急诊护理文书书写ppt课件

1、护理文书书写规范及要求南方医科大学第三附属医院 李 娜护理文书书写原那么运用表格式护理记录单遵照责任、平安、简化及时和动态书写护理记录医护记录做到互补、一致 初次护理记录单 护理记录单 留观病人记录单 长期医嘱单 暂时医嘱单初次护理记录单初次护理记录单 初次护理记录单：是责任护士对新入院患者进展初次全面评价和提出护理重点的护理记录单，于入院8h内完成。 初次护理记录单由护士长或护理组长修正、补充并签名要求24h内完成主诉、病症、主诉、病症、体征辅助检体征辅助检查、体查、查、体查、合并症、职业合并症、职业平安防护平安防护涉及在住院期间患涉及在住院期间患者平安的一切内容，者平安的一切内容，包括约束

2、、跌倒、包括约束、跌倒、转运平安等。转运平安等。既往病史，如：既往病史，如：高血压、糖尿高血压、糖尿病等病等 。包括：根底护理、包括：根底护理、专科护理、患者平专科护理、患者平安以及其他方面。安以及其他方面。主要针对依从性差主要针对依从性差的病人，的病人，eg：回绝：回绝做测血糖、血压等，做测血糖、血压等，不要提示医疗行为不要提示医疗行为 。如：下床活动时防如：下床活动时防跌倒，协助生活上跌倒，协助生活上的照顾和心思抚慰的照顾和心思抚慰 。需留意的问题 1 1、要求在本班内完成；、要求在本班内完成； 2 2、急诊、抢救等特殊情况可在、急诊、抢救等特殊情况可在8h8h内完成；内完成； 3 3、不

3、可复印；、不可复印；护理记录单 文字式文字式 表格式表格式-通用式、专科式通用式、专科式通用式：包括一切专科最根本的观通用式：包括一切专科最根本的观 察内容与工程。察内容与工程。专科式：在空格上添加专科内容。专科式：在空格上添加专科内容。如何记录？如何记录？实时记录，根据其需求决议记录频次，同一患者实时记录，根据其需求决议记录频次，同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录。不要进展综述录。不要进展综述病重、病危、一级、术前一天，层级查房有高级病重、病危、一级、术前一天，层级查房有高级护士查房指示。护士查房指示。发热病人，行降温措施后必需求发

4、热病人，行降温措施后必需求30min30min后复测，后复测，并记录。并记录。表格式记录的内容表格式记录的内容 需继续评价、察看、监测、执行的病需继续评价、察看、监测、执行的病症和体征、特殊实验室检查、护理措症和体征、特殊实验室检查、护理措施等。施等。不需求记录的内容不需求记录的内容转抄医嘱转抄医嘱检查结果检查结果非针对性的护理措施非针对性的护理措施综述式的记录综述式的记录长期医嘱 医嘱前第一空格蓝勾医嘱前第一空格蓝勾“ 、第二空格打红勾、第二空格打红勾“，并分别在，并分别在“查对栏、查对栏、“护士栏内签全名。护士栏内签全名。 蓝勾表示已转抄已转抄指各分类执行单分别打蓝勾表示已转抄已转抄指各分

5、类执行单分别打印出来，印出来， 红勾表示已执行已执行指已行双人红勾表示已执行已执行指已行双人查对。查对。 如医生停长期医嘱，在相应的分类执行单上用红如医生停长期医嘱，在相应的分类执行单上用红笔划掉，写上笔划掉，写上“DCDC，并注明停顿的日期。，并注明停顿的日期。 各分类执行单：包括输液单、小治疗单、口服药各分类执行单：包括输液单、小治疗单、口服药单。单。暂时医嘱l 用蓝笔在第一空格打蓝勾用蓝笔在第一空格打蓝勾“在电脑上输入执在电脑上输入执行时间后，用蓝笔打勾，医嘱执行终了后，在行时间后，用蓝笔打勾，医嘱执行终了后，在第二空格用铅笔打第二空格用铅笔打“，如未执行的医嘱，运用，如未执行的医嘱，运

6、用铅笔画铅笔画“。l 执行每一项暂时医嘱时须双人查对，方可执行，执行每一项暂时医嘱时须双人查对，方可执行，并注明执行时间，并在并注明执行时间，并在“查对栏、查对栏、“护士栏内护士栏内签全名。查对是指执行护士在执行医嘱前与另签全名。查对是指执行护士在执行医嘱前与另一护士查对的，不是提取医嘱时的查对者一护士查对的，不是提取医嘱时的查对者l 暂时医嘱作废暂时医嘱作废: :不能不能“DCDC，只能作废，只能作废, ,由主管医生由主管医生在相应医嘱栏内，用红笔写在相应医嘱栏内，用红笔写“作废二字，并在作废二字，并在“医生栏内红笔签全名。医生栏内红笔签全名。l 未执行医嘱：在该医嘱第一行靠右侧位置用红笔未

7、执行医嘱：在该医嘱第一行靠右侧位置用红笔签签“未执行，在该医嘱最后一行未执行，在该医嘱最后一行“护士栏内用护士栏内用红笔红笔“护士签名。护士签名。处置医嘱时需留意处置医嘱时需留意u暂时医嘱需及时打铅笔暂时医嘱需及时打铅笔“，助理护士签名需两，助理护士签名需两名注册护士签名查对；名注册护士签名查对；u各种作废医嘱、各种医疗性医嘱如换药、手术各种作废医嘱、各种医疗性医嘱如换药、手术等需当班护士及时找当班医生签名；等需当班护士及时找当班医生签名； 处置医嘱时需留意处置医嘱时需留意u打印新开医嘱时如为新一页或新一日期需打印标打印新开医嘱时如为新一页或新一日期需打印标题，如为原日期且在同一页，那么可省略标题；题，如为原日期且在同一页，那么可省