五官科病历模版慢性鼻窦炎A

1、入 院 记 录姓 名xxx工 作 单 位xxxxxxxxxx性 别x职 别xxxxxxxxxx年 龄xx岁入 院 日 期200x年xx月xx日xx时xx分婚 否x婚病史采取日期200x年xx月xx日xx时xx分籍 贯xx省xxxxxx病史记录日期200x年xx月xx日xx时xx分民 族x族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：鼻阻，脓涕伴头痛xx年余。现病史：xx年余前患者无明显原因出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，每于受凉，感冒后加重，无咳，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛，院外给予对症治疗，效果不佳，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以慢性鼻窦炎收入我

2、科。患病以来，患者精神体力好，食欲睡眠佳，大小便无异常，身体无明显消瘦。既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史：xx x-x/xx-xx xxxx年x月x日，已婚，育x子，爱人及子体健。家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。体 格 检 查体温 脉搏 次/分呼吸 次/分血压mmhg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、

3、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂。颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率xx次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,murphy征（），双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况耳

4、：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。实验室及特殊检查 暂缺 最后诊断：慢性鼻窦炎（型1期）医师：xxxx/x/xx初步诊断：慢性鼻窦炎（型1期）

5、医师：病 程 记 录xxxxxxx xx：xx患者，x性，xx岁，因“鼻阻、脓涕伴头痛x年”于xxxxxxx xx：xx入院。病历特点：1、患者为男性。2、病程较长。3、以鼻阻、脓涕伴头痛为主要表现。4、查体：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。5、辅助检查：门诊xxxxxxx ct：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。检验及其它检查：暂缺诊断分析：患者为x性、病程较长，以鼻阻、脓涕伴头痛为主要表现，查体：双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许

6、脓性分泌物，辅助检查ct：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。初步诊断：慢性鼻窦炎（型1期）诊疗计划:完善相关辅查，做好术前准备，择期手术。 xxxxxxx xx：xx 蔡华城主任查房记录 xxxxxxx xx：xx 术前小结患者，x性，xx岁，乐山市嘉定路24号。术前诊断： 慢性鼻窦炎（型1期）诊断依据：1、 患者为中年男性，鼻阻，脓涕伴头痛xx年余2、 查体：双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。3、 辅助检查：门诊xxxxxxx ct：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。手术适应症：1、 诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。2、 患者及家属要求手术治

7、疗。术前准备：1、 术前常规辅助检查无特殊。青霉素、奴佛卡因皮试已行，剪鼻毛，冲洗鼻腔。2、 向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。手术计划：1、 手术时间：xxxxxx2、 手术人员：蔡华城等3、 手术方式：双侧功能性鼻内窥镜术4、 麻醉方式：局麻5、 其他：术中仔细操作，彻底止血等手 术 记 录姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间手术前诊断：手术后诊断：手术名称：施手术者： 助手：麻醉方式：施行麻醉者： 洗手护士：手术经过：手术程序：手术所见：术中见鼻中隔不规则偏曲，双侧中鼻甲较肥大，手术开放上颌窦及前、中组筛窦可，从窦腔内吸引出较多脓性液

8、。手术步骤：1、于科内检查室以1的卡因棉片行双侧嗅裂、中鼻道、下鼻道表面麻醉3次。2、入手术室，取仰卧位，常规消毒铺巾。3、以1利多卡因10ml3滴肾上腺素行左鼻钩突、鼻丘、筛泡等处局部浸润麻醉。 4、钩突刀切开钩突并咬除钩突，用直筛窦钳咬除筛泡，清理前中组筛房直至筛顶，清除前组筛房病变组织，前组筛房清除后，用吸引器在额窦底探查找到额窦开口，常规用刮匙沿额窦开口周边逐渐扩大，见窦内粘膜光滑，保留额窦内正常粘膜，打开中鼻甲基板，咬除后组筛房及病变组织，寻找上颌窦自然开口，向后下扩大上颌窦自然开口，见窦内有少许粘性分泌物，用弯头吸引器吸净分泌物，见肿胀，粘膜保留，切除双侧部分中下鼻甲,3 根油沙条

9、填塞左侧中鼻道及术腔（袋式），按同法行右测手术，3 根油沙条填塞右侧中鼻道及术腔（袋式）术毕。麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml。眶内无淤血，视力无改变，患者未诉特殊不适，安返病房。送检标本：鼻窦粘膜 xxxxxxxxxx xx：xx 术后小结今日xx：xx在局麻下经鼻内窥镜鼻窦功能开放术鼻息肉摘除术双侧下鼻甲部分切除术。麻醉成功后，见鼻中隔不规则偏曲，双侧下鼻甲肥大，双侧钩突息肉样变，呈灰白色，质软，无触痛。去除息肉组织，切开钩突粘膜并咬除钩突，用直筛窦钳除筛泡，清理前中组筛房直至筛顶，清除前组筛房病变组织，前组筛房清除后，用吸引器在额窦底探查找到额窦开口，常规用刮匙沿额窦开口周边逐渐

10、扩大，见窦内粘膜光滑，保留额窦内正常粘膜，打开中鼻甲基板，咬除后组筛房及病变组织，寻找上颌窦自然开口，向后下扩大上颌窦自然开口，见窦内有少许粘性分泌物，用弯头吸引器吸净分泌物，见肿胀，粘膜保留，切除双侧部分中下鼻甲,3 根油沙条填塞左侧中鼻道及术腔（袋式），按同法行右测手术，3 根油沙条填塞右侧中鼻道及术腔（袋式）术毕。麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml。眶内无淤血，视力无改变，患者未诉特殊不适，安返病房。术后抗感染，止血，对症治疗。xxx术 后 病 程 记 录xxxxxxx 蔡华成主任查房记录术后第一天，患者今日生命体征平稳，精神尚可，食欲一般，大小便无异常，述鼻腔疼痛。见鼻腔少许渗血

11、，自止。患者无眼胀，眼痛，视力正常。蔡华成主任查房后批示再观察一天，明日拔出纱条，目前继续巩固治疗。遵嘱。xxxxxxxxxx 蔡华成主任查房记录 术后第二天，患者一般情况可，鼻腔无明显疼痛，拔出双侧鼻腔油沙条，见少许出血，自止。蔡华成主任查房后指示，予以鼻腔冲洗，以促进术后鼻腔功能恢复，进一步增进治疗效果，遵嘱。病检回报示：“鼻腔粘膜组织慢性炎”xxxxxxxxxx术后第三天，患者情况可，无明显不适。鼻腔冲洗出少许血性分泌物，患者感鼻腔通畅。查体见鼻腔无明显异常。继续同前治疗。xxxxxxxxx术后第四天，患者今日末诉特殊不适。鼻腔冲洗出少许血性分泌物，患者感鼻腔通畅。查体见鼻腔无明显异常。经请示上级医师后，同意于明日出院。定期来院换药。xxxxxxxxx 出院记录患者xxx，x性，xx岁，农民入院日期：xxxx/x/xx d第x入院出院日期：xxxx/x/xx 住院x天入院诊断： 病检号：慢性鼻窦炎（ii型2期）出院诊断： 慢性鼻窦炎（ii型2期）病理诊断 入院经治经过：患者因“鼻阻、脓涕伴头痛xx余年”入院，入院后完成术前检查，末发现明显手术禁