儿科学课件：婴幼儿腹泻病

1、1 WHOWHO和联合国儿童基金会专家组联合发布和联合国儿童基金会专家组联合发布 全球儿童死亡原因报告全球儿童死亡原因报告(2012(2012年年5 5月）月） 2 婴幼儿腹泻病婴幼儿腹泻病 Infantile diarrhea 3 4 全球腹泻病概况全球腹泻病概况 腹泻病是腹泻病是5 5岁岁以下儿童死亡的第二大原因以下儿童死亡的第二大原因 腹泻病主要影响腹泻病主要影响2 2岁岁以下儿童以下儿童 腹泻是腹泻是5 5岁岁以下儿童营养不良的主要原因以下儿童营养不良的主要原因 我国儿童腹泻病年发率为我国儿童腹泻病年发率为1.91.9次次/ /人人/ /年年 5 总论总论 分类分类 易感因素易感因素

2、病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的几种常见类型肠炎的临床特点临床特点 迁延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 6 一、一、 总论总论 概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数 增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床 上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解 质和酸碱平衡紊乱。 年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。 季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初多发， 细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节 7 二、分类二、分类 l按病因分： 感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素。 l按病程分：急性：2周 迁延性：2周

3、至2个月 慢性：2个月 8 二、分类二、分类 l按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变， 无脱水及水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解 质改变和/或全身感染中毒症状。 9 三、易感因素三、易感因素 易感因素 消化系统发育不成熟 机体防御功能差 人工喂养 10 三、易感因素三、易感因素 1、消化系统发育不成熟 婴幼儿消化系统发育不成熟，胃酸和消 化酶分泌少，酶活力偏低，对食物耐受性 差。 生长发育快，需营养物质相对较多，胃 肠道负担重。 易发生消化功能紊乱。 11 2、机体防御功能差 婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对胃内细菌 杀灭能力弱。 血中免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA均低。 新生

4、儿生后未建立肠道正常菌群，或长期 用抗生素菌群失调。 易患肠道感染。 12 13 3、人工喂养 母乳中含有大量SIgA、乳铁蛋白、巨噬细 胞和粒细胞，有很强的抗肠道感染作用。 而牛乳中这些成分在加热中破坏 乳具的消毒。 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍 14 人工喂养婴儿易肠道感染人工喂养婴儿易肠道感染 生后生后3 3个月内婴儿喂养与感染的关系个月内婴儿喂养与感染的关系 纯母乳纯母乳 n=95 部分母乳部分母乳 n=126 配方奶配方奶 n=257 p 胃肠道感染胃肠道感染2.9 %5.1 %15.7 %0.001 呼吸道感染呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 %0.05 15 四、

5、病因四、病因 感染性：病毒，细菌，真菌，寄生虫。 非感染性：食饵性，症状性，过敏性。 16 17 感染因素 ： 病毒感染：轮状病毒、肠道病毒、诺沃 克病毒、冠状、星状、杯状病毒 细菌感染 ： 真菌： 念珠菌、曲菌、毛霉菌 寄生虫： 蓝氏贾第鞭毛虫，阿米巴原虫， 隐孢子 虫 18 非感染因素 食饵性腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 其他 双糖酶缺乏 气候变凉 天气过热 药物 19 病毒： 寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起 轮状病毒(rotavirus，RV) -所有所有5岁以下死亡儿童中岁以下死亡儿童中 5% 是由于轮状病毒感染是由于轮状病毒感染 杯状病毒(calicivirus) 诺如病毒

6、属( norovirus ) 札如病毒属(sapovirus) 星状病毒(astrovirus) 肠道腺病毒(enteric adenovirus) 20 粪便中的轮状病毒颗粒粪便中的轮状病毒颗粒 21 病毒： 肠道腺病毒(enteric adenovirus)； 其它肠道病毒： l柯萨奇病毒(coxsackis virus) l埃可病毒(echo virus)； l冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。 近年来一些与急性肠胃炎相关病毒在腹泻病人 的粪便标本中被检出，如人博卡病毒（Human Bocavirus, HBoV），Aichi 病毒等。 22 细菌

7、致腹泻大肠杆菌 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC 23 u空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni） u耶尔森菌（ Yersinia enterocolitica） u其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等 真菌（Fungi）：

8、白色念珠菌。 原虫（Protozoa）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫 24 非感染性因素： 肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌 尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染 性疾病时常有腹泻症状。 肠外感染引起肠功能紊乱 病原菌直接感染肠道 直肠局部激惹（如阑尾穿孔伴腹膜炎、 膀胱感染） 大量应用抗生素引起肠道菌群失调 25 非感染性因素： 饮食因素： 食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪 食物）。 过敏性腹泻：对牛奶蛋白等过敏。 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶 缺乏或活性降低。 26 27 非感染性因素： 气候因素： 冷肠蠕动增强。 热消化液、胃酸分泌减少，或口渴 饮奶过多引起消化功能紊乱。 28

9、 29 五、发病机制五、发病机制 pathogenesis “渗透性”腹泻 “分泌性”腹泻 “渗出性”腹泻 “肠道功能异常”性腹泻 一般情况下，腹泻并非由某种单一机制引 起，是在多种机制共同作用下发生的。 30 渗透性腹泻：病毒性肠炎病毒性肠炎,肠腔内存在大量不能吸收的具 有渗透活性的物质 病毒性肠炎发生机制病毒性肠炎发生机制 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制 粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降双糖酶活性下降 载体减少载体减少 消化吸收

10、面积减少消化吸收面积减少 双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加 水样腹泻水样腹泻 31 32 分泌性腹泻：产生肠毒素的细菌，产生肠毒素的细菌，肠腔内电解质分泌 过多。 产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过 菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labile toxin, LT 耐热肠毒素耐热肠毒素 s

11、table toxin, ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATP cAMP GTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进和水，并促进Cl-分泌分泌 肠液中肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活 肠毒素引起的肠炎发病机制肠毒素引起的肠炎发病机制以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 33 34 渗出性腹泻：侵袭性细菌感染，侵袭性细菌感染，炎症所致的液体大 量渗出。 侵袭性细菌侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖

12、炎症改变炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收 腹泻腹泻 便中便中WBC, RBCWBC, RBC大量增加大量增加 严重中毒症状严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制 35 36 肠道运动功能异常。 食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸） 胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增

13、高 肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物 中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机制饮食不当引起腹泻发生机制 37 38 六、临床表现六、临床表现 Clinical Manifestation 按病程分类：按病程分类： 急性腹泻：连续病程2 周 迁延性腹泻：2周至2个月 慢性腹泻：2个月 根据腹泻的严重程度：根据腹泻的严重程度： 轻型腹泻 重型腹泻 39 轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。 消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样 便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹

14、痛轻微。便检有大量脂肪球。 全身中毒症状：无。 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。 40 重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水 及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便， 呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧 甚至昏迷。 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 41 七、几种常见类型肠炎的临床特点七、几种常见类型肠炎的临床特点 1.轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis 病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见。 发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿。 症状： 起病急； 常伴发热和上呼吸道感染症状；

15、 呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻。 42 七、几种常见类型肠炎的临床特七、几种常见类型肠炎的临床特 点点 大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞。 脱 水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电 解 质紊乱。 并 发 症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、 心肌受累等。 43 七、几种常见类型肠炎的临床特七、几种常见类型肠炎的临床特 点点 预后：自限性疾病，病程38天。 病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大 便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。 44 七、几种常见类型肠炎的临床特七、几种常见类型肠炎的临床特 点点 2、大肠埃希菌肠炎 ：多发生58月。 致病性大肠埃希菌肠炎 产毒性大肠

16、埃希菌肠炎 侵袭性大肠埃希菌肠炎 出血性大肠埃希菌肠炎 45 致病性大肠埃希菌肠炎 好发年龄：婴幼儿和新生儿 潜伏期：12-24小时 临床特点：水样便。 病程：1-2周，佝偻病和营养不良患儿 可迁延不 愈。 产毒性大肠埃希菌肠炎 好发年龄：2岁以下。 潜伏期：12天 临床特点：蛋花汤样或水样便。 病程：3-7天。 46 侵袭性大肠埃希菌肠炎 好发年龄：学龄儿童 潜伏期：13天 临床特点：粘液脓血便、中毒症状、休克 （只有便培养与菌痢区别） 出血性大肠埃希菌肠炎 先腹痛，后腹泻，稀便转为血水便 47 3、侵袭性细菌肠炎 临床特点：起病急，腹泻频繁，粘液血便有腥臭 味，伴呕吐、腹痛和里急后重：全身

17、中毒症状明 显。 4、空肠弯曲菌肠炎 临床特点：多见于夏季，少数并发肺炎、败血症、 心内膜炎、脑膜炎。 5、耶尔森菌小肠结肠炎 临床特点：多见于冬春季，5岁患儿可伴右下腹 痛、发热、末梢血WBC ，与阑尾炎难区别。严重 病例可有肠穿孔或腹膜炎。 48 6、鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 好发季节：全年散发，夏季高发 好发年龄：新生儿及小于1岁，60%为院内交叉感染， 可暴发流行 临床特点：发病急，发热和腹泻，伴食欲不振、恶 心呕吐、腹胀、腹痛。严重者全身中毒症状，败血 症，脑膜炎。 实验室：大便性状多变。镜检正常或可见，红、白 细胞。 49 7、抗生素诱发的肠炎 （多在持续用药2-3周后发 病） 金黄

18、色葡萄球菌肠炎：黄色或暗绿色海水样 便，粘液较多。大便镜检大量脓细胞和成簇 G+，大便培养阳性，凝固酶试验阳性。 难辨梭状芽孢杆菌肠炎（伪膜性小肠结肠 炎）：黄绿色水样便，可有伪膜排出。大便 涂片染色或厌氧菌培养可发现致病菌。 真菌性肠炎 ：白色念珠菌引起，2岁以下多 见。大便有豆腐渣样细块，大便镜检见真菌 孢子、菌丝、少量白细胞、红细胞，真菌培 养阳性。可伴鹅口疮。 50 隐孢子虫肠炎 ：人畜共患，年龄越 小， 发病率越高。粪口途径。大便查到隐孢子 虫囊合子。 51 不同病原腹泻病临床特点 疾病名称疾病名称发病时间发病时间年龄段年龄段典型症状典型症状 轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎秋冬季秋冬季62

19、4月大月大 婴幼儿婴幼儿 大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无 腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中 毒。毒。 诺如病毒肠炎诺如病毒肠炎全年全年较大儿童较大儿童与轮状病毒肠炎相似，是集体机构急性暴发与轮状病毒肠炎相似，是集体机构急性暴发 性胃肠炎首要致病原。性胃肠炎首要致病原。 产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 肠炎肠炎 58月多见月多见不限不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解 质平衡紊乱。质平衡紊乱。 空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎 （产毒菌株感染）（产毒菌株感染） 全年。夏

20、季全年。夏季 多见多见 6月月2岁岁 婴幼儿婴幼儿 发热、呕吐、水样便发热、呕吐、水样便 耶尔森菌小耶尔森菌小 肠结肠炎肠结肠炎 冬春季节冬春季节婴幼儿婴幼儿5 5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液 样、脓样或带血样、脓样或带血 沙门氏菌感染沙门氏菌感染49月月2岁以下岁以下大便次数可达大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或次以上，水样便、粘液便或 脓血便脓血便 52 八、迁延性和慢性腹泻 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不 愈最为常见。营养不良婴幼儿患病率高， 其原因为： 胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏 障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。

21、 肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落 增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少， 引起各种营养物质的消化吸收不良。 53 小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁 殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损 害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。 肠动力的改变。 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。 免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降 低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance) 54 九、诊断九、诊断 Diagnosis 诊断根据：诊断根据： 发病季节、年龄、流行病学史、不洁饮食史、症状体征、大便性状、发病季节、年龄、流行病学史、不洁饮食史、症状体征、大便性状、 便常规检查做出临床

22、诊断（并估计是何种病原引起）、判断有无脱水便常规检查做出临床诊断（并估计是何种病原引起）、判断有无脱水 （程度、性质）酸中毒和电解质紊乱（程度、性质）酸中毒和电解质紊乱 辅助检查：辅助检查： 血、便常规（细菌、病毒）、便培养、血、便常规（细菌、病毒）、便培养、 血生化血生化 55 十、鉴别诊断十、鉴别诊断 生理性腹泻： 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂 养儿 常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 添加辅食后，大便转为正常 近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型 56 57 十、鉴别诊断十、鉴别诊断 细菌性痢疾： 流行病学特点 便培养痢疾杆菌生长 阿米巴痢疾： 暗红色果酱样便 便

23、中可查到阿米巴滋养体 58 十、鉴别诊断十、鉴别诊断 坏死性肠炎： 临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀， 频繁呕吐； 大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样 暗红色糊状或赤豆汤样； 腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间 壁增宽，肠壁积气。 59 60 十一、治疗十一、治疗 Treatment 原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，对症治疗，预防并发症 61 饮食疗法：目的是防止营养不良的发生 不限制饮水 母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数， 或缩短每次哺乳时间 人工喂养儿，恢复原来已经熟悉的饮食，由少到 多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化饮 食 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不 含乳糖的食品，豆类，淀粉类，去乳糖配方奶粉 62 纠正水、电解质紊