对医疗保险基金流失因素的分析及对策

1、对医疗保险基金流失因素的分析及对策【摘 要】医疗保险基金流失是当今社会普遍存在的 问题，本文通过对个人账户、统筹基金以及其管理者、执行 者、使用者等多维立体角度对医疗保险基金的流失情况进行 分析，在分析流失因素的基础上，提出了针对医疗保险基金 流失问题所采取的对策，以实现医疗保险基金使用的安全与 合法。【关键词】医疗保险基金；流失因素；分析；对策文章编号：ISSN1006 656X (2014) 03-0038-01医疗保险基金被老百姓称为“救命钱” ，医疗保险基金 的安全与完整，直接关系到人民的生命健康和家庭幸福，是 社会和谐的重要因素，是重大的民生问题。如何管理好、使 用好医疗保险基金，不

2、仅是管理者的责任，同时也是执行者 和使用者的义务，因此，加强对医、管、患的监督和管理， 对于减少医疗保险基金的流失具有重要意义。一、个人账户流失的因素分析(一) 对于个人账户的管理很多医疗保险经办机构不重 视，往往被看做是参保者自己腰包的钱，不用早晚都要退给 参保者。因此报销时无原则的放宽政策，不能报销的也进个 人账户报销，这种做法存在很多误区。如果个人帐户“碗” 里没粥了， 参保者自然就会打起统筹基金 “锅” 里的歪主意， 个人帐户是医疗基金安全的第一道屏障，一旦失去就会出现 唇亡齿寒的结果，统筹基金就会面临流失的危险。（二）部分医保定点药店，为了吸引参保者，为了增加 创收，购置了许多与医药

3、无关的生活、保健用品，参保者需 要而且卡上有钱，药店主动迎合，在这种供需双方“双赢” 的情况下，个人账户的资金便很快的被解决了。二、统筹基金流失的因素分析目前， 统筹基金流失主要是由医、 管、患三方面引起的。 医院管理制度不严密、执行政策不严格；参保病人钻政策的 空子， 骗取医保基金； 医保经办机构监管不完善、 不到位等， 是造成统筹基金流失的直接原因。（一）医疗机构易出现的问题1、乱检查、乱开药 相当一部分定点医院医生受利益驱动，违反职业道德， 违背科学检查原则，没有从患者的身体状况出发，不管你患 的什么病，也不论病情的轻重，医院“非常负责”地对你实 行全面的、彻底的检查，小到查便、血常规、

4、肝功能、肾功 能等生化全套、大到动用心电图、 脑电图、胃镜、B超、CT、 核磁共振等从上到下，从里到外，来个“全套餐” ，这样一 来，医生看病“望、闻、问、切”的最起码的基本必经程序 没有走，仅仅靠价格不菲的“科学检查”就可以给患者的病 情下结论，接下来违背合理用药原则：一般低价普通药完全 能医治的，偏开进口药、高价药；短周期小剂量能治好，偏 开长周期大处方。这样乱检查、乱开药的结果是，医院增加 了收入，医生得到了更多的“检查提成” 、“药差回扣” ，病 人承受昂贵的费用，同时造成医保基金的严重流失。2、乱收费、多收费 乱收费、多收费在现实中有很多生动的例子：一患者住 院十天， 其中吸氧时间竟

5、然达到 356 个小时； 一位退休的 65 多岁女同志，在医院做了个外科手术，费用清单上竟然出现 了 800 元剖腹产手术费； 82 岁肺癌晚期患者， 病入膏肓， B 超报告没有显示脏器结石，住院医嘱也没有碎石治疗项目， 费用清单上多了 425 元体外冲击波碎石费等；给患者开的是 国产低价药，钱收的却是同品名的进口高价药；手术材料用 的是国产的，费用收的却是进口的；住院住的是4 人间，收费是按 2 人间收的；没用空调收了空调费等。3、小病大养、过度诊疗 医院为了增加收入，医生为了多提成，经常会对一些通 过门诊可以治愈的小病患者，采用吓唬病人，夸大病情，过 度运用超出患者疾病本身诊疗所需求的手段

6、和技术，不必做 的检查要硬性检查，不必用的药物要强行使用，可用可不用 的诊治项目一个都不少，或者诱导病人住院可以多报销等手 段，采取“挂床住院” 、“空床住院”等方式招揽“病号” 。同时医生对于某些平时有点小毛病身体不爽的参保人员，提 前设计好长期住院或分期住院的“时间表”和“路线图” ， 包括门坎费和搭车药在内的费用预算，不谋而合使医患双方 达到了“双赢” 。以上种种小病大养、过度诊疗等现象的存 在，直接导致了医疗保险统筹基金支出增加。（二）参保病人易出现的问题1、冒名就医 部分非参保人员通过不正当手段打通医院管理环节，以 参保人员的身份看病住院， 目前社会上经常存在 “一人参保， 全家享用

7、”的现象。个别人甚至借用他人医保卡进行倒药卖 药成为“职业药贩” ，从中非法谋利。2、伪造单据处方 部分患者为了套取医保基金或报销本应自费的药品以 及诊疗项目， 串通医生或者制假者为其伪造住院病历、 发票、 费用汇总清单、处方、检查报告等资料，个别患者为了抵扣 统筹基金门坎费应由个人承担的部分，与医生串通伪造虚开 药品费和治疗费，甚至出现了个别住院患者医疗费用全部可 以进入统筹基金报销的奇怪现象。三、防止医保基金流失的对策（一）加强监管，堵塞漏洞 有效发挥医保监督稽查的作用，以实地稽查为主，网络 核查、电话核实等方式为辅的稽查模式，经常性的加强医保稽查人员业务培训和思想学习， 努力将其打造成为

8、“素质高、 纪律严”的稽查队伍。医保稽查人员要切实负起责任，到定 点医院实地稽查，做到“三个一致”、“四个相符”。“三个一 致”即：一是查看病人是否住院与查看药品数量是否准确一 致，二是系统监控与病历、传输数据与实际是否一致，三是 对疾病发生、病人年龄或诊断与用药是否一致。“四个相符”即：医保卡与人是否相符、病与药是否相符、药与量是否相 符、量与价是否相符。严防串换药品、多收费、乱收费、重 复收费、搭车药等违规行为发生。防止冒名就医、假住院、 假病历、假发票等违规行为的发生。（二）加强顶层设计，确保配套改革到位党的十八届三中全会通过的中共中央关于全面深化改 革若干重大问题的决定（以下简称“决定

9、”），首次提出了 加强顶层设计的理念，加强顶层设计对于改革整体推进和重 点突破具有重要意义。目前改革已进入功坚期和深水区，我 们必须要勇于突破思想观念的障碍和利益固化的藩篱，敢于 啃硬骨头。“决定”是指导我国全面深入改革的纲领性文件， 同样也适用于医疗保险体制、医疗卫生体制和医药体制等三 项体制改革，这三项制度的改革实际是一个问题的三个方 面。医疗保险体制改革必然牵涉到医疗卫生体制，医院实行 医药分家，看病、卖药分业经营，参保者个人医疗费用高的 问题才能够得到一定的解决，同时，药品流通存在的问题也 就迎刃而解。医院的功能就是看病，可以通过财政对医院进 行补贴，将药品经营推向市场，医院只看病、开

10、处方，由参 保者选择药店购药。这三项改革互为条件，相辅相成，缺一 不可，因此只有加强顶层设计、三改联动，方能实现“用比 较低廉费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民 群众的基本医疗服务需要”的目标。（三）用法治理念为医改保驾护航 首先，要做到有法可依，通过加强顶层设计，确保医改 配套改革到位，加强制度建设，出重拳、用重典，加大违法 者的“犯罪成本” ，以法律条文的形式固定下来，切实做到 使用医保基金合法、合规、安全。第二，要做到有法必依， 有了完备的法律之后，我们还必须不折不扣地按照规定执 行，使其成为医保领域名符其实的“家规” 。第三，要做到 执法必严，凡是造成医保基金流失的行为，都要严格按照法 律条文“对号入座” ，做到严格执法、公正执法，决不能把 法律规定当成“稻草人” 。最后，要做到违法必究，凡是造 成医保基金流失的违法行为，都要按照相关法律规定严格追