原发性醛固酮增多症DrRobertCarey中文

1、原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症Robert M. Carey, M.D., M.A.C.P.Division of Endocrinology and MetabolismUniversity of Virginia Health SystemCharlottesville, Virginia, USAPlenary LectureChinese Society of EndocrinologyDalian, China27 August 2010 继发性高血压的主要原因继发性高血压的主要原因 盐皮质激素过量分泌(5-10%): 原发性醛固酮增多症 肾血管性高血压(1-5%): 突发高血

2、压， 嗜铬细胞瘤(0.1-0.2%): 阵发性发作，或持续性血压升高 库欣综合症( 30进一步确诊原发性醛固酮增多症进一步确诊原发性醛固酮增多症注意: 如果血浆肾素活性很低，假阳性的可能性较大ARR注意事项注意事项 ARR与临床症状不符，而使用维拉帕米或受体拮抗剂，血压控制理想，需停用以下抗高血压药物至少2周： a. B-受体阻滞剂, 中枢a2受体阻滞剂, 非甾体类 抗炎药 b. ACEI, ARBs, 肾素抑制剂, 二氢吡啶类CCB c. 排钾利尿剂 如果血压控制良好，选择对ARR影响较小的药物: 维拉帕米，哌唑嗪, 多沙唑嗪, 特拉唑嗪。原发性醛固酮增多症的患病率原发性醛固酮增多症的患病率

3、 过去过去 现在现在高血压人群高血压人群 0.5% 10%难治性高血压人群难治性高血压人群 ? 20%双侧肾上腺增生双侧肾上腺增生 40% 60% 醛固酮瘤醛固酮瘤 60% 40% 确诊试验是否必要？是否对筛查阳性患者直确诊试验是否必要？是否对筛查阳性患者直接进行分型诊断？接进行分型诊断？确诊试验确诊试验 生理盐水试验生理盐水试验: 2 L生理盐水静脉滴注超过4小时 滴后醛固酮浓度 10 ng/dl ，原醛诊断成立 滴后醛固酮浓度 4 (较高侧比较低侧) 无优势分泌: CCAR 3 (较高侧比较低侧) 不确定: CCAR 3 4肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血时间 左 右 下腔静脉(min) 醛固

4、酮醛固酮 皮质醇皮质醇 醛固酮醛固酮 皮质醇皮质醇 醛固酮醛固酮 皮质醇皮质醇-5 2352 297 125 404 61 18 0 2038 227 120 342 62 2020 1820 271 170 231 110 2740 8046 359 190 358 224 115ACTH醛固酮 ng/dl; 皮质醇 g/dl肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血时间 左 右 下腔静脉(min) 醛固酮醛固酮:皮质醇皮质醇 醛固酮醛固酮:皮质醇皮质醇 醛固酮醛固酮:皮质醇皮质醇 -5 7.9 0.3 3.4 0 8.9 0.3 3.120 6.7 0.7 4.1 40 22.4 0.5 5.1ACTH

5、肾上腺肾上腺CT无法区分无法区分APA和和IHA右侧醛固酮瘤右侧醛固酮瘤特醛症，双侧无优势分泌特醛症，双侧无优势分泌 From Stowasser and Gordon, Trends in Endocrinol Metab 14:310-317, 2003除高血压和电解质紊乱外，高醛固酮所致机除高血压和电解质紊乱外，高醛固酮所致机体其他组织的损伤是否更令人担忧体其他组织的损伤是否更令人担忧?醛固酮醛固酮心肌重构心肌重构& 纤维化纤维化血栓形成血栓形成血管炎症反应和纤维化血管炎症反应和纤维化血管顺应性下降血管顺应性下降内皮细胞功能受损内皮细胞功能受损儿茶酚胺激素儿茶酚胺激素 & ANG II

6、分泌增加分泌增加心室异位博动心室异位博动肾功能进行性受损肾功能进行性受损NA+ 重吸收重吸收 & H2O 重吸收重吸收压力感受器调节异常压力感受器调节异常心血管损伤心血管损伤高血压高血压心衰心衰卒中卒中心肌缺血心肌缺血终末期肾病终末期肾病选择性醛固酮阻滞剂可有效预防大鼠心肌选择性醛固酮阻滞剂可有效预防大鼠心肌ANG II/SALT所所诱导的血管炎症反应诱导的血管炎症反应ADX OR EPLERENONEANG II +SALTADX + ALDOSTERONEANG II + SALT (ED-1)From Rocha, Endocrinol 2004醛固酮所诱导的组织损伤醛固酮所诱导的组织损

7、伤 在盐负荷状态下，血浆醛固酮不适当的分泌会导致组织的损伤。 醛固酮受体拮抗剂可以在很大程度上减少自发性高血压大鼠的组织损伤。 醛固酮瘤患者术后1年，左室壁厚度及左室质量指数明显改善, 但药物治疗组无明显改善。(Rossi group).因此因此原醛治疗的基础在于达到循环醛固酮水平正原醛治疗的基础在于达到循环醛固酮水平正常和常和/或醛固酮受体有效阻滞或醛固酮受体有效阻滞单侧肾上腺病变的最佳治疗方案单侧肾上腺病变的最佳治疗方案?单侧肾上腺病变的最佳治疗方案单侧肾上腺病变的最佳治疗方案 腹腔镜下单侧肾上腺切除腹腔镜下单侧肾上腺切除 术后几乎术后几乎100%的患者血压及血钾得到不同的患者血压及血钾得

8、到不同程度的改善。程度的改善。 大约大约50% (35-65%)的患者血压可降至的患者血压可降至140/90mmHg以下（不服用任何降压药以下（不服用任何降压药物）。物）。 如果将血压值定在如果将血压值定在160/95mmHg以下，治以下，治愈率可达愈率可达56-77%。如果评价单侧肾上腺切除后的手术效果？如果评价单侧肾上腺切除后的手术效果？影响预后的因素影响预后的因素 并存原发性高血压 年龄较大 长期高血压状态 阻力血管重构 肌酐水平的升高如何做好术后管理如何做好术后管理?术后管理术后管理 术后早期检测血浆醛固酮及血浆肾素活性 术后第1天: 停止补钾 停用安体舒通 减少其他降压药物剂量 静

9、脉 补 液 无 需 加 入 氯 化 钾 ， 除 非 患 者 血 钾3.0mmol/L 适当提高钠盐摄入，避免出现低醛固酮血症(少见) 双侧肾上腺病变的治疗方案双侧肾上腺病变的治疗方案?双侧肾上腺病变的最佳治疗方案双侧肾上腺病变的最佳治疗方案特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症: 单侧肾上腺或双侧肾上腺切除有19% 的治愈率 (99 例)。 无随机对照的临床研究评价药物的疗效。 对于药物治疗效果不佳，或是不能耐受药物副作用，可考虑肾上腺大部分切除。双侧肾上腺增生的药物治疗双侧肾上腺增生的药物治疗 作为一线用药。 一些研究显示用药后平均血压下降25%。 减少其他类型降压药物0.5 片(2.3-1.

10、8); 48% 患者血压控制在140/90以下, 同时50% 的患者安体舒通单药治疗就能获得良好的降压效果（25-50 mg/d）。 副作用呈剂量相关性: 7% 出现在剂量 50mg/d ，52% 出现在剂量达到 150 mg/d。 推荐: 起始剂量 25 mg/d，逐渐增加至最大剂量100mg/d。安体舒通安体舒通双侧肾上腺增生的药物治疗双侧肾上腺增生的药物治疗 一种选择性醛固酮受体拮抗剂，其不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致严重的内分泌紊乱。 缺少应用于原发性醛固酮增多症临床试验的证据。 价格较安体舒通昂贵。 推荐: 起始剂量50mg/d，逐渐加量至100 mg/d，一天给药2次。依普利酮依普利酮双侧肾上腺增生的药物治疗双侧肾上腺增生的药物治疗糖皮质激素可抑制性原醛糖皮质激素可抑制性原醛 糖皮质激素 (地塞米松 0.125-0.25 mg 或泼 尼松 2.5-5.0 mg睡前服用)。 小剂量药物即可控制血压，纠正血钾。 如过血压控制不理想，可加用