车险理赔基础知识

1、车险理赔基础知识车险理赔基础知识 v交强险及商业险应用 v查勘定损实务 需要掌握的知识点需要掌握的知识点 n机动车辆保险条款以及相关的保险责任、机动车辆保险条款以及相关的保险责任、 除外责任、赔偿处理除外责任、赔偿处理 n机动车辆保险理赔流程机动车辆保险理赔流程 n特殊赔偿处理特殊赔偿处理 机动机动 车辆车辆 保险保险 理赔理赔 实务实务 部分部分 要点要点 交强险条款交强险条款保险责任和除外责任保险责任和除外责任 保险责任保险责任 p保险责任：使用被保险车辆致使受保险责任：使用被保险车辆致使受 害人遭受人身伤亡和财产损失，依法害人遭受人身伤亡和财产损失，依法 应由被保险人承担的损害赔偿责任。

2、应由被保险人承担的损害赔偿责任。 p赔偿限额：赔偿限额： 1.1.死亡伤残赔偿限额为死亡伤残赔偿限额为110000110000元；元； 2.2.医疗费用赔偿限额为医疗费用赔偿限额为1000010000元；元； 3.3.财产损失赔偿限额为财产损失赔偿限额为20002000元；元； 4.4.被保险人无责时，无责任死亡伤残被保险人无责时，无责任死亡伤残 赔偿限额为赔偿限额为1100011000元，无责任医疗费元，无责任医疗费 用赔偿限额为用赔偿限额为10001000元，无责任财产损元，无责任财产损 失赔偿限额为失赔偿限额为100100元。元。 除外责任除外责任 p因受害人故意造成的交通事故的损因受害

3、人故意造成的交通事故的损 失失 p被保险人所有的财产及被保险机动被保险人所有的财产及被保险机动 车上的财产遭受的损失车上的财产遭受的损失 p被保险机动车发生交通事故，致使被保险机动车发生交通事故，致使 受害人停业、停驶、停电、停水、停受害人停业、停驶、停电、停水、停 气、通讯或者网络中断、数据丢失、气、通讯或者网络中断、数据丢失、 电压变化等造成的损失以及受害人财电压变化等造成的损失以及受害人财 产因市场价格变动造成的贬值、修理产因市场价格变动造成的贬值、修理 后因价值降低造成的损失等其他各种后因价值降低造成的损失等其他各种 间接损失；间接损失； p因交通事故产生的仲裁或者诉讼费因交通事故产生

4、的仲裁或者诉讼费 用以及其他相关费用用以及其他相关费用 死亡伤残赔偿限额死亡伤残赔偿限额 死亡死亡残疾残疾人伤人伤 死亡伤残赔偿限额死亡伤残赔偿限额 丧葬费丧葬费残疾赔偿金残疾赔偿金 死亡补偿费死亡补偿费 残疾辅助器具费残疾辅助器具费 受害人亲属办理丧葬事受害人亲属办理丧葬事 宜支出的交通费用宜支出的交通费用 误工费误工费 护理费护理费 交通费交通费 住宿费住宿费 被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金 被扶养人生活费被扶养人生活费 康复费康复费 医药费医药费 医医 疗疗 费费 用用 赔赔 偿偿 限限 额额 诊疗费诊疗费 住院费住院费

5、住院伙食补助费住院伙食补助费 必要的、合理的后续治疗费必要的、合理的后续治疗费 整容费整容费 营养费营养费 驾驶人未取得驾驶资格的；驾驶人未取得驾驶资格的； 驾驶人醉酒的；驾驶人醉酒的； 被保险机动车被盗抢期间肇事的；被保险机动车被盗抢期间肇事的； 被保险人故意制造交通事故的被保险人故意制造交通事故的。 以下四种情况造成人员伤亡的，保险人只负责在责任限额内垫付以下四种情况造成人员伤亡的，保险人只负责在责任限额内垫付 抢救费用，并有权向致害人追偿。抢救费用，并有权向致害人追偿。 交强险条款交强险条款垫付与追偿垫付与追偿 20092009版机动车商业保险变动要点版机动车商业保险变动要点 一、总则一

6、、总则 （一）关于第三者中车上人员除外（一）关于第三者中车上人员除外 原有条款表述：原有条款表述：“本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身 伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本车上人员、投保人、被保险人伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本车上人员、投保人、被保险人 和保险人。和保险人。” 新版条款表述：新版条款表述：“本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身 伤亡或者财产损失的人，但不包括投保人、被保险人、保险人和保险事故发生

7、时伤亡或者财产损失的人，但不包括投保人、被保险人、保险人和保险事故发生时 被保险机动车本车上的人员。被保险机动车本车上的人员。” 涉及条款：机动车第三者责任保险、特种车保险、摩托车、拖拉机保险、提车保险。涉及条款：机动车第三者责任保险、特种车保险、摩托车、拖拉机保险、提车保险。 （二）保险合同组成（二）保险合同组成 原有条款表述：原有条款表述：“保险合同由本条款、投保单、保险单、批单和特别约定共同组保险合同由本条款、投保单、保险单、批单和特别约定共同组 成。成。” 新版条款表述：新版条款表述：“本条款本条款”修改为修改为“保险条款保险条款”。 涉及条款：所有主险。涉及条款：所有主险。 （三）附

8、加险不能单独投保（三）附加险不能单独投保 原有条款表述：原有条款表述：“保险人按照承保险别承担保险责任，附加险不能单独承保。保险人按照承保险别承担保险责任，附加险不能单独承保。 ” ” 新版条款表述：新版条款表述：“保险人按照承保险别承担保险责任。附加险不能单独投保。保险人按照承保险别承担保险责任。附加险不能单独投保。” 涉及条款：除机动车第三者责任保险、车上人员责任保险以外的所有主险。涉及条款：除机动车第三者责任保险、车上人员责任保险以外的所有主险。 20092009版机动车商业保险变动要点版机动车商业保险变动要点 二、责任免除二、责任免除 （一）地震及其次生灾害（一）地震及其次生灾害 原有

9、条款表述：原有条款表述：“地震地震” 新版条款表述：新版条款表述：“地震及其次生灾害地震及其次生灾害 ” ” 新版条款增加释义：新版条款增加释义：“次生灾害：地震造成工程结构、设施和自然环境破坏次生灾害：地震造成工程结构、设施和自然环境破坏 而引发的火灾、爆炸、瘟疫、有毒有害物质污染、海啸、水灾、泥石流、滑而引发的火灾、爆炸、瘟疫、有毒有害物质污染、海啸、水灾、泥石流、滑 坡等灾害。坡等灾害。 ” ” 涉及条款：所有主险。涉及条款：所有主险。 （二）车辆转让（二）车辆转让 原有条款表述：原有条款表述：“被保险机动车转让他人，未向保险人办理批改手续。被保险机动车转让他人，未向保险人办理批改手续。

10、” 新版条款表述：新版条款表述：“被保险机动车转让他人，被保险人、受让人未履行本保险被保险机动车转让他人，被保险人、受让人未履行本保险 合同第条规定的通知义务，且因转让导致被保险机动车危险程度显著增合同第条规定的通知义务，且因转让导致被保险机动车危险程度显著增 加而发生保险事故。加而发生保险事故。” ” 涉及条款：所有主险。涉及条款：所有主险。 20092009版机动车商业保险变动要点版机动车商业保险变动要点 三、保险人义务三、保险人义务 （一）一次性通知义务（一）一次性通知义务 原有条款表述：原有条款表述：“审核索赔材料后认为有关的证明和资料不完整的，应当及时通知被保险人补充提供有关审核索赔

11、材料后认为有关的证明和资料不完整的，应当及时通知被保险人补充提供有关 的证明和资料的证明和资料”。 新版条款表述：新版条款表述：“保险人应根据事故性质、损失情况，及时向被保险人提供索赔须知。审核索赔材料后认保险人应根据事故性质、损失情况，及时向被保险人提供索赔须知。审核索赔材料后认 为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知被保险人补充提供有关的证明和资料为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知被保险人补充提供有关的证明和资料”。 涉及条款：所有主险。涉及条款：所有主险。 （二）核定时限（二）核定时限 原有条款表述：原有条款表述：“在被保险人提供了各种必要单证后，保险人应当迅速审查核

12、定，并将核定结果及时通知在被保险人提供了各种必要单证后，保险人应当迅速审查核定，并将核定结果及时通知 被保险人。被保险人。” 新版条款表述：新版条款表述：“在被保险人提供了各种必要单证后，保险人应当迅速审查核定，并将核定结果及时通知在被保险人提供了各种必要单证后，保险人应当迅速审查核定，并将核定结果及时通知 被保险人。情形复杂的，保险人应当在三十日内作出核定；保险人未能在三十日内作出核定的，应与被保险人。情形复杂的，保险人应当在三十日内作出核定；保险人未能在三十日内作出核定的，应与 被保险人商定合理期间，并在商定期间内作出核定，同时将核定结果及时通知被保险人。被保险人商定合理期间，并在商定期间

13、内作出核定，同时将核定结果及时通知被保险人。” 涉及条款：所有主险。涉及条款：所有主险。 （三）拒赔规定（三）拒赔规定 原有条款表述：未作规定。原有条款表述：未作规定。 新版条款表述：新版条款表述：“对不属于保险责任的，保险人应自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿通知对不属于保险责任的，保险人应自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿通知 书，并说明理由。书，并说明理由。” 涉及条款：所有主险。涉及条款：所有主险。 （四）先行赔付（四）先行赔付 原有条款表述：未作规定。原有条款表述：未作规定。 新版条款表述：新版条款表述：“保险人自收到索赔请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔

14、偿金额不能确定的，保险人自收到索赔请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿金额不能确定的， 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿金额后，应当支付相应的差应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿金额后，应当支付相应的差 额。额。” 涉及条款：所有主险。涉及条款：所有主险。 20092009版机动车商业保险变动要点版机动车商业保险变动要点 四、投保人、被保险人义务四、投保人、被保险人义务 （一）保险事故发生通知义务（一）保险事故发生通知义务 原有条款表述：原有条款表述：“发生保险事故时，被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施，防止或

15、发生保险事故时，被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施，防止或 者减少损失，并在保险事故发生后者减少损失，并在保险事故发生后4848小时内通知保险人。否则，造成损失无法确定或扩大的部分，小时内通知保险人。否则，造成损失无法确定或扩大的部分， 保险人不承担赔偿责任。保险人不承担赔偿责任。” ” 新版条款表述：新版条款表述：“发生保险事故时，被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施，防止或发生保险事故时，被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施，防止或 者减少损失，并在保险事故发生后者减少损失，并在保险事故发生后4848小时内通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使

16、保小时内通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保 险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保 险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。” 涉及条款：所有主险。涉及条款：所有主险。 （二）危险程度增加通知义务（二）危险程度增加通知义务 原有条款表述：原有条款表述：“在保险期间内，被保险机动车改装、加装在保险期间内，被保险机动车改装、加装导致被保险机动车危险程度增加的，应导致

17、被保险机动车危险程度增加的，应 当及时书面通知保险人。否则，因被保险机动车危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔当及时书面通知保险人。否则，因被保险机动车危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔 偿责任。偿责任。” ” 新版条款表述：新版条款表述：“在保险期间内，被保险机动车改装、加装在保险期间内，被保险机动车改装、加装导致被保险机动车危险程度显著增加的，导致被保险机动车危险程度显著增加的， 应当及时书面通知保险人。否则，因被保险机动车危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不应当及时书面通知保险人。否则，因被保险机动车危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不 承担赔偿责任。承担赔

18、偿责任。” 涉及条款：除摩托车、拖拉机保险和提车保险以外的所有主险。涉及条款：除摩托车、拖拉机保险和提车保险以外的所有主险。 （三）代位求偿（三）代位求偿 原有条款表述：原有条款表述：“由于被保险人放弃对第三方的请求赔偿的权利或过错致使保险人不能行使代位追偿由于被保险人放弃对第三方的请求赔偿的权利或过错致使保险人不能行使代位追偿 权利的，保险人不承担赔偿责任或相应扣减保险赔偿金。权利的，保险人不承担赔偿责任或相应扣减保险赔偿金。” ” 新版条款表述：新版条款表述：“保险事故发生后，保险人未赔偿之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险事故发生后，保险人未赔偿之前，被保险人放弃对第三者请求

19、赔偿的权利的， 保险人不承担赔偿责任。保险人不承担赔偿责任。 被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要 求返还相应的赔款。求返还相应的赔款。” 涉及条款：除第三者责任保险和车上人员责任保险以外的所有主险。涉及条款：除第三者责任保险和车上人员责任保险以外的所有主险。 20092009版机动车商业保险变动要点版机动车商业保险变动要点 五、赔偿处理五、赔偿处理 （一）保险利益原则（一）保险利益原则 原有条款表述：未作规定。原有条款表述：未作规定。 新版条款表述：新版条款

20、表述：“保险事故发生时，被保险人对被保险机动车不具有保险利益的，不得向保险人请求保险事故发生时，被保险人对被保险机动车不具有保险利益的，不得向保险人请求 赔偿。赔偿。” 涉及条款：所有主险。涉及条款：所有主险。 （二）直接向第三者赔偿保险金问题（二）直接向第三者赔偿保险金问题 原有条款表述：未作规定。原有条款表述：未作规定。 新版条款表述：新版条款表述：“保险人对被保险人给第三者造成的损害，可以直接向该第三者赔偿。保险人对被保险人给第三者造成的损害，可以直接向该第三者赔偿。 被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，被保险人给第三者造成损害，被保险人对

21、第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求， 保险人应当直接向该第三者赔偿。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保保险人应当直接向该第三者赔偿。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保 险人请求赔偿。险人请求赔偿。 被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿。被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿。” 涉及条款：第三者责任保险。涉及条款：第三者责任保险。 （三）重复保险（三）重复保险 原有条款表述：原有条款表述：“被保险机动车重复保险的，保险人按照本保险合同的保险金额与各保险合同保险金

22、被保险机动车重复保险的，保险人按照本保险合同的保险金额与各保险合同保险金 额的总和的比例承担赔偿责任。额的总和的比例承担赔偿责任。” ” 新版条款表述：新版条款表述：“保险事故发生时，被保险机动车重复保险的，保险人按照本保险合同的保险金额与保险事故发生时，被保险机动车重复保险的，保险人按照本保险合同的保险金额与 各保险合同保险金额的总和的比例承担赔偿责任。各保险合同保险金额的总和的比例承担赔偿责任。” 涉及条款：所有主险。涉及条款：所有主险。 2009版机动车商业保险变动要点版机动车商业保险变动要点 六、合同变更和处理六、合同变更和处理 （一）转让通知和批改（一）转让通知和批改 原有条款表述：

23、原有条款表述：“在保险期间内，被保险机动车转让他人的，投保人应当书面通在保险期间内，被保险机动车转让他人的，投保人应当书面通 知保险人并办理批改手续。知保险人并办理批改手续。” 新版条款表述：新版条款表述：“在保险期间内，被保险机动车转让他人的，受让人承继被保险在保险期间内，被保险机动车转让他人的，受让人承继被保险 人的权利和义务。被保险人或者受让人应当及时书面通知保险人并办理批改人的权利和义务。被保险人或者受让人应当及时书面通知保险人并办理批改 手续。手续。 因被保险机动车转让导致被保险机动车危险程度显著增加的，保险人自收到因被保险机动车转让导致被保险机动车危险程度显著增加的，保险人自收到

24、前款规定的通知之日起三十日内，可以增加保险费或者解除本保险合同。前款规定的通知之日起三十日内，可以增加保险费或者解除本保险合同。” 涉及条款：所有主险。涉及条款：所有主险。 （二）短期费率（二）短期费率 原有条款表述：短期月费率原有条款表述：短期月费率 新版条款表述：短期日费率新版条款表述：短期日费率 短期日费率适用费率调整系数，并且退保时以实收保费按日退费。短期日费率适用费率调整系数，并且退保时以实收保费按日退费。 涉及条款：所有主险。涉及条款：所有主险。 第三者责任险条款第三者责任险条款保险责任和除外责任保险责任和除外责任 除外责任除外责任 u保险责任：保险期间内，被保险责任：保险期间内，

25、被 保险人或其允许的合法驾驶保险人或其允许的合法驾驶 人在使用被保险机动车过程人在使用被保险机动车过程 中发生意外事故，致使第三中发生意外事故，致使第三 者遭受人身伤亡或财产直接者遭受人身伤亡或财产直接 损毁，依法应当由被保险人损毁，依法应当由被保险人 承担的损害赔偿责任，保险承担的损害赔偿责任，保险 人依照本保险合同的约定，人依照本保险合同的约定， 对超过交强险各分项赔偿限对超过交强险各分项赔偿限 额以上的部分负责赔偿。额以上的部分负责赔偿。 保险责任保险责任 u第三者责任险的除外责任。第三者责任险的除外责任。 u第三者责任险与交强险的区第三者责任险与交强险的区 别（体现在除外责任上）。别（

26、体现在除外责任上）。 u第三者责任险只对超过交强第三者责任险只对超过交强 险各分项赔偿限额以上的部分险各分项赔偿限额以上的部分 负责赔偿。负责赔偿。 第三者责任险条款第三者责任险条款免赔率免赔率 违反安全装载规定的，增加免赔率10%10%。 投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定 驾驶人使用被保险机动车的，增加免赔率10%10%。 投保时约定行驶区域，保险事故发生 在约定行驶区域以外的，增加免赔率 10%10%。 负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为 10% ，负主要事故责任的免赔率为15%，全部事故责任的免 赔率为20%。（结合不计免赔特约条款） 车损险条款车损险条款保险

27、责任保险责任 碰撞、倾覆、坠落碰撞、倾覆、坠落 火灾、爆炸火灾、爆炸 外界物体坠落、倒外界物体坠落、倒 塌塌 暴风、龙卷风暴风、龙卷风 雷击、雹灾、暴雨、雷击、雹灾、暴雨、 洪水、海啸洪水、海啸 地陷、冰陷、崖崩、地陷、冰陷、崖崩、 雪崩、泥石流、滑雪崩、泥石流、滑 坡坡 载运被保险车辆的载运被保险车辆的 渡船遭受自然灾害渡船遭受自然灾害 （驾驶员随船）。（驾驶员随船）。 碰撞、倾覆、坠落碰撞、倾覆、坠落 火灾、爆炸、火灾、爆炸、自燃自燃 外界物体坠落、倒外界物体坠落、倒 塌塌 暴风、龙卷风暴风、龙卷风 雷击、雹灾、暴雨、雷击、雹灾、暴雨、 洪水、海啸洪水、海啸 地陷、冰陷、崖崩、地陷、冰陷、

28、崖崩、 雪崩、泥石流、滑雪崩、泥石流、滑 坡坡 载运被保险车辆的载运被保险车辆的 渡船遭受自然灾害渡船遭受自然灾害 （驾驶员随船）（驾驶员随船）。 家庭自用条款家庭自用条款非营业用条款非营业用条款营业用条款营业用条款 碰撞、倾覆、坠落碰撞、倾覆、坠落 外界物体坠落、倒外界物体坠落、倒 塌塌 暴风、龙卷风暴风、龙卷风 雷击、雹灾、暴雨、雷击、雹灾、暴雨、 洪水、海啸洪水、海啸 地陷、冰陷、崖崩、地陷、冰陷、崖崩、 雪崩、泥石流、滑雪崩、泥石流、滑 坡坡 载运被保险车辆的载运被保险车辆的 渡船遭受自然灾害渡船遭受自然灾害 （驾驶员随船）。（驾驶员随船）。 碰撞碰撞 火灾火灾 暴风暴风 碰撞：指被保

29、险机动车与外界物体直接接触并发生意外撞击、产生撞击痕碰撞：指被保险机动车与外界物体直接接触并发生意外撞击、产生撞击痕 迹的现象。迹的现象。 暴风：指风速在暴风：指风速在28.528.5米米/ /秒（相当于秒（相当于1111级大风）以上的大风。级大风）以上的大风。 火灾：指被保险机动车本身以外的火源引起的、在时间或空间上失去控制的火灾：指被保险机动车本身以外的火源引起的、在时间或空间上失去控制的 燃烧（即有热、有光、有火焰的剧烈的氧化反应燃烧（即有热、有光、有火焰的剧烈的氧化反应) )所造成的灾害。所造成的灾害。 车损险条款车损险条款常见保险责任常见保险责任 倾覆倾覆 倾覆：倾覆：指意外事故导致

30、被保险机动车翻倒（两轮以上离地、车体触地），指意外事故导致被保险机动车翻倒（两轮以上离地、车体触地）， 处于失去正常状态和行驶能力、不经施救不能恢复行驶的状态处于失去正常状态和行驶能力、不经施救不能恢复行驶的状态。 车损险条款车损险条款除外责任除外责任 车损险除外责任的比较车损险除外责任的比较 l因车辆使用性质不同，因车辆使用性质不同，非营业用汽车损失条款非营业用汽车损失条款和和营营 业用汽车损失条款业用汽车损失条款把把“教练教练”中发生的保险事故都列为除中发生的保险事故都列为除 外责任外责任； l非营业用汽车损失条款非营业用汽车损失条款和和营业用汽车损失条款营业用汽车损失条款规规 定：使用各

31、种专业机械车、特种车的人员无国家有关部门核定：使用各种专业机械车、特种车的人员无国家有关部门核 发的有效操作证。发的有效操作证。 l营业用汽车损失条款营业用汽车损失条款：驾驶营运客车的驾驶人无国家：驾驶营运客车的驾驶人无国家 有关部门核发的有效资格证书；有关部门核发的有效资格证书； l营业用汽车损失条款营业用汽车损失条款规定因违反安全装载规定导致保规定因违反安全装载规定导致保 险事故发生的，属于除外责任。险事故发生的，属于除外责任。 车轮单独损坏车轮单独损坏 玻璃单独破碎玻璃单独破碎 发动机进水发动机进水 车轮单独损坏：指未发生被保险机动车其它部位的损坏，仅发生轮胎、轮车轮单独损坏：指未发生被

32、保险机动车其它部位的损坏，仅发生轮胎、轮 辋、轮毂罩的分别单独损坏，或上述三者当中任意二者的共同损坏，或三辋、轮毂罩的分别单独损坏，或上述三者当中任意二者的共同损坏，或三 者的共同损坏。者的共同损坏。 发动机进水导致的发动机损坏发动机进水导致的发动机损坏 玻璃单独破碎：玻璃单独破碎：指未发生被保险机动车其它部位的损坏，仅发生被保险机动指未发生被保险机动车其它部位的损坏，仅发生被保险机动 车前后风挡玻璃和左右车窗玻璃的损坏。（天窗损坏不属于玻璃单独破碎）车前后风挡玻璃和左右车窗玻璃的损坏。（天窗损坏不属于玻璃单独破碎） 车损险条款车损险条款常见除外责任常见除外责任 污染污染 由于油料、尾气、货物

33、或其它污染物的泄露、飞溅、排放、散落等造成被保由于油料、尾气、货物或其它污染物的泄露、飞溅、排放、散落等造成被保 险机动车污损或状况恶化。险机动车污损或状况恶化。 车损险条款车损险条款免赔率免赔率 各条款特殊免赔率各条款特殊免赔率 u负次要事故责任免赔率负次要事故责任免赔率5%5%，负，负 同等事故责任免赔率同等事故责任免赔率8%8%，负主要，负主要 事故责任免赔率事故责任免赔率10%10%，负全部责任，负全部责任 或单方肇事免赔率或单方肇事免赔率15%15%； u被保险机动车损失应当由第三被保险机动车损失应当由第三 方负责赔偿的，无法找到第三方方负责赔偿的，无法找到第三方 时，免赔率为时，免

34、赔率为30%30%； u选择自行协商方式处理交通事选择自行协商方式处理交通事 故，不能证明事故原因的，免赔故，不能证明事故原因的，免赔 率为率为20%20%； u投保时约定行驶区域，保险事投保时约定行驶区域，保险事 故发生在约定行驶区域以外的，故发生在约定行驶区域以外的， 增加免赔率增加免赔率10%10%。 各条款统一免赔率各条款统一免赔率 u家庭自用汽车损失条款家庭自用汽车损失条款： 投保时指定驾驶人，保险事故发投保时指定驾驶人，保险事故发 生时为非指定驾驶人使用被保险生时为非指定驾驶人使用被保险 机动车的，增加免赔率机动车的，增加免赔率10%10%； u营业用车辆损失条款营业用车辆损失条款

35、：违：违 反安全装载规定的，增加免赔率反安全装载规定的，增加免赔率 5%5%； u营业用车辆损失条款营业用车辆损失条款：保：保 险期间内发生多次保险事故的险期间内发生多次保险事故的 （自然灾害引起的事故除外），（自然灾害引起的事故除外）， 免赔率从第三次开始每次增加免赔率从第三次开始每次增加5%5%。 4.4.盗抢险条款盗抢险条款 保险责任保险责任 1 2免赔率免赔率 n被保险机动车被盗窃、抢劫、抢夺，经出险地县级以上公安刑侦部门被保险机动车被盗窃、抢劫、抢夺，经出险地县级以上公安刑侦部门 立案证明，满立案证明，满6060天未查明下落的全车损失；天未查明下落的全车损失； n被保险机动车全车被盗

36、抢、抢劫、抢夺后，受到损坏或车上零部件、被保险机动车全车被盗抢、抢劫、抢夺后，受到损坏或车上零部件、 附属设备丢失需要修复的合理费用；附属设备丢失需要修复的合理费用； n被保险机动车在被抢劫、抢夺过程中，受到损坏需要修复的合理费用被保险机动车在被抢劫、抢夺过程中，受到损坏需要修复的合理费用 。 n发生全车损失的，免赔率为发生全车损失的，免赔率为20%20% n全损失，未能提供全损失，未能提供机动车行驶证机动车行驶证机动车登记证书机动车登记证书、机动车机动车 来历凭证来历凭证、车辆购置税完税证明车辆购置税完税证明或或免税证明免税证明的，每缺少一项的，每缺少一项 ，增加免赔率，增加免赔率1%1%。

37、 n投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动 车的，车的，增加免赔率增加免赔率5%5%。 n投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定区域以外的，增加免赔投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定区域以外的，增加免赔 10%10%。 常见附加险常见附加险 玻璃单独破碎条款玻璃单独破碎条款 自燃损失险条款自燃损失险条款 车身划痕险条款车身划痕险条款 新增加设备损失保险条款新增加设备损失保险条款 发动机特别损失险条款发动机特别损失险条款 不计免赔率特约条款不计免赔率特约条款 常见附加常见附加 险险 附加险附加险不计免赔率特约条

38、款不计免赔率特约条款 不计免赔率条款中不计免赔率条款中, ,应当由被保险人自行承担的免赔金额：应当由被保险人自行承担的免赔金额： p机动车损失保险中应当由第三方赔偿而无法找到第三方的机动车损失保险中应当由第三方赔偿而无法找到第三方的; ; p被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故, , 但不能证明事故原因的但不能证明事故原因的; ; p因违反安全装载规定而增加的因违反安全装载规定而增加的; ; p投保时指定驾驶人投保时指定驾驶人, ,保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机 动车而

39、增加的动车而增加的; ; p投保时约定行驶区域投保时约定行驶区域, ,保险事故发生在约定行驶区域以外而增加的保险事故发生在约定行驶区域以外而增加的. . p因保险期间内发生多次保险事故而增加的因保险期间内发生多次保险事故而增加的; ; p盗抢险条款规定手续不全而增加的盗抢险条款规定手续不全而增加的; ; p不可附加本条款的险种规定的不可附加本条款的险种规定的. . 保险人义务保险人义务 被保险人义务被保险人义务 被保险人应在保险事故发生后被保险人应在保险事故发生后4848小时内通知保险人，否则，造小时内通知保险人，否则，造 成损失无法确定或者扩大的部分，保险人不承担赔偿责任。成损失无法确定或者

40、扩大的部分，保险人不承担赔偿责任。 保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。 保险人接到报案后保险人接到报案后4848小时内未进行查勘且未给予受理意见的小时内未进行查勘且未给予受理意见的 ，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片 、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。 报案报案 查勘查勘事故现场分类事故现场分类 变动现场也称移动变动现场也称移动 现场，是指由于自现场，是指由于自 燃或人为的原因，燃或人为的原

41、因， 致使出险现场的原致使出险现场的原 始状态发生改变的始状态发生改变的 事故现场。包括变事故现场。包括变 动现场、伪造现场动现场、伪造现场 、逃逸现场。、逃逸现场。 原始现场也称第一原始现场也称第一 现场，是指现场的现场，是指现场的 车辆和遗留下来的车辆和遗留下来的 一切物体、痕迹，一切物体、痕迹， 仍保持事故发生后仍保持事故发生后 原始状态而没有任原始状态而没有任 何改变和破坏的出何改变和破坏的出 险现场，是现场查险现场，是现场查 勘最理想的出险现勘最理想的出险现 场。场。 恢复现场是指事故恢复现场是指事故 现场因某种原因撤现场因某种原因撤 离后，基于事故分离后，基于事故分 析或复查案件的

42、需析或复查案件的需 要，为再现出险现要，为再现出险现 场的面貌，根据现场的面貌，根据现 场查勘记录资料重场查勘记录资料重 新布置恢复的现场新布置恢复的现场 。 原始现场原始现场变动现场变动现场恢复现场恢复现场 查勘查勘查勘前的准备查勘前的准备 u查阅抄单：确认保险期限、承保的险种、保险查阅抄单：确认保险期限、承保的险种、保险 金额和责任限额；金额和责任限额； u阅读报案记录：了解出险标的、事故发生时间阅读报案记录：了解出险标的、事故发生时间 地点、事故原因、联系人电话等；地点、事故原因、联系人电话等； u查阅涉案车辆历史出险记录：主要是对最近出查阅涉案车辆历史出险记录：主要是对最近出 险记录进

43、行查询，避免重复报案；险记录进行查询，避免重复报案； u携带查勘资料和工具：主要是相关单证和查勘携带查勘资料和工具：主要是相关单证和查勘 用工具用工具 四个步骤四个步骤 六个方面：六个方面：“车、证、人、路、货、行车、证、人、路、货、行” 五字法取证：五字法取证：“问、闻、看、思、摄问、闻、看、思、摄”五字法取证五字法取证 四个基本问题：保险车辆、保险责任、谁的责任、损失金额四个基本问题：保险车辆、保险责任、谁的责任、损失金额 三项技能：调查取证、现场图绘制、现场查勘报告填写三项技能：调查取证、现场图绘制、现场查勘报告填写 两个顺序：由表及里、由前往后两个顺序：由表及里、由前往后 查勘查勘现场

44、查勘现场查勘654321654321方法和准则方法和准则( (人保人保) ) 一个目标：有利于车主、修理厂、保险公司一个目标：有利于车主、修理厂、保险公司 定损定损基本定损原则基本定损原则 l准确掌握汽车零配件价格准确掌握汽车零配件价格 l修理范围仅限于本次事故中所造成的车辆损失修理范围仅限于本次事故中所造成的车辆损失 l能修理的零部件，尽量修复，不要随意更换新的零部件能修理的零部件，尽量修复，不要随意更换新的零部件 l能局部修复的不能扩大到整体修理能局部修复的不能扩大到整体修理 l能更换零部件的坚决不能更换总成件能更换零部件的坚决不能更换总成件 l根据修复工艺难易程度，参照当地工时费水平，准

45、确确定工时费用根据修复工艺难易程度，参照当地工时费水平，准确确定工时费用 定损定损常损零件换修原则常损零件换修原则 对事故车辆的定损时，损坏的零部件究竟是更换还是维对事故车辆的定损时，损坏的零部件究竟是更换还是维 修，必须坚持一定的原则，具体如下：修，必须坚持一定的原则，具体如下： p质量、寿命有保证。修理后零部件使用寿命能达到新件寿质量、寿命有保证。修理后零部件使用寿命能达到新件寿 命的命的80%80%以上，切应能与整车的使用寿命相匹配；以上，切应能与整车的使用寿命相匹配； p修理零部件的费用与新件关系。价值较低的，维修费用不修理零部件的费用与新件关系。价值较低的，维修费用不 高于新件价格高

46、于新件价格30%30%；中等价值的，维修费用不高于新件价格；中等价值的，维修费用不高于新件价格 的的50%50%；总成的维修费用，不可大于新件价格的；总成的维修费用，不可大于新件价格的80%80%； p确保行车安全；确保行车安全； p灵活掌握；灵活掌握； p对某些老旧车型。凡市场上已很难购到的配件，且尚可修对某些老旧车型。凡市场上已很难购到的配件，且尚可修 理，其维修费用虽高一些，也要修复。理，其维修费用虽高一些，也要修复。 定损定损工时费用的确定工时费用的确定 工时费的确定：工时费的确定： p工时费的定价应以当地二级以上修理企业的平均价格为基础，工时费的定价应以当地二级以上修理企业的平均价格

47、为基础， 并适当考虑修理厂的资质，与被保险人协商确定。并适当考虑修理厂的资质，与被保险人协商确定。 p一般轻微事故中，可按维修项目分项定价；对重大事故的定一般轻微事故中，可按维修项目分项定价；对重大事故的定 损，应采取工时费包干的办法与修理厂进行谈判，一般应先谈损，应采取工时费包干的办法与修理厂进行谈判，一般应先谈 妥工时费再拆解事故车辆，避免给谈判不成变更修理厂时带来妥工时费再拆解事故车辆，避免给谈判不成变更修理厂时带来 被动。被动。 定损定损确定施救费用的原则确定施救费用的原则I I 被保险人使用他人（非专业消防单位）的消防设备，施救保险车辆所消耗被保险人使用他人（非专业消防单位）的消防设

48、备，施救保险车辆所消耗 的费用及设备损失可以赔偿。的费用及设备损失可以赔偿。 保险车辆出险后，雇用吊车和其他车辆进行施救的费用，以及将出险车辆保险车辆出险后，雇用吊车和其他车辆进行施救的费用，以及将出险车辆 拖运到修理厂的运输费用，在当地物价部门颁布的收费标准内负责赔偿。拖运到修理厂的运输费用，在当地物价部门颁布的收费标准内负责赔偿。 在施救过程中，因施救而损坏他人的财产，如果应由被保险人承担赔偿责在施救过程中，因施救而损坏他人的财产，如果应由被保险人承担赔偿责 任的，可酌情予以赔偿。但在施救时，施救人员个人物品的丢失，不予赔任的，可酌情予以赔偿。但在施救时，施救人员个人物品的丢失，不予赔 偿

49、。偿。 施救车辆在拖运受损保险车辆途中发生意外事故造成的损失和费用支出，施救车辆在拖运受损保险车辆途中发生意外事故造成的损失和费用支出， 如果该施救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果如果该施救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果 该施救车辆是有偿服务的，则不予赔偿。该施救车辆是有偿服务的，则不予赔偿。 保险车辆出险后，被保险人赶赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。保险车辆出险后，被保险人赶赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。 只对保险车辆的施救费用负责。保险车辆发生保险事故后，涉及两车以上只对保险车辆的施救费用负责。保险车辆发生保险事故后，涉及两车以上

50、 应按责分摊施救费用。受损保险车辆与其所装货物（或其拖带其他保险公应按责分摊施救费用。受损保险车辆与其所装货物（或其拖带其他保险公 司承保的挂车）同时被施救，其救货（或施救其他保险公司承保的挂车）司承保的挂车）同时被施救，其救货（或施救其他保险公司承保的挂车） 的费用应予剔除。如果它们之间的施救费用分不清楚，则应按保险车辆与的费用应予剔除。如果它们之间的施救费用分不清楚，则应按保险车辆与 货物（其他保险公司承保的挂车）的实际价值进行比例分摊赔偿。货物（其他保险公司承保的挂车）的实际价值进行比例分摊赔偿。 定损定损确定施救费用的原则确定施救费用的原则IIII 保险车辆为进口车或特种车，发生保险责

51、任范围的事故后，当地确实保险车辆为进口车或特种车，发生保险责任范围的事故后，当地确实 不能修理，经保险公司同意去外地修理的移送费，可予负责，并在定不能修理，经保险公司同意去外地修理的移送费，可予负责，并在定 损单上注明送修地点和金额。但护送车辆人员的工资和差旅费，不予损单上注明送修地点和金额。但护送车辆人员的工资和差旅费，不予 负责。负责。 施救、保护费用与修理费用应分别理算。当施救、保护费用与修理费施救、保护费用与修理费用应分别理算。当施救、保护费用与修理费 用相加，估计已达到或超过保险车辆的实际价值时，可按推定全损予用相加，估计已达到或超过保险车辆的实际价值时，可按推定全损予 以赔偿。以赔

52、偿。 车辆损失险的施救费是一个单独的保险金额，但第三者责任险的施救车辆损失险的施救费是一个单独的保险金额，但第三者责任险的施救 费用不是一个单独的责任限额。第三者责任险的施救费用与第三者损费用不是一个单独的责任限额。第三者责任险的施救费用与第三者损 失金额相加不得超过第三者责任险的责任限额。（失金额相加不得超过第三者责任险的责任限额。（保险法第保险法第5757条的规条的规 定定“保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算， 最高不超过保险金额的数额最高不超过保险金额的数额”。 ） 施救费应根据事故责任、相对应险种的有关规定

53、扣减相应的免赔率。施救费应根据事故责任、相对应险种的有关规定扣减相应的免赔率。 重大或特殊案件的施救费用应委托专业施救单位出具相关施救方案及重大或特殊案件的施救费用应委托专业施救单位出具相关施救方案及 费用计算清单。费用计算清单。 定损定损残值的处理残值的处理 被保险机动车遭受损失后的残余部分由保险人、被保险人被保险机动车遭受损失后的残余部分由保险人、被保险人 协商处理。协商处理。 （条款）（条款） 残值折归被保险人的，应合理作价，并在定损金额中扣除。残值折归被保险人的，应合理作价，并在定损金额中扣除。 我公司回收残值的，按照损余物资处理规定做好登记、移我公司回收残值的，按照损余物资处理规定做

54、好登记、移 交工作。损余物资拍卖后，所得款项应当冲减赔款。交工作。损余物资拍卖后，所得款项应当冲减赔款。 对于可修可换的零部件定损为更换的，尤其是一些价值较对于可修可换的零部件定损为更换的，尤其是一些价值较 高的零部件，为防止道德风险，应要求回收残值。高的零部件，为防止道德风险，应要求回收残值。 保险欺诈骗赔保险欺诈骗赔 1 1、保险欺诈骗赔的成因分析：、保险欺诈骗赔的成因分析： 保险欺诈骗赔往往具有很大的隐蔽性，其原因也相当复杂，有历史的、社会的、保险欺诈骗赔往往具有很大的隐蔽性，其原因也相当复杂，有历史的、社会的、 个人道德方面的（投保人一方），也有保险公司自身运作方面的。个人道德方面的（

55、投保人一方），也有保险公司自身运作方面的。 2 2、保险欺诈骗赔的常见表现形式：、保险欺诈骗赔的常见表现形式： （1 1）先险后保。先险后保。伪造出险时间、保险日期。伪造出险时间、保险日期。 （2 2）谎报出险。谎报出险。如车辆被盗等。如车辆被盗等。 （3 3）一险多赔。一险多赔。一次事故向多个保险人索赔，一次事故多险索赔。一次事故向多个保险人索赔，一次事故多险索赔。 （4 4）冒名顶替。冒名顶替。本来没有保险，偷梁换柱，无照执车等。本来没有保险，偷梁换柱，无照执车等。 （5 5）低险高赔。低险高赔。本来出险损失很小，将车上的未损坏零部件用损坏的替换，获本来出险损失很小，将车上的未损坏零部件用

56、损坏的替换，获 取高额赔偿。取高额赔偿。 （6 6）虚假理赔。虚假理赔。主要是保险公司的内部工作人员利用职务之便勾结投保人故意主要是保险公司的内部工作人员利用职务之便勾结投保人故意 编造未曾发生的保险事故等。编造未曾发生的保险事故等。 （7 7）假险骗赔。假险骗赔。将老旧车辆高额投保，人为制造险情或伪造现场进行骗赔。将老旧车辆高额投保，人为制造险情或伪造现场进行骗赔。 保险欺诈骗赔与预防保险欺诈骗赔与预防 保险欺诈骗赔的预防：保险欺诈骗赔的预防： （1 1）保险公司应加强保险知识普及，争取公众支持。）保险公司应加强保险知识普及，争取公众支持。 （2 2）保险公司要加强和有关部门合作。）保险公司

57、要加强和有关部门合作。 （3 3）充分发挥法律法规的作用。）充分发挥法律法规的作用。 （4 4）保险公司加大反保险欺诈骗赔工作的投入。）保险公司加大反保险欺诈骗赔工作的投入。 （5 5）加强风险评估，提高承保质量。）加强风险评估，提高承保质量。 （6 6）保险公司应建立高水平的理赔队伍，进一步加强理赔管理。）保险公司应建立高水平的理赔队伍，进一步加强理赔管理。 （7 7）完善保险公司内部监控机制，严格管理，谨防疏漏。）完善保险公司内部监控机制，严格管理，谨防疏漏。 （8 8）保险公司要把好各个险种的设计关。）保险公司要把好各个险种的设计关。 （9 9）加强政府监管，规范市行为。）加强政府监管，

58、规范市行为。 （1010）保险公司应加强行业合作。）保险公司应加强行业合作。 （1111）建立举报制度，实行奖励措施。）建立举报制度，实行奖励措施。 （1212）完善保险条款，剔除欺诈责任。）完善保险条款，剔除欺诈责任。 医疗跟踪审核医疗跟踪审核医疗跟踪职能医疗跟踪职能 了解伤者基本情况、伤情程度。医疗跟踪了解伤者基本情况、伤情程度。医疗跟踪 原则：提前介入原则、符合法律法规原则原则：提前介入原则、符合法律法规原则 1 4 2 3 对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查 告知保险人可承担的医疗费用范围告知保险人可承担的医疗费用范围 跟踪伤者

59、治疗过程，协调对伤者的抢救和治疗方案跟踪伤者治疗过程，协调对伤者的抢救和治疗方案 医疗跟踪审核医疗跟踪审核人身损害赔偿人身损害赔偿 医疗费：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。医疗费：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。 误工费：受害人由于人身受到伤害需住院治疗、病休而误工而减少的合法劳动报酬。误工费：受害人由于人身受到伤害需住院治疗、病休而误工而减少的合法劳动报酬。 护理费：受害人因为身体受损害生活不能自理，需要医护人员以外的其他特聘人员陪护理费：受害人因为身体受损害生活不能自理，需要医护人员以外的其他特聘人员陪 护而支出的陪护费。护而支出的陪护费。 交通费：受害人及其必

60、要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用。交通费：受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用。 住宿费：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人住宿费：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人 员实际发生的住宿费用。员实际发生的住宿费用。 住院伙食补助费：对受害人住院治疗期间伙食费用的一定补助，没有住院不承担。住院伙食补助费：对受害人住院治疗期间伙食费用的一定补助，没有住院不承担。 营养费：受害人损伤后发生代谢改变，又接受各种治疗，不能通过正常饮食来满足受营养费：受害人损伤后发生代谢改变，又接受各种治疗，不能通过正常饮食来满