急危重症护理学第十四章

1、第第 十十 四四 章章危重症患者系统功能监测危重症患者系统功能监测急急危重危重症护理学症护理学 第一节第一节 心血管系统功能监测心血管系统功能监测心血管系统功能监测心血管系统功能监测无创监测无创监测有创监测有创监测 一、无创监测一、无创监测（noninvasive monitoring）是应用非机械性损伤的方法来获得各种心血是应用非机械性损伤的方法来获得各种心血管系统的功能指标，使用时安全方便，患者管系统的功能指标，使用时安全方便，患者易于接受，目前已被广泛应用于各种急危重易于接受，目前已被广泛应用于各种急危重症或生命体征不平稳的患者症或生命体征不平稳的患者血液动力学监测血液动力学监测（hem

2、odynamic monitoring）是指根据是指根据物理学定律，结合病理和生理学概念，对循环系统物理学定律，结合病理和生理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态、连续地测量和中血液运动的规律进行定量、动态、连续地测量和分析，得到的数据不仅为分析，得到的数据不仅为危重患者提供危重患者提供诊断资料，诊断资料，而且能及时而且能及时反映患者的反映患者的治疗效果，从而治疗效果，从而使患者得到使患者得到及时、正确而合理的救治及时、正确而合理的救治 一、无创监测一、无创监测（noninvasive monitoring）（一）无创血液动力学监测（一）无创血液动力学监测 一、无创监测一、无创监测

3、（noninvasive monitoring）（一）无创血液动力学监测（一）无创血液动力学监测1无创动脉血压监测无创动脉血压监测 自动间断测压法自动间断测压法（NIBP） 自动连续测压法自动连续测压法2无创心排出量监测无创心排出量监测 胸腔生物阻抗法胸腔生物阻抗法（TEB） 多普勒心排出量监测多普勒心排出量监测 一、无创监测一、无创监测（noninvasive monitoring）（二）心电图监测（二）心电图监测1.心电图监测的意义心电图监测的意义持续观察心电活动持续观察心电活动持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常观察心电波形变化，诊断心肌损害、

4、心肌缺血及电解质紊乱观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据判断起搏器的功能判断起搏器的功能 一、无创监测一、无创监测（noninvasive monitoring）（二）心电图监测（二）心电图监测1.心电图监测的意义心电图监测的意义2.分类分类12导联或导联或18导联心电图导联心电图动态心电图动态心电图心电示波监测心电示波监测 一、无创监测一、无创监测（noninvasive monitoring）（二）心电图监测（二）心电图监测1.心电图监测的意义心电图监测的意义2.分类分类3.电极置放位置电极

5、置放位置标准心电导联电极置放标准心电导联电极置放标准肢体导联标准肢体导联加压肢体导联加压肢体导联胸前导联胸前导联监护仪导联电极置放监护仪导联电极置放二、有创监测二、有创监测（invasive monitoring）是指经体表插入各种导管或监测探头至心脏是指经体表插入各种导管或监测探头至心脏或血管腔内，以精准测定心血管系统的各项或血管腔内，以精准测定心血管系统的各项生理功能生理功能 二、有创监测二、有创监测（invasive monitoring）（一）有创动脉血压监测（一）有创动脉血压监测有创动脉血压监测有创动脉血压监测（invasive arterial blood pressure mon

6、itoring） 是动脉穿刺置管后通过压力测量仪进行实时的动脉内测压，能是动脉穿刺置管后通过压力测量仪进行实时的动脉内测压，能够准确反映每个心动周期动脉收缩压、舒张压和平均动脉压的够准确反映每个心动周期动脉收缩压、舒张压和平均动脉压的变化数值与波形，是一种常用有创血液动力学监测方法变化数值与波形，是一种常用有创血液动力学监测方法 二、有创监测二、有创监测（invasive monitoring）（一）有创动脉血压监测（一）有创动脉血压监测测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压方法：包括压力测量仪法和简易测压方法：包括压力测量

7、仪法和简易CVP测压两种方法测压两种方法中心静脉压中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测是指胸腔内上、监测是指胸腔内上、下腔静脉的压力，严格地说是指腔静脉与右心房交界处的压力，下腔静脉的压力，严格地说是指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标是反映右心前负荷的指标 二、有创监测二、有创监测（invasive monitoring）（二）中心静脉压监测（二）中心静脉压监测测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压方法：包括压力测量仪法和简易测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种

8、方法测压两种方法 二、有创监测二、有创监测（invasive monitoring）（二）中心静脉压监测（二）中心静脉压监测正常值：正常值：512cmH2O（0.491.18kPa）临床意义：小于临床意义：小于25cmH2O表示右心房充盈不良或血容量不足；表示右心房充盈不良或血容量不足；大于大于1520cmH2O表示右心功能不良或血容量超负荷表示右心功能不良或血容量超负荷测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压方法：包括压力测量仪法和简易测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法测压两种方法 二、有创监测二、有创监测（

9、invasive monitoring）（二）中心静脉压监测（二）中心静脉压监测 二、有创监测二、有创监测（invasive monitoring）（二）中心静脉压监测（二）中心静脉压监测第二节第二节 呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测呼吸运动监测呼吸运动监测呼吸容量监测呼吸容量监测呼气末呼气末COCO2 2监测监测脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测呼吸力学监测呼吸力学监测动脉血气分析动脉血气分析一、一、呼吸运动监测呼吸运动监测呼吸频率呼吸频率呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率呼吸节律呼吸节律呼吸周期的吸呼比率呼吸周期的吸呼比率

10、常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或肺量仪直接测定肺量仪直接测定二、呼吸容量监测二、呼吸容量监测潮气量潮气量（tidal volume，VT）是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量二、呼吸容量监测二、呼吸容量监测潮气量潮气量（tidal volume，VT）分钟通气量分钟通气量（minute ventilation，MV或或VE）是解剖无效腔是解剖无效腔（anatomical dead space）与肺泡无效腔与肺泡无效腔（alveo

11、lar dead space）的容积之和的容积之和二、呼吸容量监测二、呼吸容量监测潮气量潮气量（tidal volume，VT）分钟通气量分钟通气量（minute ventilation，MV或或VE）生理无效腔容积生理无效腔容积（volume of physiological dead space，VD）是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量通气量二、呼吸容量监测二、呼吸容量监测潮气量潮气量（tidal volume，VT）分钟通气量分钟通气量（minute ventilation，MV或或VE）生理无效

12、腔容积生理无效腔容积（volume of physiological dead space，VD）肺泡通气量肺泡通气量（alveolar ventilation，VA）三、三、呼气末呼气末CO2监测监测监测内容监测内容呼气末呼气末CO2分压分压（pressure of end-tidal CO2，PETCO2）呼气末呼气末CO2浓度浓度（concentration of end tidal CO2，CETCO2）呼出气体呼出气体CO2波形及其趋势图监测波形及其趋势图监测临床意义临床意义判断通气功能判断通气功能反映循环功能反映循环功能判断人工气道的位置与通畅情况判断人工气道的位置与通畅情况四、脉

13、搏血氧饱和度监测四、脉搏血氧饱和度监测监测原理监测原理氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长光线氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长光线监测方法监测方法耳夹法耳夹法指夹法指夹法临床意义临床意义SpO2正常值为正常值为96%100%SpO290%时常提示有低氧血症时常提示有低氧血症五、五、呼吸力学监测呼吸力学监测呼吸压力监测呼吸压力监测经肺压经肺压 ：气道开口压与胸膜腔压之间的差值：气道开口压与胸膜腔压之间的差值经胸壁压经胸壁压 ：胸膜腔压与体表压力的差值：胸膜腔压与体表压力的差值经呼吸系统压：经肺压与经胸壁压的总和经呼吸系统压：经肺压与经胸壁压的总和气道压：气道开口处的压力气道压：气道开口处

14、的压力最大吸气压力：反映呼吸肌吸气力量的指标最大吸气压力：反映呼吸肌吸气力量的指标最大呼气压力：反映呼吸肌呼气力量的指标最大呼气压力：反映呼吸肌呼气力量的指标呼气末正压（呼气末正压（PEEP）：正常情况下为零）：正常情况下为零五、五、呼吸力学监测呼吸力学监测呼吸压力监测呼吸压力监测气道阻力监测气道阻力监测气道阻力是指气流通过气道进出肺泡所消耗的压力，用单位气道阻力是指气流通过气道进出肺泡所消耗的压力，用单位流量所需的压力差来表示流量所需的压力差来表示 吸气阻力吸气阻力=（峰压平台压）吸气末流量（峰压平台压）吸气末流量正常值为正常值为515cmH2O/（Lsec） 呼气阻力呼气阻力=（平台压呼气

15、早期压）呼气早期流量（平台压呼气早期压）呼气早期流量正常值为正常值为312cmH2O/（Lsec）五、五、呼吸力学监测呼吸力学监测呼吸压力监测呼吸压力监测气道阻力监测气道阻力监测顺应性监测顺应性监测顺应性是指单位压力改变所产生的容量变化，是反映弹性回顺应性是指单位压力改变所产生的容量变化，是反映弹性回缩力大小的指标缩力大小的指标 静态顺应性（静态顺应性（Cst） 正常值正常值100ml/cmH2OCst=呼出潮气容积（平台压呼出潮气容积（平台压PPEEP） 动态顺应性（动态顺应性（Cdyn） 正常值正常值50800ml/cmH2OCdyn=潮气容积（峰压潮气容积（峰压PPEEP）六、动脉血气分

16、析六、动脉血气分析动脉血氧分压动脉血氧分压（PaOPaO2 2）：正常：正常80100mmHg动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度（SaOSaO2 2）：正常值为：正常值为96%96%100%100%动脉血氧含量动脉血氧含量（CTOCTO2 2）：正常值为：正常值为161620ml/dl20ml/dl动脉血动脉血COCO2 2分压分压（PaCOPaCO2 2）：正常值为：正常值为353545mmHg45mmHg二氧化碳总量二氧化碳总量（T-COT-CO2 2）：正常值为：正常值为282835mmol/L35mmol/L第三节第三节 神经系统功能监测神经系统功能监测神经系统功能监测神经系统功能监测神经系

17、统体征动态检查神经系统体征动态检查颅内压监测颅内压监测脑电图监测脑电图监测脑血流监测脑血流监测脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测一、神经系统体征动态检查一、神经系统体征动态检查意识状态意识状态眼部体征眼部体征神经反射神经反射体位与肌张力体位与肌张力运动功能运动功能二、颅内压监测二、颅内压监测颅内压颅内压（intracranial pressure，ICP）是指颅内容物对颅是指颅内容物对颅腔壁产生的压力腔壁产生的压力颅内压的概念颅内压的概念二、颅内压监测二、颅内压监测ICP超过超过15mmHg称为颅内压增高称为颅内压增高颅内压的概念颅内压的概念颅内压增高颅内压增高二、颅内压监测二、颅内压监测ICP

18、15mmHg为正常为正常ICP1520mmHg时为时为ICP轻度升高轻度升高2140mmHg时为时为ICP中度升高中度升高40mmHg为为ICP重度升高重度升高颅内压的概念颅内压的概念颅内压增高颅内压增高ICPICP分级分级二、颅内压监测二、颅内压监测颅内压的概念颅内压的概念颅内压增高颅内压增高ICPICP分级分级影响因素影响因素PaCO2PaO2血压血压CVP其他其他三、脑电图监测三、脑电图监测正常人的脑电图波正常人的脑电图波波波波波波波波波在危重症监护中的应用在危重症监护中的应用脑缺血缺氧的监测脑缺血缺氧的监测昏迷患者的监测昏迷患者的监测四、脑血流监测四、脑血流监测经颅多普勒超声经颅多普勒

19、超声激光多普勒流量计激光多普勒流量计正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描同位素清除法同位素清除法五、脑氧供需平衡监测五、脑氧供需平衡监测颈内静脉血氧饱和度监测颈内静脉血氧饱和度监测主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况近红外线脑氧饱和度仪监测近红外线脑氧饱和度仪监测主要反映局部脑组织氧供需平衡状况主要反映局部脑组织氧供需平衡状况第四节第四节 肾功能监测肾功能监测肾功能监测肾功能监测尿液监测尿液监测血生化监测血生化监测一、一、尿液监测尿液监测尿量尿量24小时尿量小时尿量400ml为少尿为少尿100ml为无尿为无尿4 0005 000ml为多尿为多尿每小时尿量每小时尿

20、量正常成年人每小时尿量正常成年人每小时尿量0.51ml/kg体重体重每小时尿量每小时尿量17ml时为少尿时为少尿一、一、尿液监测尿液监测尿量尿量尿比重尿比重正常值为正常值为1.0011.022尿比重尿比重1.025为高比重尿为高比重尿尿比重尿比重1.010为低比重尿为低比重尿一、一、尿液监测尿液监测尿量尿量尿比重尿比重尿渗透压尿渗透压尿渗透压正常值为尿渗透压正常值为6001 000mOsm/L血渗透压的正常值为血渗透压的正常值为280310mOsm/L尿尿/血渗透压的比值为血渗透压的比值为2.50.8一、一、尿液监测尿液监测尿量尿量尿比重尿比重尿渗透压尿渗透压尿常规检查尿常规检查主要检查尿中是

21、否出现红、白细胞、管型及蛋白等主要检查尿中是否出现红、白细胞、管型及蛋白等二、血生化监测二、血生化监测血肌酐血肌酐（serum creatinine，Scr）正常值是正常值是83177mol/L（12mg/dl）血尿素氮血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）正常值为正常值为2.96.4mmol/L（820g/dl）内生肌酐清除率内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）正常值为正常值为80100ml/min第五节第五节 消化系统功能监测消化系统功能监测消化系统功能监测消化系统功能监测肝功能监测肝功能监测胃肠黏膜内胃肠黏

22、膜内pHpH监测监测一、肝功能监测一、肝功能监测精神症状与意识状态监测精神症状与意识状态监测黄疸监测黄疸监测血清酶学监测血清酶学监测凝血功能监测凝血功能监测血清蛋白监测血清蛋白监测血氨监测血氨监测二、二、胃肠黏膜内胃肠黏膜内pHpH监测监测（一）监测方法（一）监测方法1. 1. 直接法直接法2. 2. 间接法间接法生理盐水张力法生理盐水张力法空气张力法空气张力法二、二、胃肠黏膜内胃肠黏膜内pHpH监测监测（二）临床意义（二）临床意义1. 1. pHipHi值的正常范围值的正常范围：7.357.357.457.452.2.休克休克患者患者器官灌注状态评估器官灌注状态评估3.3.危重危重患者患者预

23、后评估预后评估第六节第六节 水电解质和酸碱平衡监测水电解质和酸碱平衡监测水电解质和酸碱平衡监测水电解质和酸碱平衡监测水电解质平衡监测水电解质平衡监测酸碱平衡监测酸碱平衡监测一、一、水电解质平衡监测水电解质平衡监测（一）常用监测指标（一）常用监测指标正常值正常值1. 1. 血清钠血清钠:135:135145mmol/L145mmol/L2. 2. 血清钾血清钾：3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L3. 3. 血清镁血清镁：0.80.81.2mmol/L1.2mmol/L4. 4. 血清钙血清钙：2.12.12.55mmol/L2.55mmol/L一、一、水电解质平衡监测水电解质平衡监

24、测（二二）常见的水电解质紊乱）常见的水电解质紊乱1.1.水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱等渗性缺水：水和钠等比例丢失，细胞外液量减少等渗性缺水：水和钠等比例丢失，细胞外液量减少低渗性缺水：水和钠虽然同时丢失，失钠多于失水，细胞外液的低渗性缺水：水和钠虽然同时丢失，失钠多于失水，细胞外液的渗透压降低渗透压降低高渗性缺水：水和钠也同时丢失，但失水更多，血清钠增高，细高渗性缺水：水和钠也同时丢失，但失水更多，血清钠增高，细胞外液渗透压升高胞外液渗透压升高水中毒：机体摄入水的总量超过了排水量，水分在体内潴留，血水中毒：机体摄入水的总量超过了排水量，水分在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血容量增加浆渗透压

25、下降，循环血容量增加一、一、水电解质平衡监测水电解质平衡监测（二二）常见的水电解质紊乱）常见的水电解质紊乱1.1.水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱2.2.钾代谢异常钾代谢异常高钾血症：常无特异性表现，严重人可有微循环障碍表现，最严高钾血症：常无特异性表现，严重人可有微循环障碍表现，最严重时可致心搏骤停；血钾超过重时可致心搏骤停；血钾超过7mmol/L时心电图早期时心电图早期T波高尖，波高尖，P波波幅下降，既而出现波波幅下降，既而出现QRS波增宽波增宽低钾血症：早期表现为四肢肌无力，严重时累及躯干和呼吸肌，低钾血症：早期表现为四肢肌无力，严重时累及躯干和呼吸肌，出现呼吸困难或窒息，并可出现肠麻痹

26、症状；典型的心电图改变出现呼吸困难或窒息，并可出现肠麻痹症状；典型的心电图改变为早期为早期T波低平或倒置，随后出现波低平或倒置，随后出现ST段降低、段降低、QT间期延长和间期延长和U波波一、一、水电解质平衡监测水电解质平衡监测（二二）常见的水电解质紊乱）常见的水电解质紊乱1.1.水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱2.2.钾代谢异常钾代谢异常3.3.钙代谢异常钙代谢异常常见的钙代谢异常是低钙血症，血清钙浓度降低时神经肌肉兴奋常见的钙代谢异常是低钙血症，血清钙浓度降低时神经肌肉兴奋性增强，可表现为口周和指（趾）尖麻木与针刺感、手足抽搐、性增强，可表现为口周和指（趾）尖麻木与针刺感、手足抽搐、腱反射亢

27、进及腱反射亢进及Chvostek征阳性征阳性一、一、水电解质平衡监测水电解质平衡监测（二二）常见的水电解质紊乱）常见的水电解质紊乱1.1.水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱2.2.钾代谢异常钾代谢异常3.3.钙代谢异常钙代谢异常4.4.镁代谢异常镁代谢异常体内镁缺乏时临床表现与钙缺乏相似；血清镁浓度增高时有乏力、体内镁缺乏时临床表现与钙缺乏相似；血清镁浓度增高时有乏力、腱反射消失和血压下降，严重时心传导障碍，心电图与高血钾症腱反射消失和血压下降，严重时心传导障碍，心电图与高血钾症相似相似二、二、酸碱平衡监测酸碱平衡监测（一）酸碱失衡的分类（一）酸碱失衡的分类1. 1. 单纯型单纯型2. 2. 复

28、合型复合型单纯型代谢性酸中毒单纯型代谢性酸中毒单纯型代谢性碱中毒单纯型代谢性碱中毒单纯型呼吸性酸中毒单纯型呼吸性酸中毒单纯型呼吸性碱中毒单纯型呼吸性碱中毒二重性酸碱失衡二重性酸碱失衡 相加型相加型 相消型相消型三重性酸碱失衡三重性酸碱失衡二、二、酸碱平衡监测酸碱平衡监测（二二）常用监测指标）常用监测指标正常值正常值1.1.PaOPaO2 2 ：8080100mmHg100mmHg2.2.PaCOPaCO2 2 ：353545mmHg45mmHg3.3.pHpH值值：7.357.357.457.454.HCO4.HCO3 3浓度浓度：SBSB和和ABAB均为均为25253mmol/L3mmol/

29、L5.5.缓冲碱缓冲碱（BBBB）：41mmol/L41mmol/L6.6.剩余碱剩余碱（BEBE）：3mmol/L3mmol/L7.7.血浆阴离子间隙血浆阴离子间隙（AGpAGp）：12122mmol/L2mmol/L二、二、酸碱平衡监测酸碱平衡监测（三三）常见酸碱失衡的临床特点）常见酸碱失衡的临床特点1.1.单纯型代谢性酸中毒单纯型代谢性酸中毒临床酸碱失衡中最常见的类型临床酸碱失衡中最常见的类型HCO3浓度和浓度和BE降低，可因呼吸代偿减轻降低，可因呼吸代偿减轻pH值下降的值下降的幅度，出现幅度，出现PaCO2、AB、SB均下降，但均下降，但ABSB二、二、酸碱平衡监测酸碱平衡监测（三三）常见酸碱失衡的临床特点）常见酸碱失衡的临床特点1.1.单纯型代谢性酸中毒单纯型代谢性酸中毒2.2.单纯型代谢性碱中毒单纯型代谢性碱中毒AB和和BE增高，可因呼吸代偿性减轻增高，可因呼吸代偿性减轻pH值升高的幅度，值升高的幅度，出现出现PaCO2、AB、SB均上升，但均上升，但ABSB二、二、酸碱平衡监测酸碱平衡监测（三三）常见酸碱失衡的临床特点