《急性心肌梗死》ppt课件

1、急性心肌梗死 心心 肌肌 梗梗 死死 myocardial infarction，MI定义：是心肌缺血性坏死；在冠状动脉定义：是心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的根底上，发生冠状动脉血供急病变的根底上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而耐久的剧减少或中断使得心肌严重而耐久的缺血导致心肌坏死。缺血导致心肌坏死。AMI临床表现：有耐久的胸骨后疼痛、临床表现：有耐久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高及心电图进展性改动，可发志物增高及心电图进展性改动，可发生心律失常、休克或心衰。生心律失常、休克或心衰。病因和发病机制病因和发病机制一、根本病因

2、：一、根本病因： 冠状动脉粥样硬化个别为冠状动脉痉冠状动脉粥样硬化个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞挛、炎症、先天性畸形、栓塞严重狭窄，严重狭窄，心肌严重缺血。心肌严重缺血。二、大多数二、大多数AMB是由于不稳定粥样斑块破溃，是由于不稳定粥样斑块破溃，出血和管腔内血栓构成，使管腔闭塞。出血和管腔内血栓构成，使管腔闭塞。斑块破裂、血栓构斑块破裂、血栓构成并扩展进入管腔成并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜破裂的斑块破裂的斑块二二 诱因诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性添加时交感活性添加时l饱餐饱餐l重膂力活动，心

3、情激动或用力大便时重膂力活动，心情激动或用力大便时l休克、脱水、出血、手术或严重心律失常等休克、脱水、出血、手术或严重心律失常等lAMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者v冠状动脉病变冠状动脉病变v 1. 1.左前降支闭塞：左心室前壁、前间壁、左前降支闭塞：左心室前壁、前间壁、下侧壁、心尖部和二尖瓣前乳头心肌梗死。下侧壁、心尖部和二尖瓣前乳头心肌梗死。v 2. 2.左盘旋支闭塞：左心室高侧壁、膈面和左盘旋支闭塞：左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，能够累及房室结。左心房梗死，能够累及房室结。v 3. 3.右冠状动脉闭塞：左心室膈面、后间隔右冠状动脉闭塞：左心室膈面、后间隔和

4、右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。v 4. 4.左冠状动脉主干：左心室广泛梗死。左冠状动脉主干：左心室广泛梗死。病病 理理 ( (冠状动脉冠状动脉+ +心肌心肌) ) 病理演化病理演化心肌病变：心肌病变： 2030min 心肌开场坏死心肌开场坏死 12h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 12 w 开场吸收、纤维化开场吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合瘢痕愈合分类：分类：STEMI和和NSTEMI 血流动力学变化血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能妨碍所致取决于部位、左心室舒张和收缩功能妨碍所致取决于部位、程度、范围程度、范围 EF EF值值 、SV SV 、

5、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 泵衰竭泵衰竭 Killip Killip分级分级 级级 无明显心衰无明显心衰 级级 左心衰，肺部啰左心衰，肺部啰音音5050肺野肺野 级级 有急性肺水肿有急性肺水肿 级级 有心源性休克有心源性休克心室重塑心室重塑remodelingremodeling：为后续改动。：为后续改动。 心壁变薄、体积增大、外形改动心壁变薄、体积增大、外形改动 、对心室的收、对心室的收缩效应及电活动均有继续不断的影响。缩效应及电活动均有继续不断的影响。病理生理病理生理 先兆：可有乏力、胸部不适，活动后心悸先兆：可有乏力、胸部不适，活动后心悸气急、焦躁、心绞痛等前驱病症。

6、气急、焦躁、心绞痛等前驱病症。 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出重为最突出 病症病症 1. 疼痛疼痛: 程度重、时间长、休憩或含化硝酸程度重、时间长、休憩或含化硝酸甘油无效，常焦躁不安，出汗，恐惧，胸闷甘油无效，常焦躁不安，出汗，恐惧，胸闷或有濒死感。或有濒死感。 2. 全身病症全身病症: 发热、心动过速，白细胞增高，发热、心动过速，白细胞增高，ESC增增 快。快。 3. 胃肠道病症胃肠道病症: 恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常心律失常: 最多见，尤其室性心律失常；最多见，尤其室性心律失常；房室传导阻滞房室传导阻滞 5. 低血压和休

7、克低血压和休克: 休克约休克约20%,主要为心肌主要为心肌广泛坏死广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。为梗死主要是急性左心衰竭。为梗死后心脏舒缩力减弱或不协调所致，后心脏舒缩力减弱或不协调所致，32%48%。严重者可发生肺水肿。严重者可发生肺水肿。临床表现临床表现 体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律； 心包摩擦音为反响性纤维性心包炎所致； 收缩期杂音二尖瓣乳头肌功能失调或断裂； 血 压:普通都降低，且能够不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他

8、体 征。 心电图的改动心电图的改动 1 心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；2 面向梗死区域的导联上出现病理性Q波； 3 面向损伤区域周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置；急性心肌梗死的心电图演急性心肌梗死的心电图演化化 三、急性心肌梗死的心电三、急性心肌梗死的心电图演化图演化 三、急性心肌梗死的心电三、急性心肌梗死的心电图演化图演化 三、急性心肌梗死的心电三、急性心肌梗死的心电图演化图演化 全过程心电图的定位诊断心电图的定位诊断 I、aVL高侧壁 II、III、aVF下壁 V1V3前间壁 V3V5局限前壁 V1V5广泛前壁 V5V7前侧壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室 普通化验

9、检查普通化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌坏死标志物血清心肌坏死标志物 MYO 肌红蛋白肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶 TnI / TnT 肌钙蛋白肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移天门冬酸氨基转移酶酶 LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 实验室检查实验室检查心肌损伤的生物标志动态变化1.1.肌红蛋白：肌红蛋白：2 2小时内升高；小时内升高；1212小时到达峰值，继小时到达峰值，继续续24-4824-48小时。小时。2.CK-MB2.CK-MB：4 4小时内升高；小时内升高；16-2416-24小

10、时到达峰值，继小时到达峰值，继续续3-43-4天。天。3.3.肌钙蛋白肌钙蛋白I I：3-43-4小时升高；小时升高；11-2411-24小时到达峰值，小时到达峰值，继续继续7-107-10天。天。4.4.肌钙蛋白肌钙蛋白T T：3-43-4小时升高；小时升高；24-4824-48小时到达峰值，小时到达峰值，继续继续10-1410-14天。天。5.5. CK/AST/LDHCK/AST/LDH：均：均6-106-10小时升高；分别小时升高；分别1212小时、小时、2424小时及小时及2-32-3天内到达峰值，分别继续天内到达峰值，分别继续3-43-4天、天、3-63-6天及天及1-21-2周。

11、周。 超声心动图 了解室壁活动节段性运动异常、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 其他检查其他检查心肌梗死诊断心肌梗死诊断 典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛 特征性心电图特征性心电图 心肌酶心肌酶/坏死性标志物的动态变化坏死性标志物的动态变化心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS继续继续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高 心绞痛心绞痛 急性自动脉夹层急性自动脉夹层 急性肺动脉栓塞急

12、性肺动脉栓塞 急性心包炎急性心包炎 急腹症急腹症 心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断v1心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的病症可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，继续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演化及心肌酶的序列变化。 v2自动脉夹层：胸痛一开场即到达顶峰，常放射至背、肋、腹部及腰部。两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见自动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演化过程及心肌坏死标志物的增高。可以鉴别。 v3急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血、呼吸困难和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。但有右心室前负荷急剧添加，P2亢进，颈静脉怒张、肝

13、大，下肢水肿等。心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，可以鉴别。X线胸片显示肺堵塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。 v4急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部猛烈为突出表现的心肌梗死相混淆，以上腹部猛烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有部分压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及但腹部有部分压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性变化。心电图特征性变化。v5急性心包炎：心前区疼痛耐久而猛烈，呼急性心包炎：心前区疼痛耐久而猛烈，呼吸和咳嗽时加重，但疼痛同

14、时伴有发热，早期吸和咳嗽时加重，但疼痛同时伴有发热，早期有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时消逝。全身病症不如时消逝。全身病症不如MI重，心电图除重，心电图除aVR外，外，其他多数导联其他多数导联ST段呈弓背向下型抬高，段呈弓背向下型抬高，T波倒波倒置，无置，无Q波。波。 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%， 二尖瓣脱垂并封锁不全二尖瓣脱垂并封锁不全 心脏破裂心脏破裂 1周周 ，少见，少见 心包填塞心包填塞心室游离壁破裂心室游离壁破裂 室间隔缺损室间隔缺损室间隔破裂室间隔破裂 栓塞栓塞 起病后起病后1-2周，附壁血栓零落所致。

15、周，附壁血栓零落所致。 心室壁瘤心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺表现为心包炎、胸膜炎、肺炎炎心肌梗死并发症心肌梗死并发症 尽快恢复心肌的血液灌注 挽救濒死的心肌，防止梗死扩展或减少心肌缺血范围 维护和维持心脏功能 及时处置心律失常、泵衰竭和并发症心肌梗死治疗原那心肌梗死治疗原那么么n监护和普通治疗监护和普通治疗:n 休憩、吸氧、监测、护理、建立静脉通休憩、吸氧、监测、护理、建立静脉通道、阿司匹林道、阿司匹林n解除疼痛解除疼痛: 度冷丁度冷丁/吗啡；硝酸制剂吗啡；硝酸制剂

16、n 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛n 再灌注疗法再灌注疗法: 是一种积极的治疗措施。是一种积极的治疗措施。n消除心律失常消除心律失常n控制低血压、休克控制低血压、休克n治疗心力衰竭治疗心力衰竭心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 再灌注心肌时间窗：n发病时间3-6小时最多在12小时以内介入治疗nDoor-to-ballon在90minn直接PCI ,补救性PCI和溶栓治疗再通者7-10天的PCI溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口起病时间起病时间12小时，最正确时间小时，最正确时间6小小时。时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。如无忌讳症

17、，接诊如无忌讳症，接诊30分钟内行溶栓。分钟内行溶栓。顺应证：顺应证： 1.两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联ST段抬高胸导联段抬高胸导联0.2mV, 肢导联肢导联0.1mV，或病史提示急性心肌梗，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间死伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄小时，患者年龄75岁，经岁，经慎重权衡利弊仍可思索；慎重权衡利弊仍可思索； 3.ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进展性缺血性胸痛，广泛小时，但如有进展性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可段抬高者可思索。思索。忌讳证忌讳证1.既往发生过出血性脑卒中，

18、既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；件；2.颅内肿瘤；颅内肿瘤；3.近期近期2-4周有活动性内脏出血；周有活动性内脏出血； 4.可疑自动脉夹层；可疑自动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压入院时严重且未控制的高血压180/110mm Hg或慢性严重或慢性严重高血压病史；高血压病史；6.目前正在运用治疗剂量的抗凝药或知有出血倾向；目前正在运用治疗剂量的抗凝药或知有出血倾向；7.近期近期2-4周创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时周创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间间10分钟的心肺复苏；分钟的心肺复苏；8.近期近期3周

19、外科大手术；周外科大手术；9.近期近期50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提早至发病后峰值提早至发病后14h14h以内以内 2h 2h内出现再灌注心律失常室性心律失常或传导阻滞等内出现再灌注心律失常室性心律失常或传导阻滞等 冠状动脉造影证明原来闭塞的血管恢复前向血流限于冠状动脉造影证明原来闭塞的血管恢复前向血流限于冠状动脉内溶栓治疗者冠状动脉内溶栓治疗者紧急自动脉-冠状动脉旁路移植术n对于介入和溶栓失败的患者，宜争取6-8小时内施行n消除心律失常消除心律失常n 必需及时消除，以免引起猝死必需及时消除，以免引起猝死n Vf: Vf:非同步直流电除颤非同步直流电除颤n 缓慢性心律失常缓慢性心律失常:Atropin