正确解读卒中指南

1、正确解读临床指南曾进胜教授指南 原意指向南方，引申为指导等含义，比喻辨别方向的依据。 比喻辨别正确发展方向的依据。关注点不同，内容也不同缺血性卒中二级预防中的抗血小板治疗 阿司匹林 大量证据证实其有效性和安全性，NNT 100 奠定了阿司匹林的基石地位，各国指南最高级别推荐 AggrenoxASADipyridamole extended-release pelletsDipyridamoleHP celluloseprotective filmRetard coatingTartaric acid:Intermediator DPVerro et al. Stroke 2008; 39: 1

2、3581363.0.010.030.100.321.003.50Risk Ratio (95% CI)Favours aspirin+ dipyridamoleFavours aspirin0.77 (0.67-0.89)0.79 (0.61-1.01)0.74 (0.60-0.91)0.83 (0.55-1.26)0.98 (0.50-1.91)0.27 (0.03-2.37)0.64 (0.15-2.72)Relative Risk (95% CI)Caneschi*Guiraud-ChaumeilAICLAACCSGESPS-2ESPRITSummary* Data for stroke

3、 alone endpoint onlyAggrenox：非致死性卒中1. Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35: 528532.*MI, 缺血性缺血性脑脑卒中或血管性死亡卒中或血管性死亡;治治疗时间疗时间平均持平均持续续 1.6 年年5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有所有 CAPRIE 患者患者 (n=19,099)严严重急性事件既往史重急性事件既往史（ （MI或缺血性卒中）或缺血性卒中）(n=4496)事件率年事件率年* (%)ASA氯氯吡格雷吡格雷12p=0.043RRR 8.7%RRR 14.9%p=0.045CAPRIE:氯吡格雷对有血

4、管事件高危患者的疗效进一步加强1. Bhatt DL et al. Am J Cardiol 2002; 90: 625628. *MI, stroke, vascular death or rehospitalization for ischemic events/bleedingNumber of events prevented per 1000 patients per year compared with ASAASAClopidogrel12.7%17.7%21.5%11.8%15.6%17.7%0510152025不伴糖尿病的患者不伴糖尿病的患者 (n=15,233)伴有糖尿病的

5、患者伴有糖尿病的患者 (n=3866)用胰用胰岛岛素治素治疗疗的患者的患者 (n=1134)Event rate*/year (%)92138p=0.096p=0.042p=0.106CAPRIE:氯吡格雷对合并糖尿病的患者作用更强CAPRIE 亚组分析Event rate per yrRRR95% CIP valueSTROKEClopidogrelAspirin7.15%7.71%7.3%(-5.7 to 18.7) 0.26MIClopidogrelAspirin5.03%4.84%-3.7%(-22.1 to 12.0)0.66 PADClopidogrelAspirin3.71%4.

6、86%23.8%(8.9 to 36.2)0.0028ESO 2008 病人都应接受抗栓治疗(I类,A级) 未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I类,A级). 如若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(I类,A级)Guidelines Ischaemic Stroke 2008ESO 2008 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少于此血管事件的9个月后才可进行。

7、(I类,A级) 对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估。( IV类, GCP)Guidelines Ischaemic Stroke 2008AHA/ASA 2008I I类推荐类推荐对于非心源性缺血性卒中TIA患者，推荐使用抗血小板药物（而不是抗凝剂），以减少卒中和其他血管事件的风险(I类推荐，A级证据）。单用阿司匹林（50325mg/d)、或者阿司匹林联合缓释双嘧达莫、氯吡格雷都可以做为起始治疗(I类推荐，A级证据）。阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单用阿司匹林(I类推荐，B级证据）。IIII类推荐类推荐 基于直接比较试验，氯吡格雷优于单用阿司匹林(IIb类推

8、荐，B级证据）。 对阿司匹林过敏者，可以使用氯吡格雷(IIa类推荐，B级证据）。AHA/ASA 2008IIIIII类推荐类推荐 在氯吡格雷治疗基础上加上阿司匹林增加出血风险，不推荐常规使用阿司匹林和氯吡格雷的联合用于缺血性卒中/TIA，除非有特定适应征（即冠脉支架和急性冠脉综合征）。抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用 I/A 对对于非心源性栓塞性缺血性卒中或于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIATIA患者，除少数情况需要抗凝治患者，除少数情况需要抗凝治疗疗，大，大多数情况均建多数情况均建议给议给予抗血小板予抗血小板药药物物预预防缺血性卒中防缺血性卒中/TIA/TIA复复发发

9、。 。I/A 抗血小板抗血小板药药物的物的选择选择以以单药单药治治疗为疗为主，主，氯氯吡格雷（吡格雷（7575mg/mg/d d）、阿司匹林（）、阿司匹林（5050325325mg/mg/d d）都可以做）都可以做为为首首选药选药物物I/A 有有证证据表明据表明氯氯吡格雷吡格雷优优于阿司匹林，尤其于阿司匹林，尤其对对于高危患者于高危患者获获益更益更显显著著I/A 不推荐常不推荐常规应规应用双重抗血小板用双重抗血小板药药物物I/A 但但对对于有急性冠状于有急性冠状动动脉疾病（例如不脉疾病（例如不稳稳定型心定型心绞绞痛，无痛，无Q Q波心肌梗死）或近期波心肌梗死）或近期有支架成形有支架成形术术的患

10、者，推荐的患者，推荐联联合合应应用用氯氯吡格雷吡格雷+ +阿司匹林阿司匹林16 2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.2011年美国指南Class/Level of Evidence对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。Class I; LOE A阿司匹林单药（50325mg/d）、阿司匹林25mg联合双嘧缓释达莫200mg(每日2次）和氯吡格雷（75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个

11、体化。Class I; LOE AClass I; LOE BClass IIa; LOE B氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。Class III; LOE A对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。Class IIa; LOE C对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。Class IIb; LOE C2008到2010年的变化20082010单用阿司匹林（50325mg/d)、或者阿司匹林联合缓释双嘧达莫、氯吡格雷都可以做为起始治疗(I类

12、推荐，A级证据）阿司匹林单药（50325mg/d）、阿司匹林25mg联合双嘧缓释达莫200mg(每日2次）和氯吡格雷（75mg/d)都可以做为起始治疗（Class I; LOE A；Class I; LOE B)。2008到2010年的变化20082010阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单用阿司匹林(I类推荐，B级证据）。基于直接比较试验，氯吡格雷优于单用阿司匹林(IIb类推荐，B级证据）。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。(Class IIa; LOE B）。2008年 之后的证据20082008发表于NEJM，氯吡格雷和阿司匹林与缓释双嘧达莫比较，疗效

13、相当且更安全20102010发表于 Lancet Neurol，早期启动阿司匹林与缓释双嘧达莫可能既安全且有效20102010发表于Lancet Neurol，氯吡格雷联合阿司匹林可显著减少MES，并减少卒中复发20102010发表于Lancet Neurol， CSPS II研究：西洛他唑 优于ASA，出血更少0510recurrent strokeCSPS IIRecurrent stroke: 6.1% of the cilostazol group vs. 8.9% of the aspirin group (p 0.05)Intracranial hemorrhage, subara

14、chnoid hemorrhage, or hemorrhage that required hospitalization: 1.7% vs. 4.3% (p = 0.0004)Trial design: Patients with a non-cardioembolic stroke within the last 26 weeks were randomized to cilostazol 100 mg twice daily (n = 1,337) vs. aspirin 81 mg daily (n = 1,335).ResultsConclusions Among patients

15、 with a recent non-cardioembolic stroke, the use of cilostazol was beneficial This agent was associated with reduced incidence of recurrent stroke, including intracranial and subarachnoid hemorrhagePresented by Dr. Yukito Shinohara at the International Stroke Conference, February 2010(p 70%)症状性狭窄，如手

16、术难以接近、存在手术高风险的内科疾病或存在特殊情况（如放射性狭窄和CEA后狭窄），可以考虑CAS。Class IIb; LOE B 上述CAS情况应该在围操作期死亡和并发症在46的术者进行，与CEA相似Class IIa; LOE B对于症状性颅外颈动脉闭塞，不推荐常规进行EC/IC搭桥手术。Class III; LOE A对于伴有颈动脉狭窄的卒中和TIA的患者，应采用优化内科治疗，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制。Class I; LOE BNew RecommendationCAS indicates carotid angioplasty and stenting; CEA, c

17、arotid endarterectomy; EC/IC, extracranial-intracranial; and TIA, transient ischemic attack. *See Tables 1 and 2 for explanation of class and level of evidence. 2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.颅内大动脉粥样硬化颅内大动脉粥样硬化颅内大动脉粥样硬化Class/Level of Evidence对于颅内主要大动脉狭窄在5099的卒中和TIA患者，推荐使用阿

18、司匹林而不是华发林。WASID研究使用的阿司匹林是1300mg/d，但是这个人群的适宜剂量尚不能确定。基于一版安全性和有效性资料，推荐阿司匹林剂量50 mg/d 325 mg/dClass I, LOE BNew Recommendations对于颅内主要大动脉狭窄在5099的卒中和TIA患者，宜长期维持血压 140/90 mm Hg以及总胆固醇 75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病（除心肌梗死和房颤）1周围血管病1吸烟1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中139缺血性卒中风险评估工具4种评分预测卒中复发的ROC曲线l第一次前瞻性研究，对来自10家德国卒中中心2381例卒中/TIA患者评价4种评分的预测价值，随访1年l结果