国家级精品课《妇产科学》妊娠晚期出血

1、妊娠晚期出血 湘潭市第三人民医院湘潭市第三人民医院 王王 双双 胎盘早剥胎盘早剥 前置胎盘前置胎盘课程内容课程内容胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 妊娠妊娠20周后或分娩期周后或分娩期正常位置的胎盘正常位置的胎盘在胎儿娩出前在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离部分或全部从子宫壁剥离 定 义 孕妇血管病变孕妇血管病变(妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病,慢性肾病慢性肾病,等等) 机械性因素机械性因素(外伤外伤,宫内治疗宫内治疗,等等) 子宫腔内压力骤减子宫腔内压力骤减(双胎分娩双胎分娩,放羊水放羊水,等等) 子宫静脉压力骤升

2、子宫静脉压力骤升 (长时间仰卧位长时间仰卧位,等等)胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 病 因底蜕膜出血形成血肿使胎盘与子宫壁分离底蜕膜出血形成血肿使胎盘与子宫壁分离胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 病 理显性出血显性出血 ( ( revealed abruption revealed abruption ) )胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 出 血 类 型

3、隐性出血隐性出血( ( concealed abruption concealed abruption ) )胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 出 血 类 型混合性出血混合性出血( ( mixed bleeding mixed bleeding ) )胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 出 血 类 型 严重内出血时，血液可渗入子宫肌层严重内出血时，血液可渗入子宫肌层 使肌纤维分离、断裂、变性使肌纤维分离、断裂、变性 当血液浸及子宫浆膜层时

4、，子宫表面出现当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面出现 紫兰色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显紫兰色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 出 血 类 型子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 ( ( uteroplacentaluteroplacental apoplexy apoplexy ) )产后检查产后检查: 胎盘母体面有血块压迹胎盘母体面有血块压迹胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 临 床 表 现 度度(轻型轻型)：多发生于分

5、娩期，以外出血为主多发生于分娩期，以外出血为主 胎盘剥离面不超过胎盘的胎盘剥离面不超过胎盘的1/31/3主要症状：主要症状：阴道出血，出血量较多阴道出血，出血量较多 可伴有轻微腹痛可伴有轻微腹痛腹部检查腹部检查 子宫软，胎盘剥离处局部轻压痛子宫软，胎盘剥离处局部轻压痛 子宫大小与孕周相符子宫大小与孕周相符 胎位、胎心音清楚胎位、胎心音清楚胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 临 床 表 现度：度：妊娠晚期多发，以内出血为主妊娠晚期多发，以内出血为主 胎盘剥离面积超过胎盘的胎盘剥离面积超过胎盘的1/31/3 多见于重度妊

6、高征多见于重度妊高征主要症状：主要症状： 突发持续性腹痛突发持续性腹痛 无无/ /少量阴道出血，重者休克少量阴道出血，重者休克 贫血程度与阴道出血量不符贫血程度与阴道出血量不符腹部检查：腹部检查： 子宫呈板样、持续紧张、压痛子宫呈板样、持续紧张、压痛 大于孕周、宫底可不断升高大于孕周、宫底可不断升高 胎心音多消失胎心音多消失胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 临 床 表 现度度(重型重型)：以内出血为主以内出血为主 胎盘剥离面积超过胎盘的胎盘剥离面积超过胎盘的1/2 根据凝血功能分为根据凝血功能分为a和和b 主要症状

7、：主要症状： 突发持续腹痛突发持续腹痛, 无无/少量阴道出血少量阴道出血 伴有休克表现伴有休克表现 贫血程度与阴道出血量不符贫血程度与阴道出血量不符腹部检查：腹部检查： 子宫呈板样、压痛、比孕周大子宫呈板样、压痛、比孕周大 随血肿增大，宫底可不断升高随血肿增大，宫底可不断升高 胎心音多消失胎心音多消失 胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 辅 助 检 查：B超超胎盘胎盘胎盘胎盘PHPH血肿血肿血常规血常规 (血红蛋白血红蛋白,血小板血小板) 凝血功能凝血功能(PT,TT,INR,APTT,纤纤维蛋白原维蛋白原,3P)肾

8、功能肾功能 胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 辅 助 检 查：实验室检查实验室检查 病史病史: 有血管病变、外伤等相关诱因有血管病变、外伤等相关诱因 症状症状: 腹痛、出血腹痛、出血 体征体征: 子宫、胎心子宫、胎心 辅检辅检: B超超 血化血化: Hb、肾功、凝血功能、肾功、凝血功能胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 诊 断：要点要点 前置胎盘前置胎盘(placenta previa) 先兆子宫破裂先兆子宫破裂(threatened u

9、terus rupture)胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 先兆子宫破裂先兆子宫破裂-诱因诱因 无无 血管病变血管病变or外伤外伤 头盆不称头盆不称or子宫手术史子宫手术史腹痛腹痛 无无 有，剧痛有，剧痛 子宫强直收缩，剧痛子宫强直收缩，剧痛阴道出血阴道出血 外出血，与外出血，与 内内or外出血，出血外出血，出血 少少,血尿血尿 全身状况吻合全身状况吻合 量与全身状况不符量与全身状况不符子宫子宫 软，与孕周符合软，与孕周符合 硬，与孕周不符硬，与孕周不

10、符 病理缩复环病理缩复环胎儿胎儿 胎位清，胎心好胎位清，胎心好 胎位不清，胎心弱胎位不清，胎心弱or无无 胎位不清，胎心变慢胎位不清，胎心变慢阴道检查阴道检查 胎先露与手指间胎先露与手指间 胎先露与手指间无软胎先露与手指间无软 胎先露与手指间无织感胎先露与手指间无织感 有软组织感有软组织感 组织感组织感胎盘检查胎盘检查 无血块压迹，胎无血块压迹，胎 有血块压迹有血块压迹 无特殊变化无特殊变化 膜破口距胎盘边缘膜破口距胎盘边缘 7cm并发症并发症 产后出血，感染产后出血，感染 DIC，产后出血，急性，产后出血，急性 产后出血，感染产后出血，感染 肾功能衰竭肾功能衰竭- DIC 产后出血产后出血

11、急性肾衰急性肾衰 羊水栓塞羊水栓塞胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 并发症：机理机理凝血功能障碍凝血功能障碍螺旋动脉破裂螺旋动脉破裂胎盘后血肿胎盘后血肿胎盘剥离胎盘剥离组织凝血活酶组织凝血活酶释放释放激活母体凝血系统激活母体凝血系统DIC肺肾等器官内微血栓肺肾等器官内微血栓凝血因子消耗凝血因子消耗纤溶系统激活纤溶系统激活FDP大量产生大量产生胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 对母亲的影响 剖宫产率增加剖宫产率增加 产后出血率增加产后出血

12、率增加 DIC 贫血贫血 胎儿急性缺氧胎儿急性缺氧 新生儿窒息新生儿窒息 早产早产 围产儿死亡率增加围产儿死亡率增加 对胎儿的影响阴道分娩指证阴道分娩指证 轻型轻型 或宫口已开大或宫口已开大 短时间能分娩者短时间能分娩者 注意注意 人工破膜人工破膜, ,腹带包裹腹带包裹压迫胎盘压迫胎盘, ,阻止剥离阻止剥离促进宫缩促进宫缩, ,宫口开全宫口开全手术助产手术助产, ,缩短产程缩短产程胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 治疗原则: 一旦确诊，及时终止妊娠一旦确诊，及时终止妊娠剖宫产指证剖宫产指证 轻型轻型 胎儿窘迫需要抢

13、救胎儿窘迫需要抢救 破膜后产程无进展破膜后产程无进展 产妇情况不佳产妇情况不佳 重型重型 不管胎儿存活与否不管胎儿存活与否 初产妇宫口未开大初产妇宫口未开大 短时不能结束分娩短时不能结束分娩 胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 并发症治疗纠正休克纠正休克DIC-补充血容量及凝血因子补充血容量及凝血因子防止肾功衰竭防止肾功衰竭加强产后宫缩加强产后宫缩, 防治产后出血防治产后出血 防治妊娠期高血压疾病防治妊娠期高血压疾病 避免腹部外伤避免腹部外伤 避免长时间仰卧避免长时间仰卧 避免宫内压力的急骤下降避免宫内压力的急骤下降

14、胎盘早剥胎盘早剥 ( ( placental abruption placental abruption ) ) 预 防护理评估n病史n身体评估n心理社会评估 询问孕妇有无外伤史，询问孕妇有无外伤史，有无妊高征、慢性肾脏病或有无妊高征、慢性肾脏病或血管性疾病等病史。血管性疾病等病史。护理评估n病史n身体评估n心理社会评估症状：症状：评估孕妇阴道流血的量、评估孕妇阴道流血的量、颜色，有无伴随症状，腹痛的颜色，有无伴随症状，腹痛的性质、持续时间、严重程度性质、持续时间、严重程度 等等体征：体征：评估孕妇贫血的程度，评估孕妇贫血的程度，与外出血量是否相符。腹部检与外出血量是否相符。腹部检查查辅助检查

15、：辅助检查：B B超、血常规、血超、血常规、血小板计数、小板计数、3P3P试验等有关凝血试验等有关凝血功能的检查功能的检查护理评估n病史n身体评估n心理社会评估 评估时应了解孕妇及家属评估时应了解孕妇及家属的心理状态，对大出血的情的心理状态，对大出血的情绪反应，有无恐惧心理、支绪反应，有无恐惧心理、支持系统是否有力。持系统是否有力。护理诊断n潜在并发症：出血、凝血功能障碍、肾衰竭。潜在并发症：出血、凝血功能障碍、肾衰竭。n有受伤的危险（胎儿）：与大出血有关。有受伤的危险（胎儿）：与大出血有关。n躯体移动障碍：与需绝对卧床休息有关。躯体移动障碍：与需绝对卧床休息有关。n恐惧：与大出血、担心胎儿及

16、自身安危有关。恐惧：与大出血、担心胎儿及自身安危有关。护理目标n孕妇出血得到有效控制。孕妇出血得到有效控制。n孕妇满足基本需要。孕妇满足基本需要。n孕妇自诉恐惧感减轻，身心舒适增加。孕妇自诉恐惧感减轻，身心舒适增加。n孕妇、胎儿安度妊娠期和分娩期。孕妇、胎儿安度妊娠期和分娩期。护理措施n1、绝对卧床休息，建议左侧卧位。护士为病、绝对卧床休息，建议左侧卧位。护士为病人提供一切生活护理。定时间断吸氧。加强会人提供一切生活护理。定时间断吸氧。加强会阴护理阴护理n2、允许孕产妇及家属表达心理感受，并给予、允许孕产妇及家属表达心理感受，并给予心理方面的支持。心理方面的支持。护理措施n3、病情观察、病情观

17、察n严密监测生命体征，并及时记录。严密监测生命体征，并及时记录。n观察阴道流血量、腹痛情况及伴随症状。观察阴道流血量、腹痛情况及伴随症状。n监测胎心、胎动情况，观察产程进展。监测胎心、胎动情况，观察产程进展。n疑有胎盘早剥或破膜后见血性羊水，应密切观疑有胎盘早剥或破膜后见血性羊水，应密切观察胎心、胎动情况，观察宫底高度，密切注意察胎心、胎动情况，观察宫底高度，密切注意生命体征。生命体征。n在积极抗休克治疗同时，配合作好必要的辅助在积极抗休克治疗同时，配合作好必要的辅助检查检查护理措施n4、一经确诊为胎盘早剥，立即配合作好阴道分、一经确诊为胎盘早剥，立即配合作好阴道分娩或即刻手术的准备工作，积极

18、准备新生儿抢救娩或即刻手术的准备工作，积极准备新生儿抢救器材。器材。n5、确诊胎盘早剥后，应密切观察凝血功能，以、确诊胎盘早剥后，应密切观察凝血功能，以防防DIC的发生。及时纠正凝血功能障碍。的发生。及时纠正凝血功能障碍。n6、重症胎盘早剥应观察尿量，防止肾功能衰竭。、重症胎盘早剥应观察尿量，防止肾功能衰竭。护理措施n七、分娩过程中及胎盘娩出后应立即肌注宫缩七、分娩过程中及胎盘娩出后应立即肌注宫缩剂，加强宫缩防止产后出血剂，加强宫缩防止产后出血n八、健康教育，指导出院后注意休息，加强营八、健康教育，指导出院后注意休息，加强营养，纠正贫血，增加抵抗力。养，纠正贫血，增加抵抗力。护理评价n孕妇生命

19、体征维持稳定，分娩过程顺利。孕妇生命体征维持稳定，分娩过程顺利。n孕妇充满满足感。孕妇充满满足感。n孕妇情绪平稳，身心舒适。孕妇情绪平稳，身心舒适。n母婴健康。母婴健康。n前置胎盘前置胎盘( ( placenta previa placenta previa ) ) 分分 类类部分性前置胎盘部分性前置胎盘宫颈内口部分被宫颈内口部分被胎盘组织所覆盖胎盘组织所覆盖前置胎盘前置胎盘( ( placenta previa placenta previa ) ) 分分 类类边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达到段，胎盘边缘达到但不超过宫颈内口但不超过宫颈内口前置胎盘

20、前置胎盘( ( placenta previa placenta previa ) ) 临临 床床 表表 现现妊娠晚期或临产时妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性阴道出血发生无诱因、无痛性阴道出血前置胎盘前置胎盘( ( placenta previaplacenta previa) ) 临临 床床 表表 现现出血原因：出血原因：妊娠晚期或临产后妊娠晚期或临产后子宫下段渐伸展、颈管消失、颈口扩张子宫下段渐伸展、颈管消失、颈口扩张胎盘不能相应地伸展，前置部分的胎盘胎盘不能相应地伸展，前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂造成出血自其附着处剥离，使血窦破裂造成出血前置胎盘前置胎盘( ( placen

21、ta previa placenta previa ) ) 临临 床床 表表 现：现：完全性前置胎盘完全性前置胎盘 初次出血时间较早初次出血时间较早约在妊娠约在妊娠28周左右周左右个别发生在个别发生在20周周反复出血反复出血出血量多出血量多部分性前置胎盘部分性前置胎盘 出血时间及出血量出血时间及出血量介于完全性前置胎介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间盘之间边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘 出血时间较晚出血时间较晚多在妊娠多在妊娠3740周周或临产后或临产后出血量较少出血量较少出血量出血量前置胎盘前置胎盘( ( placenta previaplacenta previa) )

22、体体 征征 贫血貌或休克贫血貌或休克 腹软，子宫形态清楚，无压痛，常无宫缩腹软，子宫形态清楚，无压痛，常无宫缩 子宫大小与停经周数相符子宫大小与停经周数相符 阴道检查：阴道穹隆部探及阴道检查：阴道穹隆部探及 穹隆与胎儿先露部之间有较厚的软组织相隔穹隆与胎儿先露部之间有较厚的软组织相隔 严禁肛查严禁肛查前置胎盘前置胎盘( ( placenta previa placenta previa ) ) 辅辅 助助 检检 查：查：B超超PCX前置胎盘前置胎盘( ( placenta previa placenta previa ) ) 辅辅 助助 检检 查：查：B超超PCXPCX前置胎盘前置胎盘( pl

23、acenta previa )( placenta previa )辅辅 助助 检检 查查MRI产后检查胎盘和胎膜产后检查胎盘和胎膜前置胎盘前置胎盘( ( placenta previa placenta previa ) ) 实实 验验 室室 检检 查查 血常规血常规 出凝血时间出凝血时间 纤维蛋白原及有关纤维蛋白原及有关DIC检查检查前置胎盘前置胎盘( ( placenta previa placenta previa ) ) 诊诊 断：断：要点要点 病史病史:多次人流多次人流,双胎双胎,等等 症状症状:无痛性阴道出血无痛性阴道出血 体征体征:子宫与孕周一致子宫与孕周一致,无压痛无压痛,胎

24、头浮胎头浮 辅检辅检:B超、生化超、生化 胎盘和胎膜胎盘和胎膜:产后检查产后检查两无一多看得见两无一多看得见前置胎盘前置胎盘( ( placenta previaplacenta previa) ) 鉴鉴 别别 诊诊 断断 胎盘早剥胎盘早剥 帆状胎盘血管前置破裂帆状胎盘血管前置破裂 胎盘边缘血窦破裂胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变出血宫颈病变出血前置胎盘前置胎盘( ( placenta previa placenta previa ) ) 对母儿影响对母儿影响 产后出血产后出血 植入性胎盘植入性胎盘 产褥感染产褥感染 早产早产 围产儿死亡率高围产儿死亡率高前置胎盘前置胎盘( ( placenta p

25、revia placenta previa ) ) 治治 疗疗 原原 则则 抑制宫缩抑制宫缩 止血止血 纠正贫血纠正贫血 预防早产预防早产 预防感染预防感染 适时终止妊娠适时终止妊娠前置胎盘前置胎盘( ( placenta previa placenta previa ) ) 治治 疗疗 原原 则则根据前置胎盘分类根据前置胎盘分类,孕产次孕产次,孕妇及胎儿状孕妇及胎儿状况况,出血量出血量,是否临产来决定选择期待治疗是否临产来决定选择期待治疗或终止妊娠或终止妊娠.前置胎盘前置胎盘( ( placenta previaplacenta previa) ) 治治 疗疗 方法：方法：期待疗法期待疗法适

26、应证适应证:妊娠妊娠 34周周; 胎儿存活胎儿存活; 胎重胎重2kg 阴道出血不多阴道出血不多; 孕妇一般情况好孕妇一般情况好 方方 法：绝对卧床法：绝对卧床; 禁肛查或阴检禁肛查或阴检; 宫缩抑制剂宫缩抑制剂; 促胎肺成熟促胎肺成熟; 治疗贫血治疗贫血; 预防感染预防感染前置胎盘前置胎盘( ( placenta previa placenta previa ) ) 治治 疗疗 方法：方法：终止妊娠终止妊娠适应证：妊娠适应证：妊娠36周以上或已临产，大量出血周以上或已临产，大量出血 期待疗法后出血增加期待疗法后出血增加 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫方方 法：法： 剖宫产：完全性前置胎盘剖宫产：完全性前置胎盘; 边缘性或边缘性或 部分性前置胎盘部分性前置胎盘 ;出血量多；胎位异常出血量多；胎位异常 阴道分娩：经产妇、边缘性或部分性阴道分娩：经产妇、边缘性或部分性 前置胎盘出血少前置胎盘出血少,母胎情况好母胎情况好,头盆相称，头盆相称， 估计短期内可结束分娩者估计