2021年市医疗保险手册

1、资料来源：来自本人网络整理！祝您工作顺利！2021年市医疗保险手册 按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，职工自缴费次月起享受根本医疗保险待遇。下面是我细心为你们整理的南京城镇职工根本医疗保险手册的相关内容，盼望你们会喜爱! 南京城镇职工根本医疗保险手册 医保根本政策 1、 如何参保 职工参保由用人单位统一到社会保障经办机构办理南京市民卡(以下简称市民卡)，按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，职工自缴费次月起享受根本医疗保险待遇。凡退休人员占在职职工比例超过33%的用人单位，须为超过在职职工人数33%以上局部的退休人员一次性缴纳10年根本医疗保险调整资金后办理参保手续。根本医疗保险调整资

2、金缴纳标准由市劳动保障部门依据上一年度本市社会平均工资测算后确定，并向社会公布。 用人单位不得将已丢失或大局部丢失劳动力量的患病人员，以新建劳动关系为由参与城镇职工根本医疗保险，骗取医疗保险待遇。 2、 如何缴费 用人单位根据在职职工工资总额的9%缴纳，在职职工根据本人工资收入的2%缴纳，退休人员不缴费。职工个人缴纳的根本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。 3、 个人帐户如何建立与用法 划入个人账户的比例为：35周岁及以下，按本人缴费基数的3%划入(含个人缴纳的2%);36周岁至45周岁，按本人缴费基数的3.4%划入(含个人缴纳的2%);46周岁至退休前，按本人缴费基数的3.7%划入(

3、含个人缴纳的2%);退休(职)人员按本人上月实发养老金的5.4%划入。不满70周岁的退休人员最低标准为70元/月(含应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同)，满70周岁不满80周岁的退休人员最低标准为100元/月，80周岁及以上退休人员最低标准为150元/月，建国前参与革命工作的老工人最低标准为200元/月。 个人账户不仅可用于支付符合根本医疗保险的一般门诊费用、定点零售药店购药费用以及职工住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定工程等费用中个人负担的费用，且可支付体检、门诊、住院、购药等个人自理及自费的医疗费用。个人账户资金缺乏支付时，由个人现金支付。个人账户的本金和利息为个人全部，可以结转用法和依

4、法继承，一般不得提取现金。 4、 参与大病医疗救助有何规定 凡参与本市城镇职工根本医疗保险的人员，均要参与大病医疗救助。大病医疗救助费原那么上由参保人员(含退休、退职人员)个人按每人每月10元标准缴纳，其中：在职职工由参保单位按月统一代扣代缴;敏捷就业人员由个人按月缴纳;退休、退职人员每月挺直从本人医保个人账户中扣缴或由单位申请代扣代缴。 5、 什么是起付标准和最高支付限额 起付标准又称起付线，是指统筹基金开头支付前，按规定必需由参保人员个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的门槛费;最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的封顶线，是指统筹基金所能支付的根本医疗费用的最高限额。

5、 目前，我市参保人员门诊统筹、门诊慢性病和住院均要负担起付标准。一个自然年度内统筹基金最高支付限额为18万元;大病医疗救助基金不设最高支付限额。 6、 根本医疗保险用药有哪些规定 目前本市根本医疗保险用药执行江苏省根本医疗保险和工伤保险药品名目(2021年版)(以下简称药品名目)和南京市根本医疗保险医疗机构制剂名目。 药品名目中的西药和中成药分为甲类名目和乙类名目。甲类名目的药品主要是临床治疗必需，用法广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。乙类名目的药品，主要是可供临床治疗选择用法，疗效好，同类药品中比甲类名目药品价格略高的药品。南京市根本医疗保险医疗机构制剂名目是临床治疗必需，疗效较好，价格

6、较低的治疗性医疗机构制剂。 依据药品名目对药品用法限定的要求和定点医疗机构、定点零售药店医保效劳范围，综合考虑不同定点医疗机构的医疗程度、医生资质和地理位置等因素，分别确定各定点医疗机构和定点零售药店的用药等级。 参保人员用法药品名目中的西药与中成药(含民族药)所发生的费用，应由根本医疗保险基金支付的，甲类药品按根本医疗保险的规定支付，乙类药品先由参保人员按规定的比例自付，其余局部再按根本医疗保险规定支付。用法中药饮片所发生的费用，除国家规定的根本医疗保险基金不予支付的药品外，均按根本医疗保险的规定支付。 定点医疗机构和定点零售药店对参保人员就医用药应选择平安有效、价格合理的药品，并依据病情按

7、以下原那么把握药量：门诊急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最长不超过30日量;中药煎剂不超过7剂量，特别状况可适当延长，最长不得超过14剂量。出院带药不得超过本次出院诊断疾病的用药范围，一般疾病为7日量，慢性疾病15日量。 定点医疗机构为参保病人用法有自付比例的乙类药品或自费药品时，应告知并征得病人或家属同意，其中自付比例30%(含30%)以上的乙类药品和自费药品，必需经病人或家属签字后用法(急症抢救除外);凡未经病人或家属签字用法的，其费用由定点医疗机构担当。 参保人员到定点零售药店购置药品名目中的非处方药，可持市民卡挺直购置;购置药品名目中的处方药，须持有定点医疗机构医师开具的外配处方、市民

8、卡和门诊病历。 7、 根本医疗保险医疗效劳工程有哪些规定 参保人员发生的根本医疗保险诊疗工程、医疗效劳设施的费用，属于甲类名目范围的，按根本医疗保险规定支付;属于乙类名目范围的，先由参保人员按规定的比例自付，其余局部再按根本医疗保险规定支付;属于丙类名目范围的，根本医疗保险不予支付，费用全部由个人自理。 参保人员发生的符合根本医疗保险医疗效劳名目范围的特别医用材料费用，凡有费用支付上限规定的，限额以上局部由参保人员自付;限额内的费用，先由参保人员按规定的比例自付，剩余局部再按根本医疗保险规定支付;范围外的其他特别医用材料，根本医疗保险统筹基金和大病医疗救助基金均不予支付。 定点医疗机构为参保人

9、员用法自付比例40%(含40%)以上的诊疗工程和特别医用材料，以及自费诊疗工程、特别医用材料，必需征得参保人员或其家属同意(精神病人须征得单位或监护人员同意)，并在医疗文书上签字。急症抢救除外。 8、 哪些诊疗工程的费用医疗保险不予支付 (1)未纳入江苏省医疗效劳工程价格和江苏省特别医用材料价格管理方法范围的，或未经省、市物价主管部门核定收费标准的新增诊疗工程和特别医用材料费用，未经省、市卫生主管部门批准答应开展的医疗设备或诊疗工程费用，未经市人力资源和社会保障部门准入的或不符合分级、定点管理要求的诊疗工程和特别医用材料费用。 (2)国家、省、市规定的其他不属于根本医疗保险支付范围的诊疗工程、

10、医疗效劳设施和特别医用材料费用。 (3)自费治疗工程用法的医用材料。 (4)分级管理范围外的诊疗工程。 (5)定点诊疗工程在非定点医疗机构用法的。 9、床位费医疗保险如何支付 床位费支付标准为每床日35元。实际床位费低于统筹基金支付标准的，以实际床位费支付;高于支付标准的，只支付标准内的费用，超出局部由参保人员自付。 10、哪些医疗效劳设施的费用医疗保险不予支付 (1)效劳工程： 挂号费、院外会诊费、病历工本费等; 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特殊护士等特需医疗效劳。 (2)医疗效劳设施： 就(转)诊交通费、急救车费; 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温

11、箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费; 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费; 膳食费(含养分费、药膳); 文娱活动费以及其他特需生活效劳费用; 产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费; 其他不行单独收费的一次性医用材料费用(按省物价局等部门现行规定执行)。 11、不属于根本医疗保险支付范围的医疗费用 (1)应当从工伤保险基金中支付的; (2)应当由第三人负担的; (3)应当由公共卫生负担的; (4)在境外就医的。 如何享受大病医疗救助待遇 大病医疗救助待遇标准 大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，发生的超过根本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助

12、基金的支付范围、标准按根本医疗保险规定执行。对根本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费用，大病医疗救助基金支付比例为95%。 凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额在2万元以上局部，由大病医疗救助基金补助55%，补助金额最高不超过6万元/人年。对于80周岁以上的退休(职)人员，个人支付金额在2万元以上局部，由大病医疗救助基金补助60%，补助金额最高不超过7万元。 如何办理转外就医和长期驻外手续 转外就诊人员如何办理备案手续 参保人员确因治疗需要转往外地医保定点医疗机构就诊的，须由本市三级医疗机构主任医师会诊并填写南京市城镇职工根本医疗保险参保职工转外地就诊申请表，经医务处(或医保办)审核盖章后，报送市医保中心备案。符合转外备案条件的，发给备案回执，发生的费用作零星报销处理a。 长期驻外人员如何办理登记备案手续 长期驻外人员是指驻外工作学习六个月以上的在职职工以及长期居住(定居)在外地的退休人员。长期驻外人员按规定填写南京市城镇职工根本医疗保险长驻外地人员登记表，由用人单位统一到市医保中心办