床用药管理。对医务人员进行处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则的学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。2012年我院共上报药品不良反应145例。做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，杜绝滥用药、滥检查现象的发生。2.加强对普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物及剖宫产围术期预防用抗菌药物合理使用。3.根据处方管理办法，加强处方管理，提高处方书写质量，促进临床合理用药，医务科组织相关人员对处方书写情况进行定期每月

23、一次检查。检查中发现，近期处方合格率有明显提高，临床诊断明确，书写工整规范。4.我院严格按照省卫生厅要求，药品全部进行网上集中招标采购，按照药品储存的相关规定对药库进行了规范化改造，通过讲课提高医师对抗生素的应用水平，并使用三级管理，同时不定期查病历，督察有无不合理应用，并开展处方点评，规范抗生素的应用。三、加强医院感染管理工作。成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项造作规程，保障医疗安全。定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习医院感染管理办法和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，

24、保证患者医疗安全。四、医疗器械管理根据医疗器械监督管理条例、卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知规定，制定我院医疗器械管理制度，建立健全制度和职责，规范医疗器械的操作，完善操作流程。五、继续加强对口支援工作根据和县公立医院与基层医疗卫生机构医疗分工协作工作方案的通知”（和政卫办2012号）的要求，我院今年继续选派思想作风好、业务水平高、管理能力强的医务人员（共 人，每3个月轮换），对善后卫生院进行对口支援。2012年我院共收治住院9977人次，比2011年上半年进一步提高，也存在许多不足之处。下半年我们将及时整改存在的医疗缺陷，不断提高医疗质量，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗

25、服务。2013年上半年医疗质量管理工作总结2013年我院坚持以“病人为中心”的服务理念，深入贯彻“三好一满意”服务的工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平。现将2013年上班的医疗质量管理工作总结如下：一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。1、认真按照“核心制度”内容，促进各项制度的落实。根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入管理。今年继续加大十六项核心制度的执行和落实力度。各科室严格落实首诊责任制、三级医

26、师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度：一是要求各级医师对住院病人要做到“三查”：即值班医生接班后对危重病人和特殊病人重点查，晚上对病区病人普遍查，交班前对危重和有特殊处置的重点查；二是加强围手术期质量控制，要求各级医师对手术病人管理要做到“五个不”：不带问题进手术室，不带疑点做手术，没有把握不盲目做，没有参加术前讨论者不得擅自做和术前准备不充分不仓促做。三是狠抓风险科室、风险项目的监管：对急诊科、重症监护室、妇产科、手术麻醉科等风险大的科室坚持勤检查、现场讲评，发现缺陷，及时解决，防微杜渐。充分保障了患者的医疗安全。四是坚持护理部查房，督促检查护理

27、人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。坚持每月召开护士长例会，对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施，以确保护理质量及护理安全。2、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。今年严格落实病历书写基本规范和手术安全核对制度，不定期到科室抽查环节病历，每月不定期到病案室抽查终末病历。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过

28、严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络，保障医疗质量和医疗安全。二、强化药事管理，保证患者用药安全。认真开展抗菌药物临床应用专项整治工作，以此提高我院抗菌药物临床应用能力和管理水平。1.深入贯彻抗菌药物临床应用管理办法，加强医院临床用药管理。对医务人员进行处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则的培训学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。2012年我院共上报药品不良反应5例，做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，杜绝滥用药、滥检查现象的发生。2.加强对普通外科类(清洁)切口手术围手

29、术期预防用抗菌药物及剖宫产围术期预防用抗菌药物合理使用。3.根据处方管理办法，加强处方管理，提高处方书写质量，促进临床合理用药，医务科组织相关人员对处方书写情况进行定期检查。近期处方合格率有明显提高，临床诊断明确，书写工整规范。4.严格按照省卫生厅要求，药品全部进行网上集中招标采购，通过讲课提高医师对抗生素的应用水平，并使用三级管理，同时不定期查病历，督察有无不合理应用，并开展处方点评，规范抗生素的应用。三、加强医院感染管理工作。成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项操作规程，保障医疗安全。定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习医院感染管理办法和相

30、关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。四、医疗器械管理根据医疗器械监督管理条例、卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知规定，制定我院医疗器械管理制度，建立健全制度和职责，规范医疗器械的操作，完善操作流程以及各种仪器的维修保养和使用。五、加强医疗新技术与项目的临床应用管理根据卫生部医疗技术临床应用管理办法的要求，建立医疗技术准入管理制度，同时根据我院实际，制定医院第一类医疗技术目录。我院申报第二类医疗技术项目：上半年新开展了经皮肾镜碎石取石术，内镜下氩气刀消化道病变部位的切除、剥离、套扎、侵泡、活检，输尿管

31、镜碎石取石术，经尿道前列腺电切术，后腹腔镜肾囊肿切除术。六、继续加强对口支援工作对口支援了顶山镇秋桂村卫生站，羊凤乡羊凤村卫生站，为他们送去病床各两张，输液架各1个，输液车各一台，消毒液和消毒器材各一件，病床用品及各种防病知识，并与村委会商议免费为两个村卫生站培训医务人员，定期派医务人员到村巡诊和业务指导。2013年上半年，我院共收治住院3064人次，与去年同期相比有所增长，也存在许多不足之处。下半年我们将及时整改存在的医疗缺陷，不断提高医疗质量，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二一二年六月二十九日医疗质量管理工作总结暨下半年工作计划根据医疗质量与安全管理委员会的文件精神要求及20

32、13年医疗质量与安全管理工作计划，结合2013年医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则，医院始终以提高医疗服务质量为主题的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨，突出医疗质量管理，把医疗质量摆在首要位置，健全和完善医疗质量管理体系和医疗规章制度，深入、扎实开展各项质量管理控制工作，为全面推进医院各项工作的发展打下坚实的基础。下面将我科上半年医疗质量管理工作作如下汇报：一、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系（一）健全院科两级医疗质量检查考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医疗质量监督管理科等相关职能科室负责医疗质量监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护、技质量定

33、期考核。形成院医疗质量检查控制小组、科医疗质量检查控制小组二级质量检查考核体系。（二）建立健全了三级质量控制体系医院调整了医疗质量管理委员会，成立医疗质量监督管理科，临床医技科室组成各科室质量控制小组；由业务院长负责，相关职能科室等组织负责制定医疗质量管理目标和考核标准，工作制度及各级各类人员职责，并督促贯彻执行。二、注重医疗质量检查考核过程1.严格落实病历书写者自我检查，科室病历质控人员每月对在院病历进行环节质量及终末病历质量检查，将检查结果及时传达，避免同样错误发生，质控检查者在第一时间反馈意见，实施改进，起到良好的质控作用。2.医疗质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结，定期召开质控

34、小组会议，及时报告，每次总结及时反馈科主任，每月检查的存在问题及时上报医疗质量监督管理科，医疗质量监督管理科及时召开质量管理专题会议，对存在的问题进行讨论，提出整改方案，以持续改进。3.医疗质量监督管理科每月对临床医技等科室的门诊病历、在院病历、存档病历和各种检查申请单、报告单、处方等进行督导检查，病案室抽调高年资的医师，根据病历病案室抽调高年资的医师，根据病历书写基本规范（2010年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查书写基本规范（2010年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查，16月份共检查病历783份，病案总检查数占总住院病案数的84.5%，对检查中存

35、在的问题进行分析，及时提出整改意见并反馈到各科室。4.医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施，严格落实，达到持续改进的良好效果。5.质量控制除终末质量外，还加强了对基础质量和环节质量的考核检查，医务人员的自我质控，科室间的互相质控，实现了全方位、多层次的质量控制体系。 三、分析质量考核结果，提出整改措施医疗质量监督管理科定期对科室医疗质量控制检查小组在医疗质量检查考核中的质量问题进行汇总、统计、分析，并结合医生的自我质控，指出可能导致医疗质量问题的原因，针对可能的情况提出合适的整改意见。 四、建立质量考核双向

36、反馈机制，落实整改存在问题医疗质量监督管理科定期每月向临床、医技等科室通报质量检查情况及分析后提出的整改意见。科室医务人员根据质量管理小组对检查结果及整改措施的反馈情况，进行自查自评，认真分析讨论，按改进措施进行落实改正，质量控制检查小组认真复核医疗质量改正情况。五、对照医疗质量管理奖惩措施，认真落实兑现根据曲靖市第三人民医院2013年医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则，每份所检查的在院病历中，对存在的每一条问题实行单项扣款，16月份，共扣款人次69人次，扣款金额2235元，认真落实兑现整改不到位的，复查后加倍处罚，对优秀病历实行奖励制度，16月份共奖励病历11份，奖励金额共1100元，做到奖

37、惩分明，保证医疗质量的稳步提高。六、强化“三基”、“核心制度”和“相关法律法规”培训，做好医疗质量保障工作结合医院实际，针对“三基”、“核心制度”和“相关法律法规”，进行多层次、多方法、多举措的培训，每项培训工作做到有计划、有签到、有课件、有照片、有考核等。5月份发放考试试卷共59份进行培训效果考核，考核结果均为合格。通过上半年的医疗质量管理工作，做到了质量管理有组织，实施有方案，控制有过程，结果有分析，整改有措施，奖惩有办法，质量有保障。七、医疗质量管理存在问题1.科内质量控制不到位：全院大多数科内质控小组职责未发挥作用，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，没

38、有对科室内的医疗质量进行监督、控制。 2.各种登记不全：科室医疗质量控制记录本登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强。3.科室医疗质量控制工作未按要求开展质控工作，每月下发的医疗质量整改通知，未组织召开专题会议，认真梳理，制定整改措施进行整改。整体上各科室未能很好地开展质控工作，时有时无，缺乏全程追踪管理，部分医务人员对医疗质控的抵触及依从性差，也导致一些相同的问题重复发生，无法根除。4.科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，有些科室的培训仅限于文字记录，培训

39、没有实实在在的落实，导致医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。5.部份科室医院下发的重要文件及重要规章制度至今仍未组织学习，核心制度落实不到位。如：危急值报告制度及2013年“零缺陷”考核实施细则，导致急诊报告和危急值报告相混淆。6.临床路径工作开展太差，没有严格按照卫生部下发的五个临床路径文本实施规范性的操作，有少数科室至今仍未开展。7.三级医师查房制度执行过简，少数病历未体现出三级医师查房，查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值。8.医患沟通制度落实较差，沟通内容过简，没有针对性。八、整改措施1.要求各科室

40、质控小组严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，进行自我质控，质控医师要用心检查，科主任须严把质量关，只有这样病历质量才能不断提高，才能真实地反映患者的病情，医疗质量才有保证。2. 科室应加强质控力度，针对重点问题，采取相应措施。特别是对重点环节、重点岗位着重检查，分析现状并落实整改。对提出的整改措施，科室有能力解决的，应及时解决。有困难的，及时上报职能科室提请解决。3.加强业务学习，开展医疗法规、新技术、新知识的培训。加强对核心制度内容的熟练掌握，认真查找存在的医疗安全隐患，科室对职能管理部门提出的整改措施，应积极响应和落实，着力提高病历质量、医疗质量。4.严格按照诊疗常规进行诊疗工作；严格

41、执行医院的核心制度，科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训。5.对科室所有医务人员进行病历书写基本规范(2010年版)的培训，使大家熟知各项病历文书的书写，并运用到实际工作当中，知晓率达100%。保持病历甲级率90%，杜绝乙级、丙级病历，降低病历返修率。九、下一步医疗质量监督管理工作计划1.进一步加强临床各科的检查、指导和督导；要求科室做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。2.各临床科室主任要经常督促和检查科内医疗基础质量管理、环节质量管理和终未质量管理，按三甲标准要求落实。3.各科室质控小组及质控医师，严格质控每份病历，每月坚持召开一次医疗质量质控工作专题会，把质控工作

42、做到经常化、制度化、规范化。4.进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。5.进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。6.加强重点部门及重点岗位的管理（急诊科、重症病房、危急重病人、有创诊疗操作）。 重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改。7.医疗质量监督管理科严格按照年初制定的工作计划，定期或不定期的到科室进行监督检查指导，坚持做到月考核、月反馈、月整改、月奖惩。8.按照病历书写基本规范（2010年版），重点抓好病历中“病案首页的规范填写、新

43、入院病人风险评估、医患沟通记录、三级医师查房、抗菌药物合理使用、住院时间超过120天的评估记录、出院记录的规范填写、出院持续服务计划”等内容。并严格按照“曲靖市第三人民医院2013年医疗医技质量零缺陷”考核实施细则，奖优罚劣。医疗质量监督管理科2013年7月8日医疗质量万里行管理工作总结1、 加强领导，提高对医疗质量管理重要性的认识。 我院坚持以病人为中心、以医疗质量为核心的服务理念，不断深化改革，加强管理，改善服务态度，优化服务环境，简化服务流程，提高服务质量，满足群众基本医疗需求，切实保障了人民群众的身体健康和生命安全。但是，随着经济社会发展，人民群众的医疗服务需求越来越高。同时，卫生改革不到位、卫生事业发展相对滞后、医疗卫生资源总量不足和结构不合理的双重矛盾逐步凸现，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷事件时有发生，给医